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Avaliação Inicial Sinais Vitais Sinais Vitais (SSVV) São constituídos: Temperatura (T) Frequência cardíaca ou pulso (FC ou P) Frequência respiratória (FR) Pressão arterial (PA) Dor (5º sinal vital) Obs: a saturação de oxigênio também é verificado rotineiramente Refletem o estado da saúde Refletem as funções Gerais do Corpo Indicadores do estado fisiológico e das respostas aos estressores físicos, ambientais e psicológicos Qual a importância de verificar os SSVV? Essencial no processo de exame físico Estabelecer parâmetro basal afim de monitorar as condições do cliente, avaliar as respostas ao tratamento. Identificar alterações ou monitorar os riscos Os achados ajudam a identificar sistemas específicos que precisam de investigação mais complexa Quando devo verificar os SSVV? Na admissão hospitalar No mínimo, uma vez em cada turno de trabalho de 6 horas Sempre que a condição do paciente parecer ter-se modificado Sempre que o paciente relatar sensações incomuns Antes, durante e após a infusão de um hemocomponente Antes, durante e após procedimentos cirúrgicos Nas consultas em ambulatórios ou consultórios particulares Outras Recomendações para verificação dos SSVV Antes e após administração de medicamentos que afetam as funções cardiovascular, respiratória e de controle da temperatura Uma segunda vez, quando houver discrepância em relação à medida anterior Avaliando os SSVV Dor PERCEPÇÃO: Função integrativa modulada pela emoção, motivação, condição psicológica e história de vida do indivíduo NOCICEPÇÃO: Resultaria da lesão e consequente liberação de mediadores e ativação do SNP e SNC Conceituada pela primeira vez em 1986 pela Associação Internacional para o Estudo da Dor: “Como uma experiência sensorial e emocional desagradável que está associada a lesões reais ou potenciais” A Dor Perigo Real ou Potencial para sua Integridade Física ABRANGE Definição: • Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal dano (Internacional Association for the Study of Pain). • Trata-se de uma experiência multidimensional, que envolve aspectos quantitativos, sensoriais e emocionais e que induz a repercussões biopsicossociais desfavoráveis. Subjetiva e pessoal A severidade não é diretamente proporcional à quantidade de tecido lesado Muitos fatores podem influenciar a percepção deste sintoma: Fadiga Depressão Raiva Medo Ansiedade Sentimentos de falta de esperança e amparo A Dor Classificação da dor quanto ao tempo de duração: • Aguda: inicia-se com uma lesão ou injúria, associada a afecções traumáticas ou inflamatórias, com duração curta e limitada, que muda constantemente e tem impacto na vida diária. Tempo de vigência de um a três meses. • Crônica: Ocorre quando o próprio mecanismo para dor não funciona adequadamente, ativando muitas vias neuronais por um período prolongado, levando a cronificação da dor, persiste além do período esperado de uma doença ou injúria. Tempo igual ou superior a três meses da vigência da dor. • Dor Oncológica: multifatorial, sendo influenciada por estímulos nociceptivos, síndromes dolorosas específicas e fatores comportamentais. A dor relacionada ao tratamento do câncer, seja devido às sessões de quimioterapia (dor neuropática), radioterapia, cirurgia ou imunoterapia. Classificação da dor quanto à origem Dor nociceptiva: dano tecidual sensibilização dos nociceptores liberando substâncias algiogênicas nos tecidos e neurotransmissores excitatórios no sistema nervoso central (SNC) Somática: • Bem localizada, contínua, afetando tecidos cutâneos e profundos. Visceral: • Localização difusa, afetando vísceras torácicas e abdominais e pélvicas. • Aperto, cólica, pontadas, dependendo da víscera acometida. Classificação da dor quanto à origem Dor neuropática: • Lesões das vias sensitivas do SNC e periférico. Dor mista: • Ocasionada por componentes nociceptivos e neuropáticos associados, tal