Síndrome dos Ovários Policísticos

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Última atualização app: 28/04/2021
Síndrome dos Ovários Policísticos
Definição: A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais
comuns na mulher na pré-menopausa, afetando entre 6,5 e 8% das mulheres.
Caracterizada clinicamente por oligomenorreia e hiperandrogenismo. Ocorre uma
disfunção ovariana intrínseca, que é caracterizada por esteroidogênese e foliculogênese
anormais, manifestadas clinicamente por excesso de androgênios e anovulação, na
ausência de outros diagnósticos.
Apresentação Clínica
Anamnese
Quadro clínico: Imagem de ovários policísticos em ultrassonografia (um ou ambos
ovários), obesidade, resistência insulínica, infertilidade, anovulação e hiperandrogenismo.
Anovulação: A irregularidade menstrual começa tipicamente no período peripuberal e a
menarca pode ser atrasada. O padrão menstrual é tipicamente oligomenorreico (menos
de nove períodos menstruais em um ano) e, menos frequentemente, amenorreico (sem
menstruação por três ou mais meses consecutivos). Por vezes, pode ocorrer
sangramento uterino anormal, por um estímulo endometrial prolongado do estrogênio
sem contraposição da progesterona.
Hiperandrogenismo: Caracterizado clinicamente por acne, hirsutismo, queda de cabelo
de padrão masculino, associados ou não a concentrações séricas de andrógenos
elevadas (hiperandrogenemia). O hirsutismo é definido como o excesso de pelos
pigmentados e espessos no corpo, em uma distribuição masculina, e é comumente
observado sobre o lábio, queixo, área periareolar e ao longo da linha alba do abdômen
inferior.
Abordagem Diagnóstica
Critérios diagnósticos de Rotterdam: Necessários dois dos três a seguir:
● Oligo e/ou anovulação;
● Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, alopecia
e/ou testosterona sérica (livre ou total) elevada;
● Ovários policísticos à ultrassonografia: presença de 12 ou mais folículos em cada ovário
medindo de 2 a 9 mm de diâmetro e/ou aumento do volume do ovário > 10 cm3 em
pelo menos um dos ovários.
Laboratoriais:
● TSH: excluir distúrbios tireoidianos;
● Prolactina: excluir hiperprolactinemia;
● Testosterona total ou livre, sulfato de DHEA e DHEA (diferenciar de origem suprarrenal);
● 17-hidroxiprogesterona: diferenciar de hiperplasia adrenal congênita não clássica;
● FSH: avaliar falência ovariana;
● Perfil lipídico e teste oral de tolerância à glicose (TOTG – 2 horas): avaliar sí ndrome
metabólica/resistência insulí nica;
● Aferição de pressão arterial e avaliação do Índice de Massa Corporal (IMC) também são
indicadas para o diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial
● Anovulação fisiológica da adolescência;
● Hiperplasia adrenal congênita virilizante;
● Distúrbios congênitos relacionados ao metabolismo dos esteroides adrenais:
resistência familiar aos glicocorticoides, deficiência de cortisona redutase, deficiência
de DHEA sulfotransferase;
● Sí ndrome de Cushing;
● Tumores virilizantes;
● Hiperprolactinemia;
● Disfunção tireoidiana, especialmente o hipotireoidismo;
● Drogas: esteroides anabolizantes, Ácido valproico;
● Hiperandrogenismo idiopático.
Abordagem Terapêutica
Objetivos:
● Melhora dos sintomas hiperandrogênicos (hirsutismo, acne, perda de cabelo);
● Tratamento das alterações metabólicas subjacentes e redução dos fatores de risco
para diabetes tipo 2 e doença cardiovascular;
● Prevenção de hiperplasia endometrial e carcinoma;
● Contracepção para aquelas que não desejam gravidez, nas mulheres com
oligomenorreia e ovulação intermitentemente; e indução da ovulação para aquelas
que desejam gravidez.
Atenção! Não existe tratamento universal. Deve ser individualizado às necessidades de
cada paciente de acordo com fenótipo.
Mudança no estilo de vida: Dieta e exercícios físicos para perda de peso. A perda de
peso pode restaurar os ciclos ovulatórios e reduzir o risco cardiovascular. Se necessário,
deve ser realizada cirurgia bariátrica. Alguns estudos sugerem que a paciente portadora
da síndrome apresenta disbiose intestinal, sendo indicado uso de probióticos no
tratamento - todavia, ainda não existe um consenso quanto ao uso.
