Sequencia rapida de intubacao

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CIRÚRGICA II
SEQUÊNCIA
RAPIDA DE
INTUBAÇÃO
INTRODUÇÃO
ANATOMIA DE ACESSO (P/TRAQUEA) 
Na emergencia é como ocorrem a maior parte das intubações. 
É uma técnica de introdução de um tubo pela traqueia através da
via oral ou nasal, utilizando concomitantemente medicação
hipnótica e bloqueador neuromuscular no paciente devidamente
pré oxigenado. 
 Se for realizada corretamente, a SRI tem 99% de sucesso. 
Possíveis complicações: 
- Dentes quebrados;
- Intubação Pulmonar seletiva;
- Vazamento de balonete;
- Intubação esofágica;
- Aspiração;
- Pneumotórax;
- Parada cardiorrespiratória 
 
A via aérea superior: Trajeto de ar das narinas e da boca até a
traqueia.
É dividida em: Nasofaringe (cavidade nasal, septos, cornetos
nasais e adenoides); Orofaringe (cavidade oral, dentes e
língua) e Faringe (tonsilas, úvula e epiglote).
A epiglote separa a laringe (via à traqueia) da hipofaringe (via
ao esôfago).
A laringe é a “estrutura-alvo” da intubação traqueal, que pode
ser dividida em região supraglótica e subglótica, que são
distintas através glote, região abaixo da epiglote, onde se
localizam as cordas vocais.
INDICAÇÕES
- Impossibilidade de manter a via aérea pérvia 
- Hipóxia e hipercapnia
- Hipoventilação
- Doença neuromuscular
- Instabilidade hemodinâmica grave ou parada
cardiorrespiratória 
- Choque
- Sepse
- Hiperventilação com aumento da PIC
- Transporte do doente em risco de deterioração
- Procedimentos e cirurgias
- Escala de Coma de Glasgow (GCS) ≤ 8 (rebaixamento do
nível de consciência)
- Overdose de droga
CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: Transecção de traqueia.
7 passos da SRI
1. Preparação
2. Pré-oxigenação
3. Otimização da pré-intubação
4. Indução da hipnose e paralisia
5. Posicionamento do paciente
6. Passagem e posicionamento do tubo com confirmação
7. Pos- intubação
Isabela Andrade
PREPARAÇÃO
- Preparação, aspiração e identificação das medicações
escolhidas para o procedimento (inclusive as que forem
usar na sedação pós-procedimento).
- Conectar o paciente à monitorização (Cardioscopia,
oximetria, pressão arterial e capnografia em forma de
onda).
- Acesso venoso é essencial, sendo fixado e funcionante.
- Laringoscópio à beira leito (deve ser testado antes para
ver se ta funcionando e se tem o tamanho ideal).
Normalmente, a número 4 acaba é a mais utilizada. O
videolaringoscópio é o instrumento ideal, mas não é a
realidade da maioria dos serviços públicos.
- Laringoscópio direto: Cabo + Lâmina +
Compartimento para bateria
-Lâmina curva (Macintosh)
-Lâmina reta (Miller)
 
