Aborto: Definição, Causas e Diagnóstico

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Última atualização app: 26/10/2020
Ab�tamento
Definição: De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o aborto é a interrupção da
gravidez antes de 22 semanas de idade gestacional, com o concepto pesando menos de
500 g ou com comprimento de até 16,5 cm, ou seja, antes de atingir a viabilidade. Pode
ser classificado em precoce, quando ocorre até a 12ª semana, e tardio, quando ocorre
após esse período.
Fisiopatologia
A maior parte dos abortos é decorrente de anomalias genéticas incompatíveis com a
vida; as aneuploidias respondem por 61,5% de todos os casos.
Outras causas de abortamento estão relacionadas a fatores:
● Uterinos (ex.: aderências, mioma submucoso, septo uterino, etc.);
● Hormonais (ex.: insuficiência de corpo lúteo, diabetes, doença tireoidiana, doença de
Cushing, etc.);
● Infecciosos (ex.: listeriose, toxoplasmose, parvovirose B19, citomegalovirose, rubéola,
herpes);
● Trombofílicos;
● Imunológicos (SAF, LES), além das causas idiopáticas.
Cabe salientar que, a partir da concepção, 70% das gestações serão inviáveis, sendo a
taxa de perda antes mesmo de haver atraso menstrual (abortamento subclínico) de cerca
de 50%. Clinicamente, a taxa de perda de gravidez detectada por beta-hCG e/ou
ultrassonografia gira em torno de 10-15%.
Apresentação Clínica
Anamnese
Acomete mais frequentemente mulheres mais velhas: entre 20-30 anos, a taxa de
perda varia de 9-17%; aos 35 anos, chega a 20%; aos 40, 40%; e aos 45, em torno de 80%.
Sintomas: As queixas mais frequentes nos quadros de abortamento são sangramento
vaginal e dores em baixo ventre. Todo sangramento vaginal no primeiro trimestre de
gestação tópica deve ser considerado ameaça de aborto.
Como muitas vezes o aborto ocorre antes mesmo do diagnóstico da gestação
(abortamento subclínico), todo sangramento anormal em mulher em idade fértil deve
levantar a suspeita de abortamento e um beta-hCG deve ser solicitado.
O aborto pode, ainda, ser um achado incidental em exame ultrassonográfico,
detectando ausência de atividade cardíaca do embrião/feto, com a paciente
assintomática.
História patológica pregressa: Investigar a existência de fatores de risco, como história
de abortamento anterior, infertilidade, tabagismo, uso de álcool, drogas, medicações
teratogênicas e história de trombofilia, entre outros.
Exame Físico
Avaliar estado geral: Atentar para sinais de descompensação hemodinâmica, bem
como para a presença de febre.
Exame abdominal: Geralmente, inocente. Sinais de irritação peritoneal fazem pensar
em aborto infectado ou gestação ectópica rota.
Exame especular: Documentar o volume de sangramento, avaliar presença ou não de
restos ovulares, excluir lesões cervicais ou vaginais que possam ser causadoras do
quadro. Na presença de secreção purulenta, considerar aborto infectado.
Toque: O colo uterino estará entreaberto nos casos de aborto inevitável e aborto
incompleto (abortamento em curso), e estará fechado nos casos de aborto retido,
aborto completo ou ameaça de abortamento. Dor à mobilização do colo uterino e à
palpação abdominal sugere abortamento infectado com peritonite ou gravidez
ectópica rota com peritonite.
Abordagem Diagnóstica
A anamnese, o exame clínico e a ultrassonografia permitem diferenciar as formas de
apresentação clínica no abortamento:
Hemograma completo: Avaliar anemia, sinais de infecção (leucocitose e desvio da série
branca para esquerda).
Tipo sanguíneo, fator Rh e coombs indireto: Fazer imunoglobulina anti-Rh para
pacientes Rh negativo, com coombs indireto negativo.
Beta-hCG: O abortamento pode ser diagnosticado pela queda e subsequente
negativação do beta-hCG quantitativo seriado.
