Analgésicos opioides

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Analgésicos opioides 
Extrato de papoula: composto opioide mais antigo utilizado em medicina (século 3 a.C). Inicialmente foi empregado para controlar diarreias, entretanto, suas propriedades analgésicas logo foram observadas.
O ópio é derivado da Papoula.
Opioide: qualquer substância que se liga a receptor opioide. Pode ser agonista, antagonista e agonista parcial.
· Potência moderada a alta.
· Não são eficazes para dores neuropáticas.
Localização dos receptores opioides:
· SNC: predominante.
· Preferência para dores centrais.
· Plexos intestinais
· Articulação e SNP? (pequena quantidade).
Opioides endógenos:
· Endorfina
· Encefalina
· Dimorfina
Os agonistas exógenos apresentam estrutura semelhante à substância endógena, ligando-se ao receptor e produzindo o efeito.
Nomenclatura:
· Opioides = sintéticos
· Opiáceos = naturais
Receptores:
· Mu, delta e kapa são considerados receptores verdadeiros, pois respondem ao antagonista naloxona, ao contrário do sigma, que não responde, não sendo considerado verdadeiro, apesar de suas respostas analgésicas.
Mi: localiza-se em todo o encéfalo.
· Relaciona-se com a integração motora-sensorial e percepção dolorosa.
· Maiores quantidade e distribuição, sendo assim, grande parte dos efeitos dos opioides são devido à estimulação desses receptores.
Kapa: núcleo caudado-putamen, acumbens, amígdala, hipotálamo, neurohipófise, eminência média e núcleo do trato solitário.
· Relaciona-se com o balanço hídrico, ingesta alimentar. Percepção dolorosa e atividade neuroendócrina.
Delta: encontram-se nas áreas relacionadas à olfação, neocórtex, caudado-putamen, núcleo acumbens e amígdala.
· Parecem ter papel na integração motora, olfação e função cognitiva.
Endomorfinas: predileção por Mi.
Encefalinas: cerca de 80% de predileção por mi e 20% por delta.
Endorfinas: predileção por mi com menos de 10% de predileção por delta.
Dimorfinas: ação tanto sobre delta quanto sobre kapa.
Os opioides são utilizados para dor central, entretanto, pelo fato dos receptores serem encontrados em vários locais do organismo, existirão efeitos sistêmicos (depressão respiratória, euforia, miose, dependência, alucinações, estimulação vasomotora).
Classificação
Origem da droga:
· Naturais: ópio (morfina + codeína).
· Morfina (protótipo de opioide; base de comparação para os outros opioides), codeína.
· Semissintéticos; oxicodona, hidromorfona, heroína.
· Sintéticos: fentanil, meperidina, meperidona, propoxifeno.
Tradicional: baseada na potência analgésica.
· O grupo mais potente é composto por agonistas opioides puros, enquanto o grupo intermediário é composto por agonistas parciais.
· Opioides puros são aqueles com predileção por receptores mi.
· As substâncias sintéticas costumam ser mais potentes que as naturais.
Funcional: quanto à ação no receptor opioide.
· Agonista: se liga aos receptores e produzem o efeito biológico.
· Antagonistas: substâncias que, se ligarem aos receptores, NÃO provocam os efeitos biológicos.
· Agonistas opioides parciais: é uma molécula que se liga a um receptor em seu sítio ativo, mas que só produz uma respostas parcial, mesmo quando todos os receptores estão ocupados (ligados).
· Agonistas totais (alta eficácia): morfina, heroína, metadona, fentanil, sulfentanil, meperidina (petidina).
· Agonistas parciais (baixa eficácia): codeína, propoxifeno.
· Apresentam baixa eficácia por se ligarem a vários receptores.
· Sem efeito analgésico: loperamida (Imozec) → não atravessa a barreira hematocefálica (BHE), não possui efeito analgésico. Reduz o peristaltismo (usado no tratamento de diarreia funcional – sem causa infecciosa).
· Agonistas parciais – antagonistas (agonistas misto): pentazocina, buprenorfina.
· Antagonistas: utilizados para reversão do efeito analgésico. 
· Naloxona, naltrexona.
Mecanismo de ação
Os opioides ligam-se aos receptores, tanto no SNC como em outros tecidos.