como em queimaduras. Dor psicogênica: • Localizada em nível cortical. • Sem causa aparente • Relacionada com fatores psicológicos e nenhum mecanismo nociceptivo ou neuropático associado. • Exemplo: transtornos somatoformes. Quanto ao padrão Dor contínua Dor intermitente Dor tipo breakthrough: •Episódios intermitentes de dor moderada a intensa • Início súbito e de curta duração •Podem estar associados a dor somática, dor visceral, dor neuropática e dor mista. Anamnese: Início da dor (quando): súbito, gradual ou rápido. Tempo do início Período de inicio e duração dos episódios Qualidade da dor (como): Queimação, choque, etc..(neuropática, visceral, mista e somática) Intensidade da dor: subjetiva (escalas para auxilio) Local da dor Prejuízos Sinergia Fatores de Melhora ou Piora Tratamentos & AVD Intensidade e Local Sem dor Dor leve Dor moderada Dor intensa Avaliação da DOR Instrumentos: Auto-relato Observação do comportamento Medidas de respostas fisiológicas à dor USAR INSTRUMENTOS VÁLIDOS E CONFIÁVEIS!!! INVESTIGAR!!!!!!! Unidimensionais Multidimensionais Escalas Unidimensionais Escala de categoria numérica: • Estima intensidade da dor em uma escala de 0 a 10 • 0 (zero) representando “sem dor” • 10 representando “a pior dor imaginável”. 0 = sem dor 1-3 = dor leve 4-6 = dor moderada 7-10 = dor intensa Escala analógico-visual: • Consiste em uma linha de 10 cm, com âncoras em ambas as extremidades.“sem dor” e, na outra extremidade, o descritor “pior dor” • Os pacientes devem indicar a magnitude da dor marcando um ponto ao longo do comprimento da linha. • Uma régua é usada para quantificar a mensuração em uma escala de 0 a 100 mm. A linha pode ser horizontal ou vertical. • Não devem ser colocados números nas escalas analógicas Escalas Unidimensionais Escalas Unidimensionais Escala com descritores verbais: • Possui cinco descritores verbais: sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa e dor insuportável • O paciente indica a intensidade de sua dor. Escala com descritores visuais • Escala Facial de Dor • Escala de Faces de Wong-Baker: utilizam de 6 a 8 expressões, cada face pode ser codificada com números, como, por exemplo, 0, 2, 4, 6, 8 e 10. Escala de Dor Comportamental A escala de dor comportamental (Behavioral Pain Scale – BPS) Avaliar a dor de pacientes sedados e/ou em ventilação mecânica. Seu escore vai de 3 a 12 através da observação da expressão facial, de movimentos do corpo, de tensão muscular e sincronia com o ventilador. Se o escore for maior que 6 é considerado inaceitável. Avaliando os SSVV Pressão Arterial Pressão arterial (PA) É a medida da força exercida pelo fluxo de sangue contra as paredes as paredes arteriais Sua medida reflete: Volume de sangue circulante Débito cardíaco Resistência vascular periférica PA= DC X RP DC= FC X VS Pressão diastólica (PAD) reflete a pressão remanescente no interior das artérias quando os ventrículos estão relaxados Pressão sistólica (PAS) pressão no sistema arterial quando o VE se contrai Unidade Padrão para aferir/mesurar a PA Milímetros de Mercúrio (mmHg) Como mensurar? 1905 – Nikolai Korotkoff foi um cirurgião russo que descreveu pela primeira vez os sons ouvidos de uma artéria distal em um manguito de pressão arterial. Fase 1. Ruídos que se assemelham a batimentos que começam gradualmente a aumentar de intensidade Fase 2. Ruídos se tornam mais suaves e percebe-se a presença de sopro Fase 3. Ruídos continuam presentes até a Fase 4 Fase 4. Ruídos vão gradualmente silenciando Fase 5. Os ruídos desaparecem logo que a artéria é menos comprimida do que a pressão mínima (diastólica) no vaso sanguíneo PAS PAD Atenção Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dossons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero* PA – Fatores que afetam Idade - tende a aumentar com a idade Exercício Emoções e estresse Dor Ansiedade Obesidade Falar durante a mensuração Doenças