Infertilidade e Disfunção Sexual (

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UROLOGIA – AULA 02 
Infertilidade e Disfunção Sexual 
 
DISFUNÇÃO SEXUAL 
Ejaculação Rápida 
A ejaculação rápida é mais frequente disfunção sexual masculina, principalmente em pacientes 
jovens, sendo a incidência de 5-40%. A média normal da ejaculação é de 7-10 minutos, nesses pacientes 
com ER acontece em 1-3 minutos. 
A etiologia pode estar relacionada com psiquismo, distúrbios da ansiedade, passividade, 
relacionamento do casal. O diagnóstico é clínico, sendo que na história clínica o paciente conta que sua 
ejaculação é rápida, que ele não consegue nem penetrar, ejacula antes. Não é necessário nenhum exame. 
O tratamento é feito com psicoterapia com associação de drogas, principalmente a paroxetina 
20/30mg, 1x a noite. Outra forma é utilizar terapia tópica com cremes anestésicos, como a xilocaína geleia, 
que se coloca no pênis, principalmente na glande. Pode-se ainda utilizar drogas para DE como a Sindalafila. 
Ejaculação Retrógrada 
O ejaculado retrógrado é aquele que ao invés de sair pela uretra, vai para a bexiga. É comum em 
pacientes operados de próstata (ressecção) ou mesmo no tratamento da HPB com alfa-bloqueadores. No 
caso do uso fármaco, pode suspender ou substituir, porém no caso de cirurgia da próstata não tem o que 
se fazer para reverter o quadro. 
Distúrbio androgênico (DA): hipogonadismo 
A partir dos 40 anos de idade, os homens podem diminuir a parte hormonal, principalmente a 
testosterona, por causa natural do próprio envelhecimento. Essa diminuição pode levar a diminuição do 
libido sexual. O quadro pode cursar com irritação, ansiedade, depressão e perda da musculatura. Logo, 
deve-se dosar hormônios como prolactina e testosterona, para sabe se o paciente não tem algum 
distúrbio endócrino. Se tiver, ir para o endocrinologista, a fim de tentar aumentar os hormônios 
necessários - reposição hormonal. 
Antes de fazer uma reposição hormonal é necessário avaliar a próstata (PSA, toque digital, USG), 
porque a reposição hormonal pode ter relação com o CA de próstata. Analisar hemograma, ureia, 
creatinina, ferritina, fígado (USG - esteatose hepática). Se tudo tiver dentro da normalidade, aplica-se droga 
injetável, como a Nebido, de 3 em 3 meses, repetindo os testes, principalmente o de testosterona, que se 
espera encontrar aumentado. 
Atualmente, existe um medicamento por contato, como se fossem desodorantes, em que se aplica 
todo dia nas axilas, durante 30 dias pela manhã, o que leva ao aumento hormonal. Os exames são feitos de 
3 em 3 meses ou de 30 em 30 dias, a depender do medicamento utilizado. Faz o exame pra ver se entrou 
na normalidade, de 500-800, e se tiver entrado, pode parar os medicamentos, pois ele volta a produzir 
normalmente depois dessa reposição (não há falência total da produção). Se não tiver normalizado, 
administra novamente. 
Disfunção Erétil 
A disfunção erétil é o termo que veio substituir impotência sexual devido ao caráter pejorativo e 
por não definir corretamente o quadro que o homem está vivenciando. Define-se como a incapacidade em 
ter e/ou manter uma ereção peniana suficiente para uma relação sexual satisfatória. 
Fisiopatologia 
A ereção é um fenômeno vascular desencadeado por estímulo neural, mediado por 
neurotransmissores (principalmente NO) e que depende da integridade local do órgão de ação (pênis, 
testículo etc). 
O pênis tem dois corpos cavernosos, um corpo esponjoso e musculatura lisa que percorre e envolve 
a túnica albugínea. Esses corpos aumentam na ereção e retém o sangue que vai para o pênis, através do 
enchimento das artérias cavernosas, o que mantém a ereção. 
As fibras parassimpáticas relaxam, dilatam e levam a vasodilatação e relaxamento dos músculos 
lisos. Posteriormente, as fibras simpáticas levam a vasoconstrição e contração dos músculos lisos o que leva 
