Doença de Alzheimer: Definição, Epidemiologia e Fisiopatologia

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Maria Luiza de Oliveira Soares
Turma 01 FITS
Alzheimer
Definição
➔ Doença neurodegenerativa
caracterizada por uma síndrome
demencial (que é o declínio
cognitivo + prejuízo de
funcionalidade) sendo a causa mais
comum.
● Comprometimento Cognitivo
Leve:
➔ O termo Comprometimento
Cognitivo Leve (CCL) é usado para
descrever uma condição
sindrômica de transição entre
cognição normal e demência. É
uma fase sintomática, porém
pré-demencial de várias condições
neurológicas, como a doença de
Alzheimer (DA). O diagnóstico é
caracterizado :
-Presença de queixas subjetivas
de declínio cognitivo
(frequentemente perda de
memória),
-Alterações cognitivas em
avaliação neuropsicológica
(normalmente em uma
intensidade leve)
- Funcionalidade relativamente
preservada
Ou seja, não preenchendo critérios
para demência. Usualmente a
alteração de memória não interfere
nas atividades da vida diária.
● DECLÍNIO COGNITIVO SUBJETIVO
➔ O declínio cognitivo subjetivo é
caracterizado por uma auto
experiência da deterioração no
desempenho cognitivo não
detectado objetivamente por meio
de testes neuropsicológicos
formais.
➔ Assim, a proposta os critérios são:
[1] declínio persistente
autoexperiente em habilidades
cognitivas em comparação com o
anteriormente normal status e não
relacionado a um evento agudo; e
[2] normal desempenho em testes
cognitivos padronizados (para a
idade,gênero e educação);
enquanto os critérios de exclusão
são:
[1]comprometimento cognitivo leve
ou diagnóstico de demência; e
[2] declínio explicado por distúrbios
psiquiátricos, doenças neurológicas
(exceto doença de Alzheimer),
outros distúrbios médicos,
medicamentos ou uso de outra
substância.
Os dados epidemiológicos mostram
que indivíduos com declínio
cognitivo subjetivo estão em maior
risco de progressão para demência.
Além disso, há evidências de que
este grupo tem maior prevalência
de biomarcadores positivos para
amiloidose e neurodegeneração.
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O declínio cognitivo subjetivo é
inespecífico. É relacionado a
diversas condições como
envelhecimento normal, traços de
personalidade, condições
psiquiátricas, transtornos
neurológicos e clínicos, uso de
substâncias e medicações, e pode
ser afetado pelo background
cultural do indivíduo.
Epidemiologia
➔ No mundo tem cerca de 47 milhões
de pessoas com demência,
podendo triplicar até 2050. Sendo
mais de 35 milhões de pessoas com
demência por alzheimer
➔ Causa mais comum de demência
➔ Prevalência aumenta com a idade :
- 3% : 65 a 69 anos
- 30%: 80 a 89 anos
➔ A doença afeta aproximadamente
10% dos indivíduos com idade
superior a 65 anos e 40% acima de
80 anos.
➔ Morbidade e mortalidade em
idosos
➔ Formas esporádicas são a maioria
➔ Gene APOE4
Fatores de Risco
➔ Os principais são:
- Idade avançada (> 65 anos);
- História familiar positiva.
-OBESIDADE E CIGARRO
HAS, DISLIPIDEMIA, RISCO DE AVC
➔ Portar o Alelo APOE4
➔ Fatores de risco vasculares
(diabetes, HAS, DLP)
➔ Entre os fatores adquiridos
destacam-se hipertensão arterial,
obesidade, níveis elevados de LDL
e baixos de HDL colesterol na
meia-idade, diabetes mellitus,
tabagismo, traumatismo
cranioencefálico e níveis elevados
de homocisteína. Deve-se destacar
a participação de condições
vasculares, que não apenas estão
relacionadas aos processos
fisiopatológicos da DA, como
condicionam maior risco para a
ocorrência de lesões
cerebrovasculares, que podem
exercer efeito sinérgico às lesões
degenerativas e, assim, contribuir
para a expressão clínica da
demência.
Fatores Protetores
➔ Outros fatores, por sua vez, são
considerados protetores contra o
desenvolvimento da doença, como
alta escolaridade, atividade
intelectual produtiva, atividade
física e fatores alimentares, como
a dieta mediterrânea. Os efeitos
da escolaridade e da atividade
intelectual ensejaram a teoria da
“reserva cognitiva”, que se refere
à habilidade de processar
estratégias cognitivas alternativas e
recrutar redes neurais análogas a
fim de compensar os déficits
resultantes das alterações
patológicas da DA, atuando como
fator protetor ao postergar o início
dos sintomas.
