Climatério e Saúde da Mulher

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Atenção Integral a Saúde da Mulher Mayra Cleres de Souza, UFR
climatério
introdução
Período da vida da mulher em que há declínio acentuado e progressivo da função ovariana, que tende ao fim do patrimônio folicular e, com isso, da sua capacidade reprodutiva. Representa a passagem do período reprodutivo, menacma, ao não reprodutivo. 
A síndrome do climatério corresponde ao conjunto de sinais e sintomas que podem acompanhar essa fase e que estão relacionados à queda da função ovariana, mas que nem sempre se manifestam. 
alterações fisiológicas a serem consideradas para melhor compreensão dos eventos
Na primeira fase do climatério, há folículos ovarianos envelhecidos/reduzidos que diminuem a produção de inibina, havendo aumento leve do hormônio folículo-estimulante (FSH). Esse aumento faz que as células da granulosa aumentem ligeiramente a produção de estradiol.
Na segunda fase do climatério, há número menor de folículos, reduzindo a capacidade e a qualidade dos ovários, secretando menos estradiol, levando aos sintomas progressivos de hipoestrogenismo. 
Na menopausa e na pós-menopausa, não há mais reserva folicular ovariana, levando à ausência de liberação de esteroides ovarianos; consequentemente, não há mais feedback negativo com hipotálamo e hipófise. 
A suprarrenal mantém praticamente sozinha a produção dos hormônios sexuais femininos após a menopausa. Entretanto, com o avanço da idade se observa queda progressiva nas taxas de sulfato de deidroepiandrosterona e deidroepiandrosterona (DHEA).
definições pertinentes
menopausa
Trata-se da última menstruação espontânea da mulher, associada a amenorreia por 12 meses consecutivos. Em geral, ocorre por volta dos 51,5 anos, sendo precoce quando ocorre antes dos 40. O diagnóstico de menopausa é sempre feito retrospectivamente, uma vez que as irregularidadesmenstruais são muito comuns nesse período. 
pré-menopausa
Trata-se do período em que se iniciam os primeiros sintomas do climatério até a ocorrência da menopausa.
pós-menopausa
Corresponde aos anos que se seguem à menopausa.
menopausa ou falência ovariana precoce
Acontece quando a menopausa ocorre antes dos 40 anos. Sua suspeita é confirmada pela dosagem alta de FSH
propedêutica
Não há necessidade de dosagem de FSH, LH e estrogênios a pacientes com idade considerada própria do climatério e com anamnese sugestiva, já que o resultado não traz mais informações relevantes. Só há indicação se há uma dúvidadiagnóstica ou em pacientes com menos de 40 anos nas pacientes com falência ovariana precoce, é necessário documentar o diagnóstico com a dosagem de FSH. 
Segundo o Ministério da Saúde, a propedêutica nessa fase engloba quatro etapas:
· Avaliação da síndrome climatérica;
· Identificação e rastreamento de doenças crônicas: obesidade, hipertensão, diabetes, dislipidemia, doença cardiovascular e disfunção tireoidiana;
· Rastreamento de câncer: mama, colo do útero e cólon;
· Avaliação do risco para osteoporose.
fatores de risco para menopausa precoce
Destacam-se os seguintes fatores de risco: doenças genéticas; tabagismo; quimioterapia; radioterapia pélvica; cirurgias ovarianas.
Avaliação da síndrome climatérica
No início da transição menopáusica, os ciclos menstruais permanecem regulares, porém os intervalos entre eles podem ser alterados em 7 dias ou mais, em geral, com ciclos mais curtos, marcando o início de alguns ciclos anovulatórios. Os sinais e sintomas do climatério, menopausa e pósmenopausa devem ser questionados em uma anamnese completa e procurados em um exame físico minucioso, pois nem sempre a paciente sabe que as alterações sofridas estão relacionadas com o climatério. Os sintomas podem ser divididos em:
Agudos: vasomotores, fogachos, sudorese e calafrios;
Crônicos ou tardios: atrofia cutânea (queda de pelos e cabelos) e urogenital (ressecamento vaginal, dispareunia, prurido vulvar, polaciúria, disúria, urgência miccional, incontinência urinária), doença de Alzheimer, osteoporose e doença aterosclerótica;
Outros sintomas comuns: palpitação, cefaleia, tontura, insônia, parestesia, diminuição da memória, humor depressivo, irritabilidade, diminuição da libido, mastalgia, dor óssea, artralgia, mialgia e irregularidade menstrual.