a ejaculação (7-10min). A estimulação erótica é muito importante na fisiologia da ereção, pois ela ativa o 
lobo frontal. 
Com o avançar da idade, há diminuição das células musculares da túnica albugínea, o que 
predispõe o indivíduo a ter uma disfunção erétil. Um dado importante é que a disfunção ocorre 3-5 anos 
antes do infarto, ou seja, um paciente com disfunção erétil, tem grande chance de infartar – ou seja, a DE é 
um sinal de alerta para o IAM. 
Epidemiologia e Etiologia 
A disfunção erétil é uma condição extremamente frequente, sendo que em vários países foram 
realizados pesquisas populacionais e em quase todos os lugares, aproximadamente 50% dos homens acima 
dos 40 anos de idade apresentam algum grau de disfunção erétil. 
As causas da DE são, simplificadamente, orgânicas e psicológicas, no entanto, aqueles que 
apresentam um quadro orgânico acabam desenvolvendo ansiedade de desempenho, ou seja, acabam 
desenvolvendo também uma causa psicológica que perpetua o problema de ereção. 
As principais causas orgânicas podem ser assim divididas: 
1. Vasculares: colesterol alto, hipertensão arterial, diabetes, tabagismos e sedentarismo. 
2. Neurológicas: diabetes, trauma na medula espinhal, acidente vascular cerebral e outras 
neuropatias. 
3. Urológicas: CA de próstata (a cirurgia robótica leva menos a disfunção erétil), doença de Peyronie. 
4. Cirurgias que possam levar ao quadro de DE, principalmente a prostatectomia radical (para tratar o 
câncer de próstata). 
5. Alguns medicamentos, principalmente alguns anti-hipertensivos: alfametildopa, propranolol, 
alguns diuréticos. 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico da DE é eminentemente clínico, ou seja, o paciente relata para o médico que 
tem o problema. Hoje em dia não são necessários exames complicados para fazer o diagnóstico. O 
que se preconiza hoje, como investigação básica da DE, é a dosagem da testosterona (hormônio 
• Ansiolíticos, 
antidepressivos e 
antipsicóticos; 
• Diuréticos e beta 
bloqueadores; 
• Antiandrogênicos 
• Hipogonadismo, 
hiperprolactinemia ou 
alterações da tireóide; 
• Aumento das fibras 
colágenas; diminuiçã das 
fibras elasticas e 
musculáres. 
• Alterações cerebrais, 
meduláres espinhais ou na 
inervação perriférica. 
• Alterações 
hemodinâmicas; 
• Obstrução arterial 
crônica ou traimática. 
ARTERIAL NEUROGÊNICA 
MEDICAMENTOSA 
ENDÓCRINA/ 
TECIDUAL 
masculino), da glicose (exame do diabetes) e do colesterol. Dependendo da situação, outros 
exames serão solicitados. 
Apesar disso, deve-se investigar bem: 
 História sexual: quando começou? como começou? como é a rotina do casal? está com 
problemas econômicos? como é a rotina de trabalho? Os filhos estão atrapalhando? Se 
possui uma única parceira u várias? Se ocorre sempre ou com frequência? Se ocorre com 
uma única parceira ou com todas? Parceira possui comportamento dominante? Parceira 
possui maior remuneração financeira? 
Devido à motivos culturalmente enraizados, situações que destacam o posicionamento da 
mulher sobre o homem podem ser uma causa da disfunção erétil do parceiro, por interferir 
na autoestima masculina; 
 Fatores de risco/ Comorbidades: depressão, ansiedade, DM, problema no coração (ECG), 
uso de drogas ilícitas, obesidade, sedentarismo; 
 Hábitos de vida: o paciente faz caminhada? O paciente tem que se exercitar, não pode ficar 
sem fazer atividade física. É ciclista? Pôde-se ter compressão do nervo que vai para os 
corpos cavernosos. 
 Exame físico: urológico, neurológico e vascular; 
 Questionário de índice de disfunção erétil: formulário 
com 15 perguntas (IIEF), em que se tem um escore 
final, que classifica em DE leve, moderada ou grave. 
Atualmente, há um questionário mais objetivo, com 
apenas 5 itens na base da investigação (função erétil, 
orgasmo, desejo sexual, satisfação sexual, satisfação 
geral), a pontuação e a DE são inversamente 
proporcionais; 
 