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Fisiopatologia
➔ Trata-se de uma demência do tipo
cortical. Os neurônios do córtex
cerebral (especialmente dos lobos
parietais e temporais, hipocampo
e núcleo basal de Meynert) estão
depletados de acetilcolina e
outros neurotransmissores. O
núcleo basal de Mynert é um
núcleo presente na região septal do
lobo frontal. Este núcleo é a
principal fonte de acetilcolina
cerebral e possui importantes
conexões com o sistema límbico
(hipocampo etc.).
➔ A degeneração neuronal é
decorrente do acúmulo de placas
senis amiloides (formadas pela
proteína amiloide Aβ) no interstício
e de novelos neurofibrilares no
citoplasma dos neurônios.
➔ Placas senis formada pelo acúmulo
de beta amiloide extracelular e
emaranhados neurofibrilares -
proteína TAU - intracelular
➔ Na necropsia:
- anatomopatologia
macroscópica: cérebro atrofiado
difusamente, mais acentuado em
regiões temporais, frontais e
parietais
- exame microscópico: perda de
neurônios e degeneração sináptica
cortical
Quadro Clínico
➔ Inicialmente com afasia motora, a
qual se manifesta por anomia
(incapacidade em nomear pessoas
e objetos que são corretamente
percebidos) circunlocuções
(tentativas em lembrar a palavra
que termina em descrições ou
associações relacionadas) e
parafasias (substituição de
fonemas ou palavras), progride
para afasia sensitiva, gerando
dificuldades na compreensão e nas
habilidades visuo-espaciais
(manifestada inicialmente pela
dificuldade de deambular em
ambientes não familiares)
- Cognição:
• Amnésia: novos aprendizados e memória
de curta e longa duração;
• afasia: compreensão, nomeação, leitura e
escrita;
• Apraxia: Impossibilidade de executar
movimentos coordenados (marcha,
escrita). Habilidade em realizar certos
movimentos sob comando ou imitação;
• Agnosia: incapacidade em reconhecer
objetos familiares.
Todas essas funções declinam na DA, mas
não ao mesmo tempo e nem na mesma
proporção em um mesmo indivíduo.
- Comportamento
• sintomas de delírios e/ou paranóides;
• distúrbios de alucinações;
• distúrbios de atividade;
• agressividade;
• distúrbios de ritmo (sono) diurno;
• distúrbios afetivos;
• ansiedade e fobias.
- Atividades da vida diária:
deterioração progressiva de suas
capacidades em desenvolver as atividades
da vida diária (AVD). A perda progressiva
dessas funções repercute na qualidade de
vida do paciente e de seus cuidadores e
parece ocorrer de forma hierárquica, ou
seja, das mais complexas para as mais
simples.
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Diagnóstico
➔ Exclusão de outras causas de
demência. Neste intuito, deve-se
solicitar uma TC de crânio e um
exame de sangue contendo
hormônios tireoidianos, vitamina
B12, VDRL etc. Na doença de
Alzheimer, a TC e a RM podem ser
normais ou mostrar atrofia
cerebral, predominando nos lobos
parietal, temporal e hipocampo,
além de dilatação dos sulcos. O
SPECT ou TC com emissão de
pósitrons (exame não obrigatório)
irá revelar diminuição da
atividade nas áreas cerebrais
mais afetadas.
➔ RNM DA
A diminuição da volumetria
hipocampal evidenciando
neurodegeneração é causada pelo
acúmulo de proteína beta amilóide
e de proteína tau. Evidência
também dilatação dos ventrículos
laterais e alargamento dos sulcos
corticais nas regiões temporais
➔ EXAME NEUROLÓGICO :
● Mini Exame do Estado
Mental (MEEM): avalia
orientação espacial e
temporal, memória imediata
e de evocação, cálculo,
linguagem e nomeação,
repetição, compreensão,
escrita e cópia do desenho.
A pontuação máxima é de
30 pontos, e o ponto de
corte para pacientes com
boa escolaridade é 27 pts,
com baixa escolaridade é
24 pts e pacientes
analfabetos 18 pts.