Ultrassonografia: Permite avaliar a viabilidade ou não da gestação, bem como excluir
diagnósticos diferenciais, como gestação ectópica e mola hidatiforme
Critérios Diagnósticos
Exame clínico: A presença de sangramento uterino intenso e/ou eliminação de restos
ovulares associados à dilatação cervical podem selar o diagnóstico clínico.
Beta-hCG sérico: A queda no beta-hCG quantitativo seriado, com intervalos de 48 horas
entre as medidas, é fortemente preditiva de abortamento. Esse exame é particularmente
útil na ausência de achados ultrassonográficos informativos ao diagnóstico e na suspeita
de gestação ectópica. Cabe salientar a importância dos exames seriados serem
realizados pelo mesmo laboratório, visto que diferentes kits empregados podem fornecer
resultados muito variáveis.
Ultrassonografia transvaginal: É o principal exame para diagnóstico de abortamento.
São critérios diagnósticos de interrupção da gestação:
● Saco gestacional com diâmetro médio ≥ 25 mm e ausência de vesícula vitelínica ou
embrião;
● Ausência de atividade cardíaca em embrião com CCN ≥ 7 mm;
● Ausência de embrião com atividade cardíaca em duas ultrassonografias com intervalo
de duas semanas, quando exame anterior evidenciou uma gestação intrauterina.
São sinais ultrassonográficos de mau prognóstico:
● Saco gestacional desproporcionalmente pequeno: diferença entre o diâmetro médio
do saco gestacional e o CCN < 5 mm;
● Saco gestacional com contornos irregulares;
● Saco gestacional com implantação baixa;
● Reação decidual < 2 mm ou hipoecogênica, sem duplo contorno;
● Atividade cardíaca embrionária < 100 bpm, com 7 semanas;
● Vesícula vitelínica irregular ou aumentada para a idade gestacional ou calcificada;
● Hematoma subcoriônico com tamanho > 25% do saco gestacional.
Diagnóstico Diferencial
Os principais diagnósticos diferenciais nos quadros de sangramento da primeira metade
da gravidez são:
● Sangramento de origem cervical ou vaginal;
● Hematoma subcoriônico;
● Gestação ectópica;
● Mola hidatiforme.
Acompanhamento
Indicações de internação: A internação hospitalar é mandatória para o esvaziamento
uterino cirúrgico, seja eletivo, seja de urgência. O esvaziamento uterino de urgência deve
ser realizado nos quadros de sangramento profuso, com risco ou vigência de
instabilidade hemodinâmica, e nos quadros de aborto infectado.
Indicações de alta: A alta hospitalar pode ser considerada após o esvaziamento uterino e
estabilidade da paciente.
Complicações
Principais complicações:
● Hemorragia: Pode ocorrer devido à subinvolução do sítio de implantação placentária,
atonia uterina, lesão cervical, perfuração uterina com lesão vascular ou coagulopatia. O
tratamento adequado será de acordo com a etiologia;
● Infecção: O aborto séptico deve ser suspeitado na presença de febre e/ou secreção
cervical purulenta, geralmente acompanhados de dor à palpação uterina;
● Retenção de restos ovulares: Deve ser suspeitada quando o sangramento aumenta ou
persiste por mais de duas semanas, após o esvaziamento uterino;
● Complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico: Perfuração uterina e
aderências intrauterinas podem ocorrer raramente.
Abordagem Terapêutica
Ameaça de Aborto
Acompanhamento: Deve ser ambulatorial, com realização de ultrassonografia seriada,
dependendo da evolução do quadro. A paciente deve ser orientada a adotar repouso
relativo (evitar maiores esforços físicos) e abstinência sexual, enquanto o sangramento
persistir.
Progesterona: O uso de progesterona para prevenir a evolução para aborto não é
recomendado. No maior estudo randomizado até o momento nesta população (A
Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy), o uso da
progesterona vaginal desde o início do sangramento até 16 semanas de gestação
resultou em taxas de aborto e não aborto (nascidos vivos) semelhantes às de placebo.
Esse estudo apoia a prática de não prescrever progesterona para mulheres com
sangramento no início da gravidez. Podem ser prescritos antiespasmódicos para alívio
sintomático, em caso de cólicas.