 
 
 
 
IIEF MODIFICADO: 
(quando autoaplicado, tem maior fidedignidade) 
---------------------- 1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS 5 PONTOS 
Como você 
avaliaria sua 
confiança em ter 
uma ereção?Muito baixa 
 
 
Baixa 
 
 
Moderada 
 
 
Alta 
 
Muito alta 
Com que 
frequência a 
ereção garante a 
penetração? 
 
Quase nunca ou 
nunca 
 
Poucas 
vezes 
 
Algumas 
vezes 
 
Na maioria 
das vezes 
 
Quase 
sempre ou 
sempre 
Durante o sexo 
quão difícil é 
manter a ereção 
até o fim? 
 
Extremamente 
difícil 
 
Muito difícil 
 
Difícil 
 
Um pouco 
difícil 
 
Nenhuma 
dificuldade 
Com que 
frequência 
mantém a ereção 
após a 
penetração? 
 
Quase nunca ou 
nunca 
 
Poucas 
vezes 
 
Algumas 
vezes 
 
Na maioria 
das vezes 
 
Quase 
sempre ou 
sempre 
Com que 
frequência o sexo 
foi satisfatório 
para você? 
 
Quase nunca ou 
nunca 
 
Poucas 
vezes 
 
Algumas 
vezes 
 
Na maioria 
das vezes 
 
Quase 
sempre ou 
sempre 
pontuação 5 a 7 8 a 11 12 a 16 17 a 21 22 a 25 
Resultado da DE severa moderada Moderada a 
Leve 
Leve Sem DE 
 
 Tumescência peniana noturna: ereção noturna, que no paciente com DE não vai acontecer. 
 Laboratório do sono: são feitos testes, em que se coloca aparelhos registrantes no pênis, 
colocando para analisar as ereções noturnas. 
 Rigiscan: o paciente passa a noite com esse aparelho, que registra as ereções noturnas. 
 É importante entender que uma disfunção erétil orgânica pode levar a uma disfunção 
mista, por uma condição de “ansiedade de desempenho”, na qual ocorre uma elevação da carga 
adrenérgica, interferindo na ação colinérgica (sistema parassimpático). 
 Exames laboratoriais usados na investigação inicial do paciente com disfunção; pode-se 
usar exames de imagem, mas não é mandatório: 
 
Tratamento 
O tratamento da DE deve ser escalonado, ou seja, do mais simples para o mais invasivo. A 
primeira medida a se fazer é orientar o paciente e sua parceira, pois muitas das vezes o 
desconhecimento da própria sexualidade e o conflito do casal podem ser o agravante do 
problema. A segunda medida a ser tomada são as modificações do estilo de vida, isto é, o 
paciente deve adotar uma vida saudável (atividade física regular, reduzir/parar com o fumo e 
álcool, adequar a sua dieta e adotar um peso ideal, rever as medicações que estão em uso, etc.). 
Não havendo melhora do quadro, o paciente pode usar medicamentos por via oral. 
Existem vários destes medicamentos, no 
entanto, os que são realmente efetivos são os 
inibidores da fosfodiesterase 5. Estes medicamentos 
são bastante seguros e eficazes, mas não podem ser 
usados conjuntamente com qualquer tipo de nitrato 
sob qualquer via de administração pois, juntos, eles 
podem baixar muito a pressão arterial do paciente. 
Inibidores da fosfodiesterase 5: Na 
ereção peniana, a partir de estimulo visual e 
olfatório (em maior parte e também associado a 
um sestímulo tátil) ocorre a liberação de óxido 
nítrico pelas terminações nervosas, este óxido 
nítrico vai promover a conversão de GTP em 
GMPc, responsável pela retirada do cálcio do 
citoplasma e entrada no reticulo 
endoplasmático, favorecendo a dissociação da 
actina com a miosina e assim promovendo 
relaxamento da musculatura lisa dos vasos 
sinusoidais presentes no corpo cavernoso. 
Ao relaxar, estes vasos são preenchidos 
por sangue e sua intumescência promove a 
compressão da camada vascular presente na 
túnica albugínea que impedindo a drenagem do 
sangue que preenche esses vasos; ocorrendo 
assim o enrijecimento peniano. A 
fosfodiesterase 5 é responsável por converter o 
GMPc em GMP, ou seja, ela retira a ação do 
GMPc sobre o cálcio, impedindo o relaxamento 
da musculatura lisa dos vasos. 
 