Mulheres que não desejam engravidar:
● Contraceptivos combinados de estrogênio e progesterona (ex.: Etinilestradiol 0,035 mg
+ acetato de ciproterona 2,0 mg): Proteção endometrial (previnem hiperplasia
endometrial e câncer de endométrio), melhora dos sintomas de hiperandrogenismo,
contracepção, benefícios cutâneos (melhoram o hirsutismo causado pelo
hiperandrogenismo) e regulação dos ciclos menstruais;
● Alternativas para proteção endometrial: Progestágeno isolado intermitente ou
contínuo, DIU com Levonorgestrel;
● Alternativa para hiperandrogenismo - antiandrogênicos: Espironolactona 50-100 mg de
12/12 horas. Outros: Ciproterona e Finasterida;
● Remoção (mecânica ou a laser) dos pelos;
● Resistência insulínica / DM2 na SOP: Vários medicamentos, incluindo biguanidas
(Metformina) e tiazolidinedionas (Pioglitazona, Rosiglitazona) podem reduzir os níveis de
insulina em mulheres com SOP. Estes medicamentos também podem reduzir a
produção ovariana de andrógenos e restaurar a ciclicidade menstrual normal. O Inositol
é um suplemento nutricional que pode ajudar na diminuição da resistência insulínica,
porém ainda não pode ser considerado tratamento sendo apenas um adjuvante; Alguns
estudos sugerem que o uso do Mio-inositol é eficaz, porém ainda não é consenso o uso.
● Dislipidemia: A abordagem é a mesma que para outros pacientes com dislipidemia.
Mulheres que desejam engravidar: Perda de peso para aquelas que estão com
obesidade ou sobrepeso, e indução da ovulação:
● Citrato de clomifeno (CC): Aproximadamente 80% das mulheres com SOP ovularão
com CC e 50% conceberão;
● Letrozol (inibidor da aromatase): Mais eficaz que o CC em pacientes obesas com SOP.
Todavia, é importante lembrar que é um tratamento off label;
● Metformina: Pode promover a ovulação isoladamente ou em combinação com
Clomifeno, mas o Clomifeno parece ser superior para as taxas de gravidez;
● Gonadotrofinas: Maior risco de síndrome de hiperestí mulo ovariano e alto custo. Deve
ser usado por profissionais especializados em reprodução humana;
● Cirurgia laparoscópica de ressecção em cunha dos ovários: Já foi o tratamento
padrão para a infertilidade em mulheres com SOP, mas está em desuso devido à
eficácia do CC e por causa da elevada incidência de aderências pélvicas;
● Fertilização in vitro: Se a perda de peso, a indução da ovulação com medicamentos
e/ou via laparoscópica ovariana não forem bem-sucedidos, o próximo passo é a
fertilização in vitro.
Guia de Prescrição
Prescrição Ambulatorial
Resistência Insulínica
Orientações ao Prescritor
● Contracepção para aquelas que não tenham desejo de engravidar;
● Prevenção de hiperplasia de endométrio e carcinoma, que podem ocorrer por
anovulação crônica;
● Controle dos fatores de risco, como diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares.
Tratamento Farmacológico
1. Hipoglicemiante: Escolha uma das opções:
- Metformina (850 mg/cp) 850 mg VO até 8/8 horas;
- Metformina XR (500 mg/cp) 500-1.000 mg VO de 12/12 a 24/24 horas (dose máxima:
2.000 mg/dia).
- Pioglitazona 15-30 mg inicial dose única diária junto refeições. Dose máxima de 45
mg/dia.
Observação: Liraglutida e Lixisenatida melhoram a obesidade. Embora não haja
consenso, a literatura sugere que em 12 semanas ciclos menstruais se restabelecem,
podendo ocorrer ciclos ovulatórios.
Tratamento Não Farmacológico
● Dieta pobre em carboidratos de cadeia simples e açúcares.
● Exercício físico.
● Em casos selecionados, discutir gastroplastia.
Hiperandrogenismo
Orientações ao Prescritor
● Em pacientes com quadros de hirsutismo ou outras manifestações dermatológicas, os
tratamentos dermatológicos devem ser encorajados (ex.: supressão da produção e ação
de androgênios e tratamentos ablativos de pelos).
Tratamento Farmacológico
1. Anticoncepcional hormonal: Escolha uma das opções:
Etinilestradiol + acetato de ciproterona (0,035 + 2,0 mg) VO de 24/24 horas;
Etinilestradiol + drospirenona (0,03 + 3 mg)VO de 24/24 horas;
Etinilestradiol + drospirenona (0,02 + 3 mg) VO de 24/24 horas.
2. Em caso de ausência de melhora clínica, associar uma das opções:
Diurético: Espironolactona (25, 50 mg/cp) 50-100 mg VO de 12/12 horas;
Inibidor da 5-alfarredutase: Finasterida (5 mg/cp) 5 mg VO de 24/24 horas;
Corticoide: Dexametasona 0,75 mg VO de 24/24 horas.
Infertilidade
Tratamento Farmacológico
1. Indutor da ovulação: Citrato de clomifeno (50 mg/cp) 50 mg VO, por 5 dias, a partir
do 3º-5º dia do ciclo menstrual. Em caso de insucesso, deve-se aumentar a dose em 50
mg (dose máxima: 200 mg/dia).
2. Casos resistentes ao Citrato de clomifeno: Pode-se tentar o drilling ovariano
laparoscópico, que consiste na cauterização dos folículos e perfuração. Indicação
restrita a pacientes com LH > 10 e IMC < 30 kg/m2.
Tratamento Não Farmacológico
1. Dieta pobre em carboidratos de cadeia simples e açúcares.
2. Exercício físico.
3. Em casos selecionados, discutir gastroplastia.