Conduta: A principal conduta nesse cenário é procurar tranquilizar a paciente, sem
exibir demasiado otimismo, e orientá-la a procurar a emergência em caso de
sangramento volumoso, dor abdominal muito intensa ou febre.
Aborto Retido, Inevitável ou Incompleto
Nesses três cenários, há três condutas possíveis:
● Tratamentocirúrgico: O esvaziamento uterino cirúrgico por aspiração ou curetagem
está indicado na presença de sangramento vaginal volumoso ou de sinais de infecção
(casos em que postergar o tratamento pode ser prejudicial à paciente). Há indicação,
ainda, quando a mulher não deseja aguardar a resolução espontânea do quadro, nem
vivenciar a perda sanguínea e/ou possível dor abdominal. Pode ser o tratamento de
eleição em pacientes que apresentam coagulopatias ou comorbidades que possam
descompensar com o sangramento;
● Tratamento medicamentoso: A administração de Misoprostol é descrita como opção
para mulheres que não desejam o tratamento cirúrgico, mas gostariam de uma
conduta ativa para acelerar o processo de abortamento. No Brasil, o acesso restrito a
essa medicação dificulta seu uso extra-hospitalar e limita seu emprego nesse contexto.
Assim, essa medicação acaba sendo mais utilizada nos abortos de segundo trimestre,
em que a expulsão do feto antes do procedimento cirúrgico é desejável, devido ao
maior risco de perfuração uterina pelas partes ósseas fetais. Nos abortos de primeiro
trimestre, é também frequentemente empregado com o intuito de preparar o colo
uterino para a curetagem;
● Conduta expectante: Aguardar a eliminação espontânea do conteúdo gestacional,
sem qualquer intervenção, é uma opção válida e eficaz em cerca de 80% das
gestações de até oito semanas. A paciente deve ser orientada quanto ao sangramento
e cólicas esperados durante o processo de abortamento, devendo ser instruída a
procurar atendimento de emergência em caso de sangramento muito volumoso ou
febre. Em geral, espera-se até 30 dias, após o diagnóstico do aborto, para a eliminação
completa do material. Caso o quadro não se resolva até lá, o esvaziamento uterino está
indicado. Devido à falta de estudos demonstrando segurança da conduta expectante
nos abortamentos de segundo trimestre, essa conduta deve ser reservada aos abortos
precoces (até 12 semanas);
● No aborto espontâneo de primeiro trimestre, as três abordagens têm eficácia
semelhante e risco de complicações comparáveis, devendo a escolha por uma delas
levar em consideração o quadro clínico e a preferência da paciente.
Aborto Infectado
Acompanhamento: O aborto infectado pode evoluir rapidamente para sepse grave,
condição ameaçadora à vida. Assim, a internação hospitalar é mandatória e seu
tratamento com antibióticos venosos não deve ser postergado.
Conduta:
● Nos abortos de primeiro trimestre, deve-se proceder com o esvaziamento uterino
cirúrgico após 1 hora de antibioticoterapia venosa;
● Nos abortos de segundo trimestre, deve-se induzir a expulsão do feto com
Misoprostol e/ou ocitócitos, e realizar o esvaziamento cirúrgico após eliminação do
concepto;
● Em casos de endometrite não complicada, principalmente na ausência de
manipulação intrauterina, a antibioticoterapia parenteral deve ser administrada até a
paciente encontrar-se afebril e assintomática por pelo menos 48 horas. Após esse
período, não há necessidade de manutenção de antibióticos, sequer VO, tampouco
de internação, podendo a paciente ser liberada para controle ambulatorial. Por outro
lado, em casos de sepse, o tempo de tratamento será de pelo menos 14 dias.