sintomas vasomotores 
O fogacho é uma sensação súbita e transitória de calor que se inicia na região da cintura e se espalha pelo tórax, pescoço e face, caráter ascendente, geralmente mais intensa e frequente à noite, e que pode ser acompanhada por sudorese e vermelhidão da pele na cabeça, no pescoço e no tórax. O mecanismo fisiopatológico básico envolvido nas ondas de calor parece estar relacionado com a disfunção térmica no hipotálamo. A duração média dos sintomas vasomotores é de 5,2 anos para mulheres não usuárias de Terapia Hormonal (TH) e de 5,5 anos para aquelas submetidas à TH.
irregularidade menstrual
Pode apresentar-se inicialmente como tendência ao encurtamento gradativo do interval, menstruações frequentes, devido à maturação folicular acelerada altos níveis de FSH e consequente ovulação precoce encurtamento da fase folicular. A produção irregular de estrogênios, associada à ausência de progesterona pela inexistência da fase lútea, pode provocar o aumento da duração e da intensidade do fluxo menstrual.
Fase inicial da transição menopáusica: o endométrio reflete ciclos ovulatórios;
Fase final da transição menopáusica: o endométrio reflete ciclos anovulatórios, com alterações proliferativas endometriais, como as hiperplasias endometriais; 
Menopausa e pós-menopausa: endométrio atrófico, endométrio <5mm. 
alterações cardiovasculares
O estrogênio protege os vasos sanguíneos da formação de placas ateroscleróticas, além de promover melhora do perfil lipídico e ter efeito vasodilatador. O estrogênio também tem ação redutora nos níveis de renina, enzima conversora de angiotensina, P-selectina e homocisteína.
São fatores que contribuem para o risco de doença cardiovascular:
· Idade >45 anos;
· Dislipidemia;
· Hipertensão arterial sistêmica;
· Diabetes mellitus;
· Tabagismo;
· Sedentarismo.
fatores agravantes do risco cardiovascular 
História familiar de doença coronariana premature, parente de primeiro grau do sexo masculino <55 anos ou feminino <65 anos;
Síndrome metabólica;
Micro ou macroalbuminúria;
Insuficiência renal crônica;
Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica;
Proteína C reativa >3mg/dL na ausência de etiologia não aterosclerótica;
Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclinical, escore de cálcio >100 ou percentil 75 para idade ou sexo, espessamento da carótida máximo >1mm, índice tornozelo-braço <1,9.
osteopenia e osteoporose
Pela privação estrogênica, há o favorecimento da reabsorção óssea em detrimento da formação. Na pós-menopausa, nota-se elevação do cálcio sérico e da sua excreção urinária, além de aumento daconcentração plasmática de fósforo e hidroxiprolina, que refletem o aumento do turnover de massa óssea. 
Os fatores de risco para osteoporose são:
· Idade;
· História familiar;
· Tamanho dos ossos;
· Raça branca;
· Dieta;
· Atividade física;
· Álcool;
· Tabagismo;
· Algumas neoplasias;
· IMC baixo e anorexia nervosa;
· Sedentarismo.
 alterações no sistema nervoso central e psicogênicas 
A queda dos níveis de estrogênios tem efeito significativo sobre o sistema nervoso central, como dificuldade de concentração, diminuição da cognição e perda de memória recente, aumentando o risco de doença de Alzheimer.
Alterações psicogênicas relacionadas ao climatério incluem diminuição da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas depressivos, dificuldades sexuais e insônia. 
identificação e rastreamento de doenças endocrinológicas
As portadoras de insuficiência coronariana prévia, hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, ou com antecedente de doença cerebrovascular ou vascular periférica, apresentam risco potencial de desenvolvimento ou de piora da doença cardiovascular.
avaliação do risco para a osteoporose 
Têm maiorrisco de osteoporose pacientes com baixa estatura, menor peso, etnia ocidental, antecedente familiar de osteoporose, ingestão excessiva de álcool ou de cafeína, tabagismo, sedentarismo, uso de medicação anticonvulsivante e antiácida e de hormônios tireoidianos, além de portarem outros agravos sistêmicos, como insuficiência renal crônica, diabetes, síndrome de máabsorção intestinal, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, gastrectomia e anastomoses intestinais. 
O melhor método diagnóstico de osteoporose é a densitometria óssea de coluna vertebral e fêmur. 