- Tubos endotraqueais do tamanho desejado e um menor
0,5 mm, com os balonetes devidamente testados.
- Equipamentos para via aérea de resgate à disposição.
*Existe a Classificação CORMACK LEHANE, usada para
descrever o grau de visualização glótica sob laringoscopia
direta (grau I, II, III e IV).
PRE-OXIGENACAO
A ventilação e a oxigenação apesar de serem associados, são
diferentes. 
Na emergência, os pacientes devem receber ventilação se
oximetria de pulso < 93% no momento da indução da hipnose.
Se não, recomenda que ele não seja ventilado.
A função da pré-oxigenação é saturar o máximo possível os
pulmões e outros tecidos corporais, possibilitando maior
tempo de apneia após a indução, até que ocorra uma
dessaturação da hemoglobina (<90%).
O oxigênio deve ser fornecido ao paciente com a maior
concentração disponível, mantendo uma fração de inspiração
(FiO2) de 100% durante 3 a 5 minutos antes da indução
hipnótica. Se possível, o paciente deve estar com inclinação de
30 a 45 ̊. No geral, o paciente não deve ser ventilado.
*O tubo só é passado sem a administração prévia da
medicação somente em casos de parada cardiorrespiratória.
Em uma PCR a prioridade vai ser iniciar o procedimento com
compressões, e por isso é uma das únicas situações em que a
intubação é realizada com a cabeceira rebaixada.
Existem duas formas de pré-oxigenação:
- Bolsa-válvula-máscara, com reservatório, ligada a
fluxômetro de O2 a 15 litros por minuto: Mascara deve
ficar bem acoplada no rosto, para nao ocorrer
vazamentos. A bolsa não deve ser pressionada, o paciente
que tem que manter o movimento respiratório. 
- Máscara não reinalante, com reservatório, ligada a
fluxômetro de oxigênio completamente aberto
(aproximadamente 40L): Mascara deve ser mantida
acoplada no rosto do paciente, para não ocorrer
vazamentos, ate que se inicia a laringoscopia. 
Se não for possível manter saturação adequada com esses
métodos acima, pode-se iniciar ventilação não invasiva, com 
 oxigênio a 100%, para tentar otimizar o paciente à tentativa
de intubação.
OTIMIZAÇÃO DA PRÉ INTUBAÇÃO
Deve-se identificar e corrigir possíveis fontes de
descompensação durante a intubação antes do procedimento.
Correção da pressão arterial de hipotensos pela infusão de
volume ou uso de drogas vasoativas. E pacientes com
pneumotórax ou hemotórax devem ser drenados.
A utilização do Fentanil junto com a pre-medicação deve ser
criteriosa, porque ele tem um efeito hipotensor potente. Ele é
um opióide de ação curta, analgésico e simpatolítico (atua
bloqueando reflexos vagais, como hipotensão, bradicardia e
vômito). Se ele for utilizado, a aplicação deve ser lenta (para
evitar a síndrome do tórax rígido) e deve ser feita 3 a 5
minutos antes da indução da hipnose. Dose de 3 μg/Kg.
O fentanil é indicado em pacientes com emergência
hipertensiva, sangramento intracraniano ativo, hipertensão
intracraniana ou com dissecção aórtica e que se apresentem
em crise hipertensiva antes da intubação. 
OBS: Prof falou que na pratica acaba sendo utilizado em todos
pacientes com necessidade de intubação.
IINDUÇAO DA HIPNOSE E PARALISIA
A infusão das doses de hipnótico e bloqueador neuromuscular
tem que ser feita rapidamente, em bolus. Deve pela hipnótica
(vai sedar o paciente).
A infusão em bolus tem como objetivo a perda de consciência e
o bloqueio neuromuscular da maneira mais rápida possível,
possibilitando a intubação precoce.
70-80% dos pacientes podem ser intubados só com o
analgésico e do sedativo, mas nos pacientes que tem maior
resistência a sedação também deve ser administrado um
bloqueador neuromuscular.
Depois da aplicação das medicações o paciente vai parar com
os movimentos respiratórios espontâneos.
FARMACOS: 
- Analgesico: Fentanil - 2-3ml (100 a 150micrograma) -
tempo de latência é 1-2 min)
- Sedação: Etomidato - 0,3mg/kg - tempo de latência é
30-60 segundos (induz sedação e amnésia)
- Bloqueador neuromuscular: Succinilcolina - 1mg/kg -
tempo de latência é 1 min. (é usado de acordo com a
resistencia do paciente à intubacao).
 
POSICIONAMENTO
Fundamental para uma intubação bem-sucedida.
- A cabeceira da cama deve ser elevada em 30 ̊, de forma
que a sua altura se correlacione à altura do processo
xifoide do intubador.
- O paciente deve ser levado o mais próximo possível da
cabeceira da cama, com a cabeça sendo mantida elevada
(coxim posicionado suboccipital, para o meato auditivo
externo ficar na mesma altura do manúbrio do esterno).
- Em pacientes obesos, o uso de uma rampa torácica
auxilia no posicionamento. Deve-se elevar o tórax do
paciente até que seja possível posicionar a cabeça de
forma correta. Nesses casos, colocam lençóis em formato
de rampa desde a cintura escapular até o occipício. 
PASSAGEM E POSICIONAMENTO DO TUBO COM
CONFIRMAÇÃO
Após o início do relaxamento da musculatura facial, o
intubador deve começar com a laringoscopia:
1. Abertura da boca
2. Inserção cuidadosa do laringoscópio pelo lado direito
(manuseado com a mão esquerda);
3. Rebatimento da língua à esquerda até visualização da
epiglote (referência da abertura laríngea e cordas vocais);
4. Posicionamento do laringoscópio de acordo com a
lâmina utilizada;
5. Tracionamento do laringoscópio no sentido anterior e
para cima, jamais realizar movimento de alavanca.
Se for utilizada a lâmina de Macintosh, a ponta dela deve
atingir a porção terminal da epiglote, a valécula. O ligamento
hioepiglótico deve ser pressionado cuidadosamente, para
então realizar o levantamento da epiglote, e assim visualizara
abertura laríngea.
Na laringoscopia podem ser feitas manobras para melhorar a
visualização: tração de rima labial, elevação da cabeça com a
mão direita, manipulação externa bimanual da laringe e
hiperextensão da cabeça.
*Não confundir manobra de BURP e Sellick.
- Manobra BURP: Backward, Upward, Rightward Pressure.
A função é melhorar a visualização da via aérea durante
laringoscopia. Deve realizar pressão da cartilagem tireoide
para trás, para cima e para direita. Através da manobra um
paciente Cormack III pode virar Cormack II
- Manobra Sellick: Realiza pressão contínua na cartilagem
cricóide, que vai ocasionar o deslocamento posterior da
laringe. O objetivo dessa manobra é obstruir o esôfago,
para evitar broncoaspiração e distensão gástrica.
 