● Escala de Depressão Geriátrica
(EDG)
Possui uma variação de zero (ausência de
sintomas depressivos) a quinze pontos
(pontuação máxima de sintomas
depressivos). propõem escore de corte ≥ 5
para determinar a presença de sintomas
depressivos nos idosos
● Teste do desenhodo relógio
Avaliação cognitiva progressiva:
memória semântica, função
executiva (planejamento),
linguagem (compreensão do
comando), praxia, função
visuo-espacial;
Comando: desenhar um relógio
analógico, com ponteiros na hora
dita pelo examinador;
Avaliação qualitativa: diferença no
tamanho dos ponteiros e a correta
marcação espacial das horas ao
redor dos círculos.
● Teste de fluência verbal
- Solicite que o paciente cite, ao
longo de 1 minuto, todas as
palavras relacionadas a um
determinado tema, ex. itens de
cozinha, animais.
- Normal: lembrança de 15 itens
Tratamento
➔ A principal linha de tratamento
para CCL é baseada no controle
de comorbidades, principalmente
cardiovasculares e distúrbios de
sono. Além de terapias de
estimulação cognitiva e exercício
físico.
➔ Nos pacientes que já evoluíram
com DA, está indicado o uso de
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inibidores da acetilcolinesterase,
drogas que inibem a enzima
acetilcolinesterase responsável
pela degradação da acetilcolina
na fenda sináptica. Pois pacientes
com DA apresentam redução da
concentração de acetilcolina em
núcleos subcorticais, sendo este
déficit responsável por parte das
alterações cognitivas encontradas
nos pacientes.
➔ As opções nessa classe de
medicamentos são:
-galantamina 16-24 mg/ dia em 2
doses, rivastigmina 6-12mg/dia
em 2 doses e donepezila 5-10mg/
dia em 1 dose.
➔ São indicadas em casos leves e
moderados e não são capazes de
restabelecer a função cognitiva já
degradada, tem como objetivo
retardar a evolução da doença.
➔ Os principais eventos adversos dos
IChE são náuseas, vômitos e
diarreia, decorrentes de
estimulação colinérgica periférica. A
titulação lenta da dose é a medida
mais efetiva na redução desses
efeitos, embora em alguns casos
não seja suficiente e o tratamento
deva ser interrompido, podendo-se
fazer a troca de um agente por
outro. A recomendação é de que as
doses sejam aumentadas a cada
quatro semanas, ou mesmo após
períodos maiores, dependendo da
ocorrência de eventos adversos. Os
IChE podem causar síncope e
bradicardia em pacientes
suscetíveis, de modo que é
recomendável que pacientes com
antecedente de arritmias cardíacas
ou com anormalidades no
eletrocardiograma sejam avaliados
por cardiologista antes da
introdução do medicamento.
➔ Nas fases moderada a grave da
doença, a memantina (antagonista
não competitivo dos receptores
NMDA do glutamato) é eficaz,
levando à melhora cognitiva e
funcional e à redução do grau de
dependência. A posologia inicial
recomendada é de 5 mg/dia, com
aumento de 5 mg/dia a cada
semana. A posologia final
recomendada é de 10 mg a cada 12
horas (ou 20 mg uma vez ao dia) e
a tolerabilidade é usualmente muito
boa.
➔ A memantina pode ser combinada
a qualquer um dos três IChE em
pacientes com DA moderada a
grave, oferecendo benefícios
clínicos e funcionais superiores ao
efeito do IChE isoladamente, sem
maior incidência de eventos
adversos.
➔ Sintomas comportamentais, desde
apatia até delírios, alucinações e
agitação/agressividade, são
bastante comuns na doença e
podem melhorar com o uso de IChE
ou, ocasionalmente, também com
memantina. Assim, essas drogas
devem ser consideradas como a
primeira opção no tratamento
farmacológico desses sintomas na
DA.
➔ Antidepressivos, sobretudo os
inibidores seletivos de recaptação
de serotonina (particularmente o
citalopram) podem ser úteis em
quadros de depressão associada
ou mesmo, em alguns pacientes,
sobre sintomas como irritabilidade
e agitação.
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TTO NÃO FARMACOLÓGICO
- Incentivar o contato social, o idoso tem
que interagir.
- incentivar atividades produtivas:
artesanato, escola de música
- incentivar a prática de exercícios físicos
Síndromes Demenciais
● DEFINIÇÃO:
➔ Definição de demência, segundo a
quarta edição do Manual de
Diagnóstico e Estatística das
Perturbações Mentais (DSM-IV) da
American Psychiatric Association,
inclui a presença de declínio de
memória associado ao déficit de
pelo menos uma outra função
cognitiva (linguagem, gnosias,
praxias ou funções executivas) com
intensidade suficiente para interferir
no desempenho social ou
profissional do indivíduo.
➔ Uma classificação comumente
adotada é a que distingue dois
grupos: o grupo das demências
degenerativas (ou primárias), o
qual inclui a DA, a Demência por
Corpos de Lewy (DCL) e a
Demência Fronto-temporal (DFT),
dentre outras; e o grupo das
demências não degenerativas (ou
secundárias), o qual abrange
inúmeros subtipos, destacando-se a
Demência Vascular (DV), as
Demências Priônicas, as Demências
Hidrocefálicas, as demências por
lesões expansivas intracranianas e
as Demências Tóxico-metabólicas.
Também existe a classificação de
demências reversíveis(grupo que
representa parte das demências
não-degenerativas ou
secundárias) e irreversíveis (
grupo que engloba demências
degenerativas, além da demência
vascular e mista)
● POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS
➔ Hipotireoidismo, deficiência de
vitamina B12, neurossífilis,
complexo de demência
relacionado à AIDS, tumores
cerebrais e hidrocefalia
comunicante normobárica.
➔ Todo paciente com demência deve
ser submetido à investigação de
todas estas causas. Por isso, é
importante que na primeira
consulta seja solicitado: T4 livre,
TSH, dosagem de B12 sérica, VDRL
e TC de crânio com contraste e
sem contraste. Outras causas de
demência reversível são o
alcoolismo e uso excessivo de
medicamentos para o SNC, como
benzodiazepínicos.
➔ Encefalopatia de Wernicke:
- Alteração neurológica
aguda, devido a deficiência
de tiamina (B1)
- Causada principalmente por
alcoolismo crônico,
anorexia nervosa ou dietas
restritivas, hiperêmese
gravídica, nutrição
parenteral prolongada sem
suplementação adequada,
cirurgia gastrointestinal
(principalmente bariátrica)
e hemodiálise ou diálise
peritoneal.
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- Caracteriza-se por
encefalopatia
(desorientação, apatia,
indiferença e desatenção),
alterações da motricidade
ocular (nistagmo/paresia
ocular) e ataxia de marcha
(lenta com base alargada)
- . O diagnóstico é
eminentemente clínico, mas
pode ser auxiliado pela
ressonância magnética,
que evidencia lesões
periventriculares e
diencefálicas).
- O tratamento é feito com
reposição de tiamina, via
endovenosa em casos mais
graves e via oral em casos
mais leves.
➔ Hidrocefalia de Pressão Normal:
mais comum em idosos, e
caracteriza-se por comprimir o
lobo frontal, causando alteração
de marcha, declínio cognitivo e
incontinência urinária. Pode estar
presente também uma apraxia de
marcha, conhecida como marcha
magnética (dificuldade em
levantar os pés do chao).
-O diagnóstico é feito associando o
quadro clínico e neuroimagem que
demonstre hidrocefalia. Pode ser
feito também o Tap Test, que serve
como prova terapêutica, e consiste
em retirar cerca de 40ml de líquor e
observar a melhora dos sintomas,
principalmente da marcha.
-O tratamento é feito com
derivação ventriculoperitoneal.
● DEMÊNCIAS IRREVERSÍVEIS
DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL
➔ Definição: A DFT é uma entidade
heterogênea caracterizada por
atrofia do lobo frontal e temporal
na ausência de DA.
➔ Patogênese: A patogênese da DFT
permanece pouco elucidada.
Estudos de autópsias,
neuroimagem e líquido
cefalorraquidiano consistentemente
apontam para uma deficiência
serotoninérgica, a qual parece ser
pós-sináptica.
A proteína TDP-43, codificada pelo
gene TARDBP, foi identificada como
a principal proteína patológica das
degenerações lobares
fronto-temporais
➔ Quadro Clínico: DFT
comportamental (variante frontal),
a qual se caracteriza por
progressivas mudanças
comportamentais e de
personalidade que incluem
comportamento social anormal,
padrão de alimentação não usual
e comportamentos ritualizados.
-A segunda variante da DFT
manifesta-se sob a forma de uma
afasia de fluência em estágios
iniciais, havendo dificuldade para
encontrar a palavra certa, porém a
compreensão de seu significado
encontra-se preservada.
-A terceira forma de apresentação
é conhecida como variante
temporal da DFT ou demênciasemântica. Caracteristicamente
manifesta-se sob a forma de uma
afasia progressiva, havendo
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dificuldade para nomear objetos e
compreender palavras (o que
reflete a predominância de
disfunção no lobo temporal
esquerdo), além de reconhecer
objetos e faces (refletindo uma
disfunção temporal direita).
- Lembrar que o paciente pode
apresentar apatia e desinibição
sexual
- Em adição a esses fenótipos
clínicos, soma-se o fato de que
alguns pacientes desenvolvem
síndromes de declínio motor, as
quais podem preceder ou seguir a
síndrome demencial. Tais déficits
motores incluem doença do
neurônio motor (esclerose lateral
amiotrófica), paralisia supranuclear
progressiva e degeneração
córtico-basal
- Diagnóstico: clínico + -A
neuroimagem pode fornecer
evidências de DFT por mostrar
padrões típicos de atrofia
afetando os lobos frontais, as
áreas periaquedutais, e/ou os
lobos temporais, dependendo da
variante clínica
DEMÊNCIA POR CORPOS DE LEWY (DCL)
➔ A demência por corpos de Lewy é a
segunda principal causa de
demência degenerativa,
acometendo principalmente
indivíduos homens acima de 70
anos.
➔ Sua etiologia ainda não é bem
conhecida, porém, sua
característica anatomopatológica é
a presença de corpos de Lewy
com distribuição cortical
predominante, podendo haver
concomitância de alterações
patológicas da doença de
Alzheimer.
➔ Os corpos de Lewy também são
encontrados na substância negra,
porém em menor intensidade do
que na doença de Parkinson.
➔ O quadro clínico consiste
basicamente em Parkinsonismo +
síndrome demencial,
especialmente com alucinações
visuais e flutuação cognitiva.
Geralmente, o paciente abre o
quadro com demência e evolui com
parkinsonismo, ou vice-versa. A
alucinação, nesses casos, é bem
definida e caracterizada pela
visualização de pessoas.
O declínio cognitivo é
principalmente na atenção, na
função executiva e na função
visuoespacial. Além disso, o
paciente apresenta distúrbio
comportamental no sono REM.
DEMÊNCIA VASCULAR
➔ Epidemiologia: HAS, DM, obesidade,
aterosclerose, dislipidemia,
tabagismo, alcoolismo, homens,
negros, baixa escolaridade
➔ É uma alteração na parede do vaso
que causa inflamação
➔ Causas: Embolia cerebral, lesão
única em território estratégico,
síndromes lacunares, alteração
crônica das artérias, lesões
extensas da substância branca
(Binswanger/leucaraiose),
angiopatia amiloide
➔ Quadro Clínico:
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Há essencialmente dois padrões
distintos de características clínicas:
(1) síndrome cortical e (2)
síndrome subcortical.
SÍNDROME CORTICAL:
➔ As manifestações da primeira
dependem do local anatômico da
lesão, podendo incluir disfunção
executiva, afasia, apraxia,
agnosia, heminegligência
(dificuldade de percepção dos
estímulos sensoriais localizados
no hemiespaço contralesional),
confusão, déficit visuo-espacial e
amnésia anterógrada
SÍNDROME SUBCORTICAL:
➔ É determinada pelo
rompimento de circuitos
córtico-corticais e suas
características clínicas
incluem sinais motores
focais, ataxia, histórico de
quedas, paralisia
pseudobulbar, mudanças
de humor e personalidade,
disfunções cognitivas
(como déficit leve de
memória) e perda da
função executiva.
➔ Diagnóstico: Os exames de
neuroimagem revelam
áreas de infarto cortical ou
subcortical, bem como
lesões de substância
branca (leucoaraiose)
subcorticais, resultantes de
isquemia.
DEMÊNCIA MISTA
➔ A sobreposição existente entre
essas duas síndromes demenciais
(DV e DA) diz respeito às
comorbidades, bem como aos
fatores de risco e patogênese
compartilhados.
➔ Quadro clínico: A apresentação
mais comum de DM é a de um
paciente com sintomas e
características clínicas típicas de
DA que sofre piora abrupta,
acompanhada por sinais clínicos
de AVE.
➔ Diagnóstico: Recorre-se outras
vezes, com fins diagnósticos, ao
escore isquêmico de Hachinski
(Quadro 1), o qual é útil em
diferenciar DA e DV de
multi-infartos. Pontuação menor
ou igual a 4 é sugestiva de DA;
maior ou igual a 7 é sugestiva de
DV; 5 e 6 sugerem DM.