A radiografia simples da coluna dorsal e lombar pode detectar osteoporose na fase tardia, com perda de 30 a 40% de massa óssea. Os principais sinais radiológicos são redução da densidade óssea, acentuação das corticais dos corpos vertebrais e alterações das formas dos corpos vertebrais.
Quem deve fazer densitometria óssea, segundo o Ministério da Saúde:
Mulheres ≥65 anos;
Homens ≥70 anos;
Mulheres após a ocorrência da menopausa se:
· IMC <21kg/m2;
· Fratura óssea prévia, após os 50 anos;
· Anormalidades vertebrais radiológicas;
· Artrite reumatoide; 
· Uso de corticosteroide por 3 meses ou mais –5mg/d de prednisona ou mais.
rastreamento de câncer
Os sítios dos principais tumores malignos que acometem essa faixa etária são mama, colo e corpo do útero, ovários e cólon.
mama
Realiza-se rastreamento por meio de mamografia (MMG) periódica, que deve ser solicitada a cada 2 anos entre 50 e 69 anos, segundo as diretrizes do Ministério da Saúde. 
A ultrassonografia (USG) de mama é realizada de forma complementar à MMG em situações específicas, como mamas densas e diferenciação entre lesões císticas e sólidas, não sendo utilizada como método de rastreio de câncer de mama.
colo do útero
Promove-se rastreamento pelo exame citopatológico do colo uterino periódico, que pode ser complementado por colposcopia com biópsia dirigida quando necessário.
corpo uterino
A pesquisa pode ser realizada por USG transvaginal (USGTV). Na USGTV, utiliza-se a medida do eco endometrial, <5mm na pós-menopausa e <8mm em caso de terapia hormonal. A biópsia de endométrio pode ser feita por histeroscopia, curetagem diagnostico, sucção ou cureta ou trocarte plástico de Pipelle. O sangramento pós-menopáusico sempre deve ser cuidadosamente avaliado. A principal causa de sangramento na pós-menopausa é a atrofia de endométrio.
ovários
O rastreamento também não é recomendado pelo Ministério da Saúde. O volume médio dos ovários reduz de 8 a 9cm, na menacma, para 2 a 3cm alguns anos após a menopausa. 
cólon
Sugere-se a Pesquisa de Sangue Oculto (PSO) nas fezes anualmente a partir dos 50 anos e, em casos positivos, colonoscopia. Alguns autores recomendam associar PSO anual à colonoscopia a cada 5 anos, pela sua maior sensibilidade.
rotina propedêutica básica
A pressão arterial, o peso e a circunferência abdominal devem ser aferidos em todas as consultas. Exames laboratoriais não são obrigatórios, mas devem ser considerados em pacientes com comorbidades e quando se deseja escolher a via de administração da TH.
exames subsidiários na avaliação da paciente no climatério
· Glicemia de jejum;
· Lipidograma;
· Colpocitopatológico, se faixa etária compatível;
· MMG a cada 2 anos, se faixa etária compatível;
· USGTV, somente se houver sangramento uterino anormal. Não indicada como rastreamento.
São fundamentais as orientações dietéticas e com relação aos hábitos de vida. Intervalo das consultas, segundo o Ministério da Saúde: 
Avaliação inicial:
· História clínica e exame físico;
· Atenção às comorbidades;
· Exame de mama;
· Pressão arterial;
· MMG se 50 anos ou mais;
· Citopatológico do colo uterino se paciente até 64 anos e último exame há 3 anos ou mais;
· USGTV, em caso de sangramento uterino anormal; 
· Avaliação de glicemia e lipidograma.
De 2 a 3 meses:
· Reavaliação da adesão ao tratamento e dos efeitos adversos;
· Observação de padrão de sangramento menstrual;
· Aferição da pressão arterial e do peso.
6 meses:
· Reavaliação da adesão ao tratamento e dos efeitos adversos;
· Observação do padrão de sangramento menstrual;
· Aferição da pressão arterial e do peso;
· Repetição dos exames laboratoriais, conforme a necessidade da paciente.
Anual: 
· Observação do padrão de sangramento menstrual;
· Aferição da pressão arterial e do peso;
· Repetição dos exames laboratoriais, conforme a necessidade da paciente.
tratamento
Visa à remissão dos principais sintomas referidos, além da prevenção de eventos mórbidos e da melhora da qualidade de vida. 
orientações dietéticas
A cada década, ocorre redução em cerca de 25% das necessidades energéticas. Além disso, na pós-menopausa, as alterações hormonais levam à perda de massa muscular e óssea. Com tudo isso, há aumento do risco de obesidade e doenças associadas, como dislipidemia, diabetes e doenças cardiovasculares. Assim, o controle de peso faz parte da rotina de atendimento no climatério, assim como as orientações dietéticas e com relação aos hábitos de vida. 