O tubo deve ser introduzido até que as pregas vocais fiquem
na altura da marca preta proximal ao balonete (o tubo
geralmente tem uma marca indicando) ou entre as marcas
pretas proximais ao balonete (tubos com duas marcas). Se for
difícil visualizar a marca do tubo, pode utilizar como referência
a numeração 22 do tubo, mas tem que considerar a
individualidade do paciente (pode ser brevilíneo ou
longilíneos, nesses casos isso é alterado).
- Atropina: Indicado para bloqueio temporário de efeitos
muscarínicos graves ou potencialmente letais. Antagonista
competitivo das ações da acetilcolina (aumenta a FC).
OBRIGATÓRIO CONFIRMAR A POSIÇÃO DO TUBO. O padrão-
ouro é a capnografia com forma de onda (avalia a medida de
CO2 expirado). A confirmação também pode ser feita pela
ausculta e o raio x de tórax (2 a 4 cm acima da carina).
Se o paciente tiver sido devidamente pré-oxigenados, ele pode
receber mais de uma tentativa de intubação (normalmente
máximo 2 tentativas). Se a oximetria de pulso ficar <93%,
deve interromper o procedimento para ventilar o paciente e
evitar maior hipoxemia.
PÓS-INTUBAÇÃO
Depois do posicionamento do tubo e confirmação da sua
posição, ele deve ser fixado para evitar extubação ou
intubação seletiva acidental (um pulmão só recebe oxigênio).
O paciente deve ser conectado ao ventilador mecânico,
considerando sua individualidade de tamanho e qual patologia
o induziu ao procedimento. Depois da confirmação do
ventilador, deve manter um volume corrente entre 4 e 6 mL/kg 
(vai ser medido dependendo do sexo e a altura do paciente). A
pressão de platô não deve ultrapassar 30 cm H2O.
O intubador tem que ficar de olho no paciente durante os
momentos seguintes do procedimento, porque tem um risco de
instabilidade hemodinâmica e se acontecer, tem que corrigir
imediatamente.
O raio x de tórax além de confirmar o posicionamento do tubo,
também avalia o parênquima pulmonar.
Apos a intubação, inicia analgesia continua. O uso de
bloqueadores neuromusculares e sedativos tem que ser
avaliado individualmente.
MEDICACOES UTILIZADAS ATRAVES DO TUBO
Administradas em dosagens maiores e diluídas em solução
fisiológica.
- Narcan (Naloxona): Antagonista (antídoto) de opióide
indicado para o tratamento de emergência de superdose
ou intoxicação aguda por opióides.
 
- Valium (Diazepam): Da classe dos benzodiazepínicos. É
um sedativo (pode ser usado para ansiedade, crises
convulsivas e relaxante muscular).
 
- Epinefrina (adrenalina): Indicada para varias situações,
como suporte hemodinâmico em situações de parada
cardiorrespiratória ou estados de choque; reações de
anafilaxia ou choque anafilático; crise asmática grave e
pouco responsiva as medidas terapêuticas habituais;
controle de pequenas hemorragias cutâneas.
 
- Lidocaína: Tem ação antiarrítmica, analgésica, sedativa e
anti-inflamatória.
 
MNEUMONICOS DE VIA AEREA DIFICIL
MALLAPMPATI: