Pré-natal

Prévia do material em texto

1 
CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL: 
 Exames laboratoriais: rastreio de doenças, já que depois de engravidar ela terá limitação de 
medicações. 
 Ácido fólico: 
o Evita fechamento de tubo neural 
o Iniciar 30 dias antes da concepção até em torno de 13 semanas de gestação (esse é o período de 
fechamento do tubo neural) 
o Depois que engravida o uso do ácido fólico tem pouco efeito, pois a paciente já estará grávida de, 
no mínimo, 5 ou 6 semanas quando descobrir 
 Identificar gestação de alto risco 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO: 
Diagnóstico clínico: 
Sintomas de presunção: 
 Náuseas e vômitos 
 Alterações mamárias 
 Alterações urinárias (polaciúria e nictúria) 
 Percepção de movimentos fetais pela paciente 
 Mudanças no apetite 
 Fadiga, tontura, sialorreia, distenção abdominal e constipação, dispneia, congestão nasal, cãibras, 
lombalgia 
 
Sinais de presunção: 
 Amenorreia (10-14 dias) 
 Alterações mamárias (congestão e mastalgia, pigmentação das aréolas, tubérculos de Montgomery, 
colostro, rede venosa visível) 
 Alterações na vulva e na vagina (sinal de Chadwick – coloração violácea) 
 Alterações no muco cervical (↑ muco e ausência de cristalização com padrão arboriforme) 
 Alterações cutâneas (estrias, hiperpigmentação da face – cloasma e linha linha) 
 
2 
Sinais de probabilidade: 
 Alterações em forma e consistência do útero: sinal de Hegar (flexão do corpo sobre o colo no toque 
bimanual) e sinal de Nobile-Budin (preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero percebido pelo 
toque vaginal) 
 Consistência cervical amolecida 
 Aumento do volume abdominal 
 
Sinais de certeza: 
 Ausculta de BCF (pela US transvaginal a partir da 6/7ª semana; pelo sonar Doppler a partir da 10ª 
semana; pelo estetoscópio de Pinard a partir da 18/20ª semana) 
 Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino) 
 Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinador (a partir de 18/20 semanas) 
 
Diagnóstico laboratorial 
 Detecção de β-HCG urinário ou sérico. Ambos têm alta sensibilidade, porém testes urinários são menos 
sensíveis do que os séricos. 
 O HCG (gonadotrofina coriônica) é produzido pelo trofoblasto e aparece na circulação materna pouco 
após a implantação trofoblástica, tornando-se detectável no plasma ou na urina em 8 a 9 dias após a 
ovulação. 
 Níveis plasmáticos menores do que 5 mUI/mL são considerados negativos, e maiores do que 25 
mUI/mL são considerados positivos. Níveis intermediários indicam repetição do teste. 
 Os níveis de β-HCG crescem exponencialmente nas primeiras semanas, atingindo um pico de até 
150.000 mUI/mL em torno de 8 a 10 semanas. Entre a 10ª e 20ª semana, os níveis tendem a decair e 
mantêm-se estáveis a partir da 20ª semana. 
 Teste de gravidez vendido em farmácias: qualidade duvidosa e sensibilidade limitada, devendo sempre 
ser confirmados por testes laboratoriais. 
 
Diagnóstico ecográfico: 
O saco gestacional é visível precocemente (4-5 semanas de atraso menstrual). A partir de 6 semanas, 
deve ser possível detectar batimentos cardiofetais (BCFs). 
 
CONSULTAS DE PRÉ-NATAL: 
Objetivos: 
1. Definir estado de saúde da mãe e do feto 
2. Avaliar idade gestacional e compará-la com o crescimento uterino 
3. Realizar plano de cuidado obstétrico continuado 
4. Identificar fatores de risco 
5. Preparar o casal (segurança, orientações, educação) 
6. Prevenir agravos mais comuns 
7. Tratar intercorrências 
 
 O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado na 1° consulta e depende de: 
o Idade gestacional 
o Períodos mais adequados para coleta de exames e dados clínicos 
o Fases nas quais se necessita intensificar a vigilância pela possibilidade de maior complicações 
o Recursos dos serviços de saúde e da possibilidade de acesso da paciente a eles 
o Gestação de alto ou baixo risco (a frequência das consultas é diferente) 
 
3 
 O MS preconiza no mínimo 6 consultas de pré-natal de baixo risco: 1 consulta no 1° trimestre, 2 no 2° 
trimestre e 3 no 3° trimestre. O intervalo entre as consultas não deve ultrapassar 8 semanas. 
 Carteira de pré-natal: obrigatória e universal 
 
Alterações fisiológicas 
 Estrias 
 Linha nigra 
 Dor lombar 
 Dores hipogástricas (pressão do útero + relaxamento ligamentar) 
 Cãibras 
 Náuseas e vômitos: 
o Devido ao ↑ do β-HCG 
o Por volta das 15 semanas o β-HCG atinge um platô, e a gestante para de ter náuseas e vômitos 
o Pacientes grávidas de gemelares têm mais náuseas e vômitos – β-HCG mais alto 
 Sialorreia (↑ umidade da boca devido ao ↑ da produção de muco) 
 Pirose (↑ do refluxo gastroesofágico devido à compressão gástrica pelo útero) 
 Constipação – pode melhorar com dieta rica em fibras 
 Síncope e tonturas 
 Hemorroidas 
 Varizes 
 Polaciúria: acentua no decorrer da gestação 
 Leucorreia (devido ↑ das secreções vaginais por ação hormonal) 
 
Estado nutricional 
 Todas as pacientes precisam ganhar peso. Precisa haver fonte de glicose e frutose para 
desenvolvimento adequado do embrião. 
 Ganho semanal de 400g no segundo trimestre e de 300g no terceiro trimestre 
 Mais do que o recomendado: suspeitar de feto macrossômico, pré-eclâmpsia, diabete descompensada 
 Ganho de peso repentino (700g ou mais em 1 semana): suspeitar de edema e pré-eclâmpsia 
 Ausência ou perda de peso: suspeitar de insuficiência do crescimento fetal 
Gestantes com peso adequado: precisam ganhar de 11 a 16kg 
Gestantes com sobrepeso: precisam ganhar 7 a 11kg 
Gestantes obesas: precisam ganhar de 5 a 9kg 
Obs: gestantes com sobrepeso/obesidade não devem emagrecer durante a gestação! Não é momento de 
dieta! 
 
Suplementação 
 A suplementação rotineira de vitaminas não é recomendada, pois a alimentação saudável é suficiente. 
Exceção: risco nutricional, abuso de drogas, vegetarianas estritas, epilépticas ou hemoglobinopatia. 
 Ácido fólico: 30 dias antes da concepção até 12ª semana de gestação 
o 0,4 mg/dia 
o Alto risco (diabetes, antecedente de defeito de fechamento do tubo neural): 4mg/dia 
 Ferro elementar: 
o Gestante sem anemia ferropriva  30 a 40mg/dia a partir de 20 semanas 
o Gestante com anemia ferropriva  40 a 120mg/dia 
 
4 
 
Obs: todas as gestantes terão anemia fisiológica. 
Obs2: só inicia ferro elementar antes de 20 semanas se anemia clínica 
 
 
Pressão arterial 
 Aferir em todas as consultas com a paciente sentada 
 Obesas: esfigmo adequado ou cálculo de ajuste de acordo com o perímetro braquial 
 Hipertensão: ≥ 140/90mmHg 
 É fisiológica a queda dos valores pressóricos no final do 2° e início do 3° trimestre, podendo mascarar a 
identificação de distúrbio hipertensivo 
 
Ausculta dos batimentos cardiofetais 
 5-6 semanas: ultrassonografia 
 10-11 semanas: sonar Doppler 
 20 semanas: estetoscópio de Pinard 
 Dificultam a ausculta: obesidade materna, dificuldade de identificar o dorso fetal e polidrâmnio 
 BCFs normais: entre 100 e 160 bpm 
 Efeito posseiro: pressão da aorta e da VCI pelo útero, diminuindo o fluxo sanguíneo uterino e a perfusão 
placentária, que podem acarretar queda da FC fetal. A lateralização da paciente para a esquerda deve 
normalizar a situação. 
 Até 16 semanas: ausculta próximo ao púbis 
 Após: manobra de Leopold-Zweifel – dividir o abdome materno em 4 quadrantes e auscultar os BCFs no 
quadrante em que devem estar o dorso e a cabeça fetal 
 
Exames 
 Tipagem sanguínea: se Rh negativo ⟹ tipagem do parceiro. Se ele for Rh positivo ⟹ Coombs indireto. 
 Coombs indireto: 
o A partir de 24 semanas 
o Se negativo, repetir mensalmente. Se positivo, encaminhar para pré-natal de alto risco. 
 Glicemia de jejum: 
o Na primeira consulta 
o Glicemia inicial < 85 mg/dL: repetir após 24ª semana 
o Glicemia inicial entre 85 e 110: realizar teste de tolerância à glicose (TTG) com 75g de glicose 
entre 24 e 28 semanas. TTG ≥ 140: diabetes melitus gestacional 
o Glicemia inicial ≥ 110: DMG 
o Quando confirmado DMG, encaminhar para pré-natal de alto risco 
 Urocultura e EQU: 
o A infecção urinária é a infecção bacterianamais frequente durante a gestação 
o Solicitar a cada dois meses até o parto 
o Antibioticoprofilaxia contínua: após 2 episódios de ITU ou 1 de pielonefrite aguda na gestação 
atual 
 
5 
 Hemoglobina e hematócrito: 
o Na gestação ocorre ↑ produção eritrocitária, mas devido a um aumento ainda maior no volume 
plasmático, o resultado é HEMODILUIÇÃO 
o ↓ hemoglobina e hematócrito em torno da 10ª semana, alcançando valores mínimos na 20ª 
semana, com discreto aumento a partir de então 
o Diagnóstico de anemia 
 Estreptococo do grupo B: swab vaginal e anal entre 35 e 37 semanas (para impedir a passagem da 
bactéria no parto) 
 TSH: hipotireoidismo materno causa alta morbidade ao feto. A avaliação do TSH como rotina ainda é 
controversa. 
 Exames de secreção vaginal e citopatológico cervical: 
o Identificar e tratar vulvovaginites 
o CP cervical: aproveitar a oportunidade (se desatualizado) 
 Mamografia: aproveitar a oportunidade (se desatualizada) 
 
Obs: profilaxia para doença hemolítica do RN com imunoglobulina anti-D em gestantes Rh-negativo não é 
rotina (relação custo-benefício ainda controversa), mas pode ser usada quando: 
o Pós-parto imediato se RN Rh-positivo (ROTINA) 
o Após procedimentos invasivos (amniocentese e biópsia de vilos coriônicos) 
o Sangramentos de 1°, 2° e 3° trimestres 
o Abortamentos e morte fetal intrauterina 
o Gestação ectópica 
o Mola hidatiforme 
o Versão externa 
 
Sorologias 
 Sífilis: solicitar VDRL na primeira consulta 
o VDRL negativo: repetir em torno da 32ª semana e na internação para o parto 
o VDRL positivo: FTA-Abs para excluir falso-positivo. FTA-Abs positivo ou impossibilidade de 
realiza-lo: tratar sífilis. 
 HIV: na primeira consulta e repetir a cada trimestre 
 Hepatite B: 
o Solicitar HBsAg no terceiro trimestre 
o Não pesquisar antes do 3° tri, pois não há tto disponível que diminua risco de transmissão vertical 
o Hbs-Ag positivo: encaminhar para atenção especializada 
 Toxoplasmose IgG e IgM 
o IgG reagente e IgM não reagente ⇨ imunizada 
o IgG e IgM não reagentes ⇨ suscetível 
o Se suscetível, repetir no 2° e 3° trimestres 
o Paciente inicialmente suscetível apresenta IgG não reagente e IgM reagente ⇨ suspeita de 
infecção aguda e encaminhamento ao pré-natal de alto risco 
o IgM reagente no 1° trimestre: teste de avidez de IgG. IgG com alta avidez indica infecção antiga e 
IgG com baixa avidez indica infecção aguda. 
 
Obs: não se recomenda a pesquisa de HCV (hepatite C), rubéola e CMV (citomegalovírus)  não há 
tratamento para a gestante, nem para o RN. Já na consulta pré-concepcional se pode solicitar! 
 
 
 
 
6 
Ultrassonografia 
 Realizar um exame entre 11 e 13 semanas (para datação, determinação de n° de fetos e medida da 
translucência nucal) e outro após 20 semanas (avaliação da morfologia) 
 Ministério da saúde: a não realização de ecografia durante gestações de baixo risco não diminui a 
qualidade da assistência pré-natal. 
 
Vacinas 
 Influenza 
 Hepatite B 
 Difteria, tétano e coqueluche (dTpa): não precisa fazer reforço se fez há menos de 5 anos 
 
Obs: até 36 semanas o esquema vacinal deve estar completo! 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
Exercício físico 
 Na ausência de complicações clínicas ou obstétricas, recomenda-se exercício aeróbico leve por 30min 
ou mais por dia, na maioria dos dias da semana 
 Pacientes previamente sedentárias ⟹ avaliação 
 Esportes com alto risco de queda, mergulhos e exercícios em posição supina devem ser evitados 
 Melhora a função cardiopulmonar e reduz risco de diabetes gestacional e pré-eclâmpsia 
 
DETERMINAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL 
 A IG corresponde ao número de semanas desde o primeiro dia da última menstruação até a data da 
consulta. Quando a DUM não é conhecida/confiável, deve-se lançar mão de outras formas de estimar a IG. 
 Qualquer cálculo de IG deve ser avaliado com a consciência de que é apenas uma aproximação 
 
Ferramentas para calcular a IG: 
Regra de Nägele: 
Regra que calcula a data provável do parto (DPP). Deve-se somar 7 dias ao primeiro dia da última 
menstruação e subtrair 3 ao mês em que ocorreu a DUM. 
 
Medida da altura uterina: 
 É uma avaliação indireta do crescimento fetal 
 Não pode estacionar 
 A paciente deve ser colocada em posição de litotomia e com a bexiga vazia 
 Com a fita métrica, colocar o 0 na borda superior da sínfise púbica, e ir até o fundo uterino 
 A medida da altura uterina acompanha a evolução da idade gestacional com boa correspondência entre 
20 e 32 semanas. Após, é esperado discordância. 
 A cada consulta, deve-se marcar o ponto de interseção da AU com a IG no gráfico. O percentil de 
normalidade está entre 10 e 90. 
o Crescimento acima da curva superior, mas com a mesma inclinação: a IG provavelmente é maior 
que a estimada 
o Inclinação maior que a curva: hidrocefalia, polidrâmnio, gestação múltipla, doença trofoblástica 
gestacional, macrossomia, miomatose uterina 
o Crescimento uterino abaixo da curva inferior, mas com a mesma inclinação: IG provavelmente 
menor que a estimada 
o Inclinação menor que a curva: crescimento intrauterino restrito, fetos pequenos, oligodrâmnio 
 
 
 
 
 
8 
Ecografia 
 A ecografia obstétrica no 1° semestre é uma das formas mais confiáveis para datação da gestação 
 Por via transvaginal 
 Torna-se essencial em caso de: 
o DUM incerta ou discordante em relação à AU 
o Diagnóstico diferencial entre datação incorreta ou patologia 
 CNN: comprimento cabeça-nádegas. Medida de biometria fetal padrão no 1° trimestre 
 Avaliação de maturidade fetal por ecografia pode ser útil em gestações já avançadas com DUM 
desconhecida. A ossificação da epífise femoral distal sugere IG de pelo menos 32 semanas, e a ossificação 
da tíbia proximal e epífises umerais sugerem IG de pelo menos 35 semanas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
PASSOS, E. P. et al. Rotinas em Ginecologia. 7 ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.