Incontinência Urinária

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Última atualização app: 26/10/2020
Incontinência Urinária
Definição: De acordo com a Sociedade Internacional de Continência Urinária, trata-se da
perda involuntária de qualquer volume de urina. Pode ser dividida em três tipos principais:
incontinência urinária de esforço, incontinência urinária de urgência e incontinência
urinária mista. A incontinência, em algum grau, pode ser encontrada em até 50% das
pacientes > 60 anos de idade, ganhando destaque, muitas vezes, apenas quando há
prejuízo na qualidade de vida.
Fisiopatologia
A incontinência urinária decorre de alterações na anatomia e fisiologia do trato urinário,
constituído pela bexiga e uretra. A continência resulta da sinergia entre músculos
pélvicos, fáscias, tecido conjuntivo, vasos e sistema nervoso. Esta perda ocorre por meio
da pressão intravesical, sendo superior à intrauretral.
Apresentação Clínica
Anamnese
Quadro clínico: São relatados pela paciente queixas de perdas urinárias involuntárias
(ex.: ao gargalhar, subir escadas ou sem estímulo de aumento da pressão abdominal)
e/ou sintomas compatíveis com urgências urinárias. O sintoma é a perda involuntária
urinária. O sinal é a perda efetiva de urina.
Fatores de risco:
Diabetes;
Obesidade;
Antecedentes de acidentes vasculares;
Pneumopatias crônicas;
Cirurgias pélvicas prévias;
Radioterapia.
Exame Físico
Exame clínico ginecológico, avaliar IMC, reflexos clitoridiano e bulbocavernoso. Durante
o exame ginecológico, avaliar o trofismo da vulva e vagina, perda urinária à manobra de
Valsalva e intensidade da força na contração da musculatura perineal.
Abordagem Diagnóstica
Avaliar na história patológica pregressa comorbidades que são fatores de risco para
incontinência urinária, como:
● Paridade (parto vaginal ou a fórceps);
● Doenças do colágeno (ex.: síndrome de Ehlers-Danlos);
● Doenças crônicas com aumento da pressão intra-abdominal (ex.: DPOC, constipação
intestinal e obesidade);
● Diabetes;
● Radioterapia prévia.
Idealmente, orientar a paciente a fazer diário miccional, levando em consideração
principalmente frequência, presença de disúria, volume miccional, esvaziamento
incompleto vesical e urgência urinária.
As incontinências urinárias, como mencionado, são classificadas em três principais tipos:
Incontinência urinária de urgência: Perda involuntária da urina precedida por urgência
ou vontade incontrolável de urinar. É decorrente da hiperatividade do músculo detrusor
na fase de enchimento vesical. Pode ser idiopática (alterações neurofisiológicas do trato
urinário, como sensibilidade aumentada aos receptores de acetilcolina, atividade aferente
aumentada ou alterações anatômicas de suspensão) ou neurogênica (lesões
neurológicas, como esclerose múltipla, por exemplo, ou traumas medulares). É frequente
a associação a outros sintomas, como noctúria e polaciúria;
Incontinência urinária de esforço ou estresse: Perda urinária involuntária em vigência de
aumento da pressão abdominal, seja este leve ou intenso. Pode ser causada pela
hipermobilidade uretral pela falha de tecidos conjuntivos e musculatura da junção
uretrovesical. Pode ser causada também pelo enfraquecimento do esfíncter uretral
intrínseco por menopausa, cirurgias prévias e lesões nervosas;
Incontinência urinária mista: Associação dos dois tipos de incontinência urinária. Neste
caso, devemos entender minuciosamente as queixas da paciente e prevalecer algum
tratamento inicial.
● Exames de rotina: Inicialmente, avaliação com urinocultura e EAS, anemia, glicose em
jejum, função renal. Excluído seu principal diagnóstico diferencial (infecção do trato
urinário - ITU), partir para o estudo urodinâmico.
● Estudo urodinâmico: Compreende a avaliação da função vesical e uretral durante as
fases de enchimento e esvaziamento. O estudo é muito importante no auxílio das
diferentes causas de incontinência urinária ao esforço:
- Pressão de perda < 60 cm de H2O: deficiência intrínseca esfincteriana;
- Pressão de perda > 90 cm de H2O: hipermobilidade do colo vesical;
Diagnóstico Diferencial
● Infecção urinária;
● Síndrome menopáusica.
Causas Transitórias de Incontinência Urinária
● Delirium;
● Depressão;
● Imobilidade;
● Aumento de débito urinário;
● Diminuição de estrogênio;
● Impactação fecal;
● Efeitos de medicamentos.