Sildenafila (Viagra®) 25, 50 e 100mg Pode dar cefaleia e visão azulada (cianopsia). O Sildelafil 
tem ação de 4 - 6h. 
Vardenafila (Levitra®) 10 e 20mg 
Tadalafila (CIALIS®) 5, 10 e 20mg O de 5mg pode ser utilizado todos os dias. Esse fármaco pode 
dar dor lombar, dores musculares. A tadalafila de 20mg tem 
ação de 36 horas. 
Carbonato de Iodenafila 
(Helleva®) 
80mg Pode-se utilizar até dois comprimidos 
 
O paciente deve fazer uso dessas drogas 30 minutos antes da relação. A exceção é a Tadalafila 
5mg, cujo uso é contínuo, ou seja, o paciente toma todos os dias, independentemente de ter relações ou 
não. 
Não havendo sucesso com os medicamentos via oral ou 
se o paciente está usando nitrato, pode-se usar medicamentos 
injetáveis no pênis e o principal deles é a prostaglandina E1 
(alprostadil), podendo ser também de fentolamina e papaverina; 
estas podem ser utilizadas de forma isolada, mas atualmente 
são muito utilizadas em conjunto, sendo encontradas como 
Bimix ou o Trimix (uso combinado das três substancias em menor concentração). 
A aplicação deve ser feita sempre no sentido perpendicular ao maior eixo do pênis (nunca no 
dorso, nunca no ventre; no dorso encontra-se um feixe vasculo-nervoso, no ventre encontra-se a uretra e 
o corpo esponjoso). A aplicação é feita pelo próprio paciente, havendo necessidade de destreza para 
isso; uma das contraindicações é a falta de destreza manual para a aplicação. Deve ser feita 
imediatamente antes da relação sexual, fazendo com que a ereção independa de estímulos para ocorrer, 
devendo-se assim ser indicado a um pct com diagnóstico de disfunção erétil que não obteve sucesso com 
a primeira linha de tratamento. 
As prostaglandinas atuais não causam nem priapismo e nem fibrose. As drogas antigas causavam 
priapismo, quando a ereção dura mais de 3 horas, fazendo com que esta ereção passe a ser dolorosa e 
involuntária (sangue preso nos corpos cavernoso), devendo então, diante disso, fazer uma punção, que 
pode levar a fibrose de tanto furar o pênis. 
Quando a ereção dura mais de 3 horas, ocorre a redução do pH, do corpo cavernoso, elevação dos 
catobólitos, aumento da concentração de CO2, o que gera um priapismo. Essas drogas acima não causam 
priapismo. A eficácia dos fármacos não diminuem com o tempo de uso. 
As injeções intracavernosas são injetadas pelo próprio paciente 5 minutos antes das relações. Deve-
se ensinar o paciente a injetar. 
Outra opção de tratamento é o uso de dispositivo intrauretral de prostaglandina, no qual é lançado 
um comprimido no interior da uretra, devendo-se massagear a uretra para que o comprimido dissolva e 
entre na corrente sanguínea, promovendo a ereção. 
Existe a opção da vacuoterapia, pouco usada 
no Brasil, um cilindro com dispositivo de pressão 
negativa, aumentando o aporte sanguíneo para o 
corpo cavernoso, e um anel de silicone que é colocado 
na base do pênis para evitar o retorno venoso. Após a relação sexual, esse anel deve ser retirado. É um 
dispositivo de uso trabalhoso que pode provocar lesão da base do pênis. 
E por último, mas não menos importante, temos a prótese peniana. Ela deve ser indicada quando o 
paciente não respondeu a nenhuma das alternativas anteriormente citadas ou quando não tolerou as 
injeções no pênis. Existem dois tipos de próteses penianas: 
 Semirrígida – Haste de prata coberta de silicone, já está insuflada, aperta apenas para a 
passagem de líquido, e são colocadas nos corpos cavernosos. 
 
 
 Infláveis – você coloca a prótese peniana, aí quando vai ter relações você aperta na glande 
e a prótese vai encher e vai passar líquidos; ao término da relação aperta e a prótese 
esvazia. 
 
 
 LECO (litotripsia extracorpórea por ondas de choque) – ondas eletromagnéticas estimulam 
artérias e veias dos corpos cavernosos. Ainda não é muito utilizada, mas a literatura 
informa bons resultados. A máquina não é igual a máquina da LECO de cálculo renal. 
 Células troncos: ainda em fase experimental.