O tratamento cirúrgico está indicado nas seguintes condições:
● Demonstração de restos ovulares à ultrassonografia: impõe a necessidade de
esvaziamento uterino por meio de curetagem ou aspiração manual intrauterina;
● Laceração cervical: pratica-se a sutura do colo uterino e faz-se revisão dos fórnices e
das paredes vaginais;
● Evidência de perfuração uterina: impõe-se a laparotomia exploradora para completo
inventário do útero e das vísceras abdominais e correção cirúrgica das lesões
encontradas. A presença de perfuração uterina com infecção, em regra, é indicação
de histerectomia;
● A histerectomia será indicada nas formas disseminadas ou nas localizadas refratárias
ao tratamento clínico. Deve ser realizada sempre que as condições técnicas
permitirem, de forma total e, se necessário, radical, com retirada dos anexos e
paramétrios, caso estejam comprometidos.
Aborto Completo
O aborto pode ser considerado completo, sem necessidade de intervenção adicional,
quando a espessura endometrial à ultrassonografia transvaginal, após eliminação do
conteúdo ovular/fetal, for < 15 mm.
● Sempre que disponível, o material expelido deve ser encaminhado para estudo
histopatológico. Para mulheres com aborto de repetição, pode ser oferecido o
cariótipo do conteúdo abortado;
● A paciente deve ser orientada a repouso relativo e abstinência sexual por duas
semanas após o aborto. Deve, ainda, ser informada que o sangramento vaginal leve
pode se manter por algumas semanas. Entretanto, em caso de sangramento
volumoso, dor abdominal intensa ou febre, deve procurar atendimento de
emergência;
● A menstruação costuma retornar após seis semanas;
● Depois do restabelecimento do ciclo menstrual, a paciente pode tentar engravidar
normalmente, não havendo benefício em postergar uma nova concepção.
Na Atenção Primária à Saúde
● Ameaça de abortamento: Sangramento pequeno a moderado, com poucas dores ou
sem, colo fechado:
Conduta: Repouso, abstinência sexual até cessar sangramento.
●Abortamento completo: Sangramento e dores que cessam após expulsão do
material ovular. Colo pode estar aberto:
Conduta: Expectante, encaminhar ao hospital se sangramento persistente.
● Abortamento incompleto: Sangramento mais volumoso, com diminuição após saída
de restos ovulares e coágulos. Colo pode estar aberto:
Conduta: Realização de USG e encaminhamento para o hospital.
● Abortamento retido: Regressão dos sinais e sintomas da gravidez, sem sangramento,
colo fechado:
Conduta: Realização de USG e encaminhamento para o hospital.
● Abortamento infectado: Febre, sangramento genital com odor fétido, dores
abdominais e secreção purulenta saindo de colo. Dor intensa ao toque:
Conduta: Encaminhamento imediato ao hospital.
● Abortamento habitual: Perda espontânea e consecutiva de três ou mais gestações
antes de 22 semanas:
Conduta: Encaminhar para serviço especializado.
Evitando a gravidez não desejada: Orientar sobre métodos contraceptivos e
oferecê-los à paciente, levando-se em conta as vantagens e desvantagens de cada
um, bem como suas contraindicações.
Prevenindo o abortamento inseguro:
● Diante do diagnóstico de gravidez, utiliza-se do vínculo entre médico e
paciente/casal para identificar o risco de um possível abortamento inseguro através
da abordagem se a gravidez era pretendida e se é desejada, bem como sobre o uso
de contraceptivos. Deve-se abordar também a possibilidade de violência sexual, na
qual a mulher tem o direito de optar pela interrupção da gravidez;
● Se a mulher optar pela interrupção da gravidez mesmo não possuindo parâmetros
legais, ela deve ser acolhida e informada sobre os riscos dos métodos de
abortamento inseguro. Deve ser orientada sobre a proteção social que terá direito
durante a gravidez e após o nascimento da criança, e que tem a possibilidade de levar
a gestação até o fim e entregar o filho para adoção;
● Manter sigilo e confidencialidade das informações do atendimento.
Iniciando anticoncepção oportuna pós-abortamento:
● A mulher já pode engravidar novamente após 15 dias do abortamento;
● Orientar sobre as opções de métodos contraceptivos para evitar uma nova gestação.
Guia de Prescrição
Objetivos
● Estabilização clínica: controle do sangramento e da hipovolemia;
● Esvaziamento/revisão da cavidade uterina (AMIU ou curetagem);
● Prevenção/tratamento de infecção.
Tratamento Hospitalar
Dieta e Hidratação
1. Dieta zero.
2. Se sangramento importante: SF 0,9% ~ 20-30 mL/kg EV, para manter PA e diurese ≥
30 mL/hora.
Antibióticoterapia (se for Aborto Infectado)
3. Clindamicina (600 mg/4 mL) 900 mg + 100 mL de SF 0,9%. Administrar EV em 30
minutos de 8/8 horas, por 7-14 dias; OU 600 mg +100 mL de SF 0,9% EV de 6/6 horas,
por 7-14 dias.
4. Gentamicina (80 mg/2 mL) 240 mg + 100 mL de SF 0,9% (ou 3-5 mg/kg EV, em dose
única diária). Administrar EV em20 minutos 1x/dia, por 7-14 dias.
5. Se não houver resposta, associar ao esquema (cobrir enterococos) Ampicilina (1.000
mg/3 mL) 2 g + 100 mL de SF 0,9% EV de 6/6 horas.
Observação: Manter esquema endovenoso até alcançar 48 horas sem febre e sem
sintomatologia clínica.
6. Medicação oral, se necessária, por 7-14 dias de tratamento total. Escolha uma das
opções:
● Cefalexina 500 mg 1 cp VO de 6/6 horas. Associar com Metronidazol 400 mg 1 cp
VO de 12/12 horas; OU
● Amoxicilina + clavulanato (500 mg + 125 mg) 1 cp VO de 8/8 horas.
Observação: Alta hospitalar após 24 horas sem febre ou um dia após a introdução da
medicação oral, se essa foi utilizada.
Controle da Motilidade Uterina
7. Ocitocina (5 unidades/1 mL) 20 unidades no primeiro frasco de SF 0,9% ou SG 5%.
8. Misoprostol (200 microgramas/cp) 200-400 microgramas por via vaginal, da
seguinte forma:
● Abortamento no primeiro trimestre: Recomendam-se 2-3 doses de 4 comprimidos
de 200 microgramas (800 microgramas) via vaginal, no intervalo mínimo de 3 ou 12
horas. Nos casos de abortamento infectado ou alterações hemodinâmicas, não se usa
o Misoprostol, mas o esvaziamento mecânico. O Misoprostol também pode ser
utilizado no abortamento incompleto no primeiro trimestre, na dose de 400-800
microgramas, dose única;
● Abortamento no segundo trimestre: A dose preconizada de Misoprostol é de 200
microgramas via vaginal, a cada 4-6 horas, ou 400 microgramas via vaginal de 3/3
horas com um máximo de 5 doses. As mulheres com cicatriz uterina têm um risco de
0,28% de rotura uterina durante o abortamento farmacológico no segundo trimestre.
Por isso, em caso de cicatriz uterina anterior (cesárea ou miomectomia), a dose de
Misoprostol não deve ser maior que 200 microgramas via vaginal a cada 6 horas.
Sintomáticos
9. Dipirona (500 mg/mL) administrar 2 mL EV diluídos em água destilada, em caso de
TAx ≥ 37,8oC ou dor. Opções:
Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO/SNE de 8/8 a 6/6 horas; OU
Paracetamol (500 mg, 750 mg/cp) 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
10. Metoclopramida (10 mg/2 mL) administrar 2 mL EV até de 8/8 horas, em caso de
náusea ou vômito. Opções:
Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO/SNE de 8/8 horas; OU
Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas; OU
Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO/SNE de 8/8 horas.
Cuidados Gerais
11. Curva térmica.
12. Acesso venoso salinizado.
Observações
Em caso de abortamento infectado: coleta de material para cultura e antibiograma;
Em caso de colo pérvio: após 1 hora do início da antibioticoterapia, está indicada a
curetagem ou a aspiração manual intrauterina;
● Em caso de colo impérvio:
Misoprostol (200 microgramas/cp) 200-400 microgramas por via vaginal;
Após 1 hora, realizar aspiração manual intrauterina ou curetagem;
Caso paciente seja Rh negativo: Imunoglobulina Anti-D (300 microgramas/2 mL) 300
microgramas IM, em dose única.