Acompanhamento
Na Atenção Primária de Saúde
A incontinência urinária está associada a diversas repercussões na vida social, familiar e
sexual, às quais o médico de família deve estar atento, como:
● Estigmatização;
● Sentimento de solidão;
● Sintomas depressivos;
● Institucionalização do idoso;
● Infecção de trato urinário (ITU);
● Distúrbios do sono;
● Disfunção sexual;
● Quedas e fraturas.
Medidas gerais de tratamento:
● Evitar ingerir quantidades grandes de líquidos, se não houver banheiro disponível;
● Evitar cafeína e bebidas alcoólicas;
● Manter higiene íntima;
● Tratar constipação;
● Elevar MMII e usar meias elásticas;
● Manter peso adequado;
● Tratar condições como DM e ICC.
Prevenção das complicações da incontinência urinária:
● Orientar sobre o uso de absorventes;
● Colocar barras de apoio no banheiro de casa;
● Manter caminho até o banheiro bem iluminado;
● Fazer uso de vasos sanitários com altura adequada;
● Utilizar urinóis no leito.
Abordagem Terapêutica
Importante avaliar a queixa exata da paciente para definir qual será a possível terapêutica:
fisioterapia pélvica, cirurgia e tratamento medicamentoso.
A primeira medida é a mudança de hábitos comportamentais, como: suspender
tabagismo, diminuir ingesta de cafeína, perda de peso e atividade física, corrigir
pneumopatias crônicas e constipações intestinais (fatores que aumentam a pressão
intra-abdominal).
Fisioterapia: Pode funcionar como terapêutica exclusiva ou preparação para tratamentos
cirúrgicos. É uma reabilitação do assoalho pélvico, como eletroestimulação, cones e
moldes vaginais, entre outros.
Medicamentoso: Indicado nos casos de tratamento para incontinência mista e de
urgência urinária. O ideal são drogas anticolinérgicas com propriedades antimuscarínicas
(em maior número para receptores do tipo M2). Dentre as drogas mais usadas estão:
oxibutinina, tolterodina e imipramina.
A duloxetina é um inibidor da recaptação da serotonina-norepinefrina. Tem sido usado na
Europa evidenciando boa eficácia, porém ainda não foi liberado pela FDA para esse fim.
Cirúrgico: Tratamento utilizado em casos de incontinência urinária de esforço. O
padrão-ouro atualmente são os Slings ou faixa suburetral (telas de polipropileno
monofilamentado e macroporoso). Outro tratamento cirúrgico muito usado é a técnica de
Burch (colpofixação retropúbica), fixação bilateral dos ligamentos paracolpos da uretra
proximal ao ligamento pectíneo ou de Cooper, por via abdominal laparotômica ou
laparoscópica.
Telemedicina
● O que não posso deixar passar durante uma consulta de teleatendimento?
É fundamental caracterizar e classificar o tipo da incontinência, bem como avaliar a
presença de condições subjacentes (ex.: distúrbios neurológicos, diabetes, constipação,
uso de medicações, ingesta de álcool e cafeína, entre outros)
● Como identificar sinais de piora do quadro durante evolução da doença?
Na presença de outros sintomas, como: febre, disúria, tenesmo vesical, hematúria e dor
pélvica. Um dos principais diagnósticos diferenciais é a ITU.
● Quando procurar diretamente o serviço de saúde mais próximo?
Para o diagnóstico definitivo de incontinência urinária, é necessária a realização do exame
físico. Para os pacientes já diagnosticados, procurar um serviço de saúde no caso de
aparecimento de novos sintomas ou dos sinais de piora mencionados.
Guia de Prescrição
Prescrição Ambulatorial
Incontinência Urinária de Urgência ou Mista
Orientações ao Prescritor
- Tratar constipação;
- Tratar condições como DM e ICC.
Tratamento Farmacológico
O uso deve ser mantido enquanto persistirem os sintomas, levando-se em
consideração os possíveis efeitos colaterais para decidir pela suspensão ou
manutenção.
1. Drogas anticolinérgicas: Escolha uma das opções:Oxibutinina (5 mg) 1 cp até de 8/8 horas;
Tolterodina (4 mg - liberação prolongada) 1 cp VO 1x/dia (pode ser reduzido para 2
mg/dia);
Imipramina (10 mg) 1 cp VO 1x/dia (dose máxima: 50 mg/dia).
Tratamento Não Farmacológico
1. Fisioterapia pélvica: exercícios físicos de Kegel, eletroestimulação
Orientações ao Paciente
● Evitar ingerir quantidades grandes de líquidos se não houver banheiro disponível;
● Evitar cafeína e bebidas alcoólicas;
● Manter higiene íntima;
● Elevar MMII e usar meias elásticas;
● Manter peso adequado.