Deve-se estimular o consumo de vegetais verdes, frutas, leite desnatado, queijos brancos, carnes mais magras e aves sem pele. Ainda nesse sentido, deve-se incentivar a exposição solar, sem fotoproteção, por pelo menos 15 minutos, diariamente, antes das 10 ou após as 16 horas. Asuplementação de cálcio e vitamina D só estará recomendada se não houver aporte dietético e/ou exposição solar. 
orientações com relação aos hábitos de vida
Bebidas alcoólicas, fator de risco para osteoporose, diminuir o consumo e evitar o abuso. Tabagismo, fator de risco para infarto, por aumento do colesterol LDL e da agregação plaquetária, e para osteoporose, diminuir ou, preferencialmente, cessar. Atividade física: reduz o risco de doenças crônicas, câncer de cólon e osteoporose.
terapia hormonal
O tratamento com TH deve ser iniciado apenas em mulheres com menos de 60 anos e com menos de 10 anos de menopausa. Deve-se optar pela menor dose efetiva e pelo menor período de tempo necessário. Sempre avaliar se há contraindicações à TH. O tratamento deve ser individualizado. 
O tratamento dos sintomas vasomotores intensos e moderados permanece como indicação primária da TH e é o mais efetivo para esse sintoma. A TH ou o estrogênio local podem melhorar a satisfação sexual devido à redução da dispareunia e ao aumento da lubrificação vaginal.
Os esquemas de TH podem ser cíclicos ou contínuos. Nos primeiros, a paciente continua a menstruar. Esses esquemas são preferidos na pré-menopausa quando há irregularidade menstrual. Os esquemas contínuos são indicados principalmente após a menopausa, ou em mulheres que tenham miomas, endometriose ou não desejam menstruar. 
Paciente histerectomizada não precisa de progestogênio na terapia hormonal. O estrogênio é que reduz sintomas e riscos cardiovasculares e de osteoporose. O progestogênio apenas protege o endométrio de hiperplasia endometrial e possível câncer de endométrio.
contraindicação e riscos a terapia de reposição hormonal
Ministério da saúde, 2016
Absolutas:
· Câncer de mama;
· Câncer de endométrio;
· Doença hepática grave;
· Sangramento genital não esclarecido;
· História de tromboembolismo agudo e recorrente;
· Porfiria.
Relativas:
· Hipertensão arterial não controlada;
· Diabetes mellitus não controlado;
· Endometriose;
· Miomatose uterina.
FEBRASGO, 2014
Absolutas:
· Lesão precursora de câncer de mama;
· Câncer de mama;
· Câncer de endométrio;
· Doença hepática descompensada;
· Sangramento vaginal de causa desconhecida;
· Doença tromboembólica e trombótica;
· Porfiria.
Relativas:
· Doença coronariana e cerebrovascular;
· Lúpus eritematoso sistêmico;
· Meningioma, apenas para o progestogênio.
moduladores seletivos dos receptores estrogênicos
Compreendem o raloxifeno e o tamoxifeno. Dependendo do tecido, sua ação é estrogênica ou antiestrogênica. Não têm ação sobre os sintomas vasomotores. 
tibolona
É o método de escolha quando há sintomas de desejo sexual hipoativo. O efeito da tibolona sobre o perfil lipídico é contrário à TH estroprogestacional. Podem ocorrer aumento discretodo LDL e do colesterol total e diminuição discreta do HDL e dos triglicérides.
tratamentos não hormonais
A prática de atividade física regular e de dieta pobre em gorduras saturadas e carboidratos e rica em cálcio e vitaminas A, B1, B6, B12, C, D e E deve ser sempre estimulada. 
fitoestrogênios
Nos ensaios clínicos randomizados com fitoestrogênios, não houve melhora estatisticamente comprovada em relação ao placebo. Portanto, não há evidência científica que justifique o seu uso.
tratamento dos sintomas vasomotores e psíquicos
A principal terapia farmacológica não hormonal para sintomas vasomotores são inibidores seletivos darecaptação de serotonina, norepinefrina e gabapentina.