renais, cardíacas, etc. Medicamentos PA - Equipamentos Esfigmomanômetro Manômetro a mercúrio Manômetro aneroide Estetoscópio Esfigmomanômetro Manguito Manômetro Aneroide Pera Pera em látex Válvula para o controle de ar em metal Bolsa de borracha inflável (coberta por tecido) Estetoscópio Diafragma – margem achatada. Melhor para ruídos de intensidade aguda – respiração, intestino, bulhas cardíacas normais Campânula – formato mais profundo, oco. Ideal para sons suaves e de frequência baixa – sopros, vasos. CAMPÂNULA DIAFRAGMA Esfigmomanômetro Digital Fatores que podem Interferir na PA Ambiente Equipamento Observador Lembrando: O manguito possui uma bolsa de borracha inflável coberta por tecido Seu tamanho deve ser adequado ao braço do paciente. Qual Manguito utilizar? A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço Seu comprimento, envolver pelo menos 80% do braço Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano; PA – Locais para verificação Acima da artéria braquial – MMSS Membro contra-lateral em casos de: Terapia intravenosa Mastectomia Fístula artério-venosa Acima da artéria poplítea (MMII) – quando não puder utilizar ambos os braços Medidas anormais da PA HIPERTENSÃO - Pressão sanguínea alta Possíveis causas: ansiedade, obesidade, doenças vasculares, doenças renais HIPOTENSÃO - Pressão sanguínea baixa Possíveis causas: choque, hemorragia, efeito secundário a drogas HIPOTENSÃO POSTURAL OU ORTOSTÁTICA - Mais comum em pacientes desidratados, acamados, que fazem uso de diuréticos ou drogas hipotensoras, distúrbios circulatórios Erros Comuns na medida da PA Erro Fatores Contribuintes Leitura falsamente baixa Ambiente barulhento, manguito muito grande, estetoscópio em local errado, déficit auditivo, manguito desinsuflando muito rápido, falha em palpar a artéria, posição do braço acima do nível do coração Leitura falsamente alta Manguito muito pequeno, não avaliar as emoções do paciente (raiva, ansiedade), reinsuflação durante a ausculta, posição do braço abaixo do nível do coração, cliente apoiando o próprio braço, pernas cruzadas Avaliando os SSVV TEMPERATURA ( T°) Temperatura Corporal Calor é gerado pelos processos metabólicos, em função da adaptação ao meio; Controlado pelo hipotálamo; O calor atinge a superfície corporal através dos vasos sanguíneos subcutâneos; Comumente medida em “Graus Celsius” Variação Normal dependendo da via / estado fisiológico / exercícios / idade / sexo, entre outras. Temperatura Corporal Bulbo Haste Termômetro digital X Termômetro de vidro com mercúrio Temperatura auditiva Temperatura Oral Valores: 36,5°C - 37,5°C Termômetro próprio (individualizado); Bulbo deverá ser colocado sob a língua e posicionado na lateral da boca. Aguardar de 15-30 minutos após alimentação Deixar o termômetro por 3 min. Contra-indicações: pacientes inconscientes ou propensos a convulsões, bebês e crianças muito novas, após ingerir líquidos muito quentes ou gelados, pós-operatório de cirurgia bucal ou extração dentária, inflamação/infecção orofaríngea Temperatura Axilar Valores: 35,5°C – 37,2°C° A mais comumente utilizada nas unidades de internação Deixar o termômetro por 5 min. Realizar desinfecção com álcool 70% antes e após o uso Contra-indicações: queimaduras do tórax, furúnculos axilares, fraturas dos MMSS Obs: aguardar 15 minutos após banho / exercício Temperatura Retal Valores: 37,1°C – 38,1° Consideradas as mais precisas Termômetro específico (individualizado) O bulbo deverá ser introduzido de 2 a 3 cm no reto. Deixar o termômetro por 3 min. Contra-indicações: diarréia, pós-cirurgias ou ferimentos retais ou de próstata recentes, após IAM, condições cardíacas instáveis Recém-nascidos, lactentes e crianças pequenas Neutropenia Temperatura Membrana Timpânica Valores: 36,8° - 37,8°C Sensores infravermelhos para detectar o calor que a membrana produz Leitura rápida (2-3 segundos) Durante procedimento: angular o termômetro em direção ao maxilar, no adulto puxar a orelha para cima e para trás. Contra-indicações: Secreção no ouvido, Dor no ouvido, Infecção ouvido Desvantagem: relatos de precisão conflitantes Temperatura pela Artéria Temporal Valores: 37,1°C – 38,1° Sensor infravermelho mede a temperatura corporal captando o calor emitido da pele sobre a artéria temporal Pode ser medido tanto no lado direito ou esquerdo da região frontal 0,4-0,5°C mais alta do que a T° oral Cuidados durante a medição: Não movimentar o dispositivo muito rápido Manter a pele e a lente do termômetro limpos Aspectos positivos: Utilização em crianças e clientes confusos Alterações da temperatura Normal: Temperatura corporal interna em torno de 37º Hipotermia: Redução da temperatura sanguínea central abaixo 35,5º C exposição prolongada ao frio, sepse, hipoglicemia, hipotiroidismo, desnutrição extrema. O que é a Febre? Aumento da temperatura corpórea central Secundário a uma supramodulação do termostato hipotalâmico Decorrente da ação central de pirógenos endógenos: por exemplo, prostaglandinas) ou exógenos (por exemplo, lipopolissacarídios de bactérias Gram-negativas). Alterações da temperatura Alterações da temperatura Hipertermia Febre Os mecanismos de controle térmico falham, então a produção de calor excede a dissipação do calor. Necessários métodos de resfriamento físico Motivos: infecções virais ou bacterianas, doenças malignas, traumatismos, distúrbios sanguíneos e imunológicos. Os mecanismos de controle térmico intactos são mobilizados para elevar a temperatura corporal até o novo ponto de ajuste Fármacos que abaixem até o ponto de ajuste térmico http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/acp-medicine/5945/hipertermia_febre_e_febre_de_origem_indeterminada.htm http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/acp Sinais e sintomas Febre Pele rosada, quente ao toque Inquietação ou sonolência excessiva Irritabilidade Aumento da transpiração Cefaleia FC e FR acima do normal Desorientação e confusão mental Convulsões – mais comum em bebês e crianças Hipotermia Tremores Pele fria e pálida Apatia FC e FR abaixo do normal Alteração do nível de consciência Avaliando os SSVV Pulso Pulso • A contração do coração faz com que o sangue retorne ou crie uma onda de pressão conhecida como PULSO Afinal o que é o pulso? Uma sensação palpitante Artéria periférica ou auscultada sobre o ápice do coração Reflete a quantidade de sangue ejetado a cada batimento do coração = volume sistólico Frequência Cardíaca (FC) É o número de batimentos cardíacos por minuto, avaliada por meio da ausculta Geralmente, a FC e o pulso tem o mesmo valor Exceto: quando ocorrem contrações ventriculares ineficazes, isto é, incapazes de impulsionar o sangue para a aorta e, assim, não determinando a onda de pulso. Temporal Carotídea Braquial Radial Femoral Poplíteo Pediosa Maleolar Ulnar Pulso Apical: Sobre o ápice do coração (com estetoscópio) Local Localização Indicação Temporal Superior e lateral ao olho, anterior à orelha, sobre o osso temporal Rotineiramente em lactentes Carotídeo Margem medial do músculo esternocleidomastóideo lateral a traqueia Lactentes Durante choque e PCR em adultos Apical Quinto espaço intercostal linha hemiclavicular a Esquerda Para avaliar déficit de pulso e ausculta de sons cardíacos Braquial Próximo a fossa antecubital, na fenda entre os músculos bíceps e tríceps Parada cardíacaem lactentes Local Localização Indicação Radial Antebraço, no punho Rotineiramente para avaliar o pulso Ulnar Lado ulnar no antebraço no punho Avaliar circulação: teste de Allen Femoral Inferior ao ligamento inguinal na virilha Avaliar circulação MMII e pulso Poplíteo Atrás do joelho na fossa poplítea Avaliar circulação MMII Pedioso Dorso do pé Para avaliar a circulação no pé Ulnar Tibial posterior 1. Verificar a frequência: Número de sensações pulsantes em 1’ Valor normal NORMOCARDIA 60 a 100 bpm em adultos FC acelerada – TAQUICARDIA FC lenta - BRADICARDIA 2) Verificar o ritmo: Intervalo entre os batimentos Rítmico Arrítmico 3) Verificar o volume/amplitude/onda: Força do pulso Ausente Normal Fino ou filiforme 4) Atentar a déficit de pulso Valores de FC Relacionados com a idade Fase de crescimento/ desenvolvimento Média (bpm) Variação Normal bpm Recém – nascido 120 70 -190 Lactente 120 80 - 160 Pré - escolar 110 80 - 130 Escolar 95 70 - 115 Pré - adolescente 90 65 - 110 Adolescente 80 55 - 105 Adulto 70 - 75 60 - 100 Atleta bem condicionado 50 - 60 50 - 100 Idade Ritmo circadiano Exercício Dor Estresse e emoções Temperatura corporal Hipóxia (p.ex: anemia) Volume de sangue Medicamentos : digitálicos diminuem a FC; outros como adrenalina aumentam Pulso – Fatores que afetam Procedimento / MATERIAL: Lavar as mãos comunicar o procedimento ao paciente Utilizar um relógio com ponteiro de segundos Estetoscópio se a verificação ser para o pulso apical. Contar a FC por um minuto Lavar as mãos Anotar no prontuário do paciente Respiração conceitos Ventilação – movimento do ar que entra e sai do tórax (inspiração e expiração) INSPIRAÇÃO = P alveolar < P atmosférica EXPIRAÇÃO = diafragma relaxa , P alveolar até = P atmosférica Respiração – troca de oxigênio e dióxido de carbono Respiração conceitos Frequência Respiratória Quantidade de ventilações que ocorrem em um minuto Contagem do ciclo completo de cada inspiração e expiração em 1’ 1) FR 2) Ritmo 3) Amplitude do tórax Termos & Respiração EUPNÉIA - respiração normal - frequência, profundidade e ritmo normais para a idade. 12 a 20 incursões/min com ritmo regular BRADIPNÉIA -Respiração mais lenta que o normal para a idade TAQUIPNÉIA - Respiração mais rápida que o normal para a idade DISPNÉIA – respiração difícil; pode vir acompanhada de outros sinais de dificuldade respiratória como batimento de asas nasais, tiragem intercostal, respiração ruidosa e aumento da freqüência respiratória. Termos & Respiração ORTOPNÉIA – dificuldade de respirar quando a pessoa esta deitada HIPERVENTILAÇÃO: aumento da frequência e da profundidade das respirações; HIPOVENTILAÇÃO: diminuição da frequência e da profundidade das respirações; APNÉIA – ausência de respiração. Valores de FR Relacionados com a idade Fase de crescimento/ desenvolvimento Frequência Respiratória por minuto Recém – nascido 30 - 40 Lactente 20 - 40 Pré - escolar 25 - 32 Escolar 20 - 26 Pré - adolescente 18 - 26 Adolescente 12 - 22 Adulto 12 - 20 Atleta bem condicionado 10 - 20 Respiração – Fatores que afetam Idade Exercício Doenças respiratórias Anemias Altitude mais elevada Ansiedade Medicamentos como sedativos, anestésicos, opióides Dor aguda Lesões cerebrais Equilíbrio ácido-básico Verificando a Saturação de O2 Valores normais no adulto: 95-100% COREN. Oximetria de Pulso arterial. 2009 Horário T P R PA Dor (escore) Sat O2 Assinatura 08 36,3° 78 18 110 x 70 0 98% c/ O2 ANA 09 10 11 12 13 14 38,2 ° 88 20 120 x 70 Renato 15 16 Documentação dos sinais vitais Referências 1. Barroso et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2020; [online]. 2. Silva DAF; Valente O. O paciente está com febre? Diagn Tratamento. 2012;17(2):94 3. Lucia A; Barros BLD. Anamnese e exame físico: Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no adulto. 3°ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 4. Potter PA, Perry AG. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013. 5. Freitas CCQ; Pantarotto RFR; Costa LRLG. Relação circunferência braquial e tamanho de manguitos utilizados nas Unidades Básicas de Saúde de uma cidade do interior paulista. J Health Sci Inst. 2013;31(3):48-52 6. Sharon Jensen. Semiologia para Enfermagem. Conceitos e Prática Clínica. 1°ed. – RJ: Guanabara Koogan, 2013. 7. Carvalho, S D. O Enfermeiro e o cuidar multidisciplinar na Saúde da Criança e do Adolescente. Editora Atheneu , 2012.
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