A existência da forma ionizada é necessária para a interação om o ligante aniônico do receptor.
A ligação de um opioide endógeno ou exógeno com o receptor promove a inibição do segundo mensageiro, altera o transporte do cálcio na membrana celular e atua pré-sinapticamente impedindo a liberação de neutotransmissor.
Depressão respiratória: o paciente perde a sensibilidade de reconhecer as variações nos níveis da PCO2. O paciente “esquece de ventilar”. Normalmente, a detecção do aumento da PCO2 leva ao centro respiratório do bulbo entender que o organismo se encontra em um estado de acidose, levando a um aumento da ventilação para “lavar os avéolos”, diminuindo, assim, a acidez. 
Miose: sinal de intoxicação por opioide.
Efeitos dos analgésicos opioides
SNC: analgesia (antinocicepção + componente afetivo); supressão do reflexo da tosse; euforia/disforia; sedação; depressão respiratória; miose; náuseas e vômitos.
· Euforia (agudo) e disforia (crônico).
· Sedação (desorientação, sonolência) → miose → depressão respiratória → morte (se não houver intervenção com antagonista).
SCV: nas doses terapêuticas não há efeitos cardiovasculares. Em altas doses há hipotensão (histamina) e bradicinina (bulbo).
TGI: constipação* (aumenta o tônus e diminui a motilidade do TGI); retardo do esvaziamento gástrico
Trato biliar: contração do músculo liso biliar = constrição do esfíncter de Oddi; cólica biliar.
· Muitas vezes, a pancreatite é causada por um cálculo biliar. Por isso, alguns protocolos recomendam o uso da dolantina (petidina) no lugar da morfina.
TGU: diminui a função renal (diminuição da filtração glomerular); contração do esfíncter (retenção urinária*).
Útero: prolonga a gestação – diminui o tônus uterino.
Neuroendócrino: aumenta a liberação de ADH, prolactina, somatotrofina; diminui a liberação de LH, FSH e adrenocorticotrófico; diminui cortisol e testosterona.
Outros: liberação de histamina = vasodilatação cutânea, sudorese e prurido*; uso prolongado = depressão do sistema imune.
Indicações terapêuticas
Dor moderda/severa – visceral ou pós-operatória:
· Opções de escolha: opioide forte, AINES + opioide fraco; AINES.
· Maior eficácia: morfina, buprenorfina, meperidina, fentanil, sulfentanil.
· Menor eficácia: codeína, propoxifeno, pentazocina, nalbufina.
Supressão da diarreia: codeína*, difenoxilato, loperamida*.
Supressão da tosse: codeína, dextrometorfano, levopropoxifeno.
Pré-medicação anestésica: ansiolítico + sedativo + analgésico.
Evitar a síndrome de abstinência: metadona = diminuição da dependência de morfina.
Infarto agudo do miocárdio: morfina (vasodilatação = redução da pré-carga).
Efeitos adversos
· Agudos: náuseas, vômitos*, constipação, sedação*, retenção urinária*, depressão respiratória*, broncoconstrição, hipotensão.
· Crônicos: euforia*, imunossupressão, tolerância, dependência.
Intoxicação: sedação intensa, convulsões, miose, depressão respiratória, coma.
· Tratamento: ventilação mecânica; naxolona (opioide antagonista) IV.
Potência analgésica x propensão ao vício/abuso
Quanto maior a potência analgésica (eficácia) maior é a propensão que o analgésico opioide leva ao vício.
· Maior propensão ao vício (mais potentes): morfina, meperidina, metadona, fentanil.
· Menor propensão ao vício (menos potentes): codeína, pentazoína, buprenorfina, propoxifeno.
Codeína
Utilizada para tratar dor fraca ou moderada.
Apresentação: Codein.
· Comprimido: 30 e 60mg
· Solução oral: 3mg/mL
· Ampola (2mL): 30mg/mL
Associações:
· Paracetamol 500mg + codeína 30mg: Tylex, Codex, Paco.
· Codeína 50 mg + diclofenaco 50g: Codaten.
Dose adulto:
· Analgesia: 
· VO: 30-69mg/dose 4-6x/dia
· IM: 15 a 30 mg a cada 2 ou 4h.
· Tosse: VO 10-20mg/dose 4-6x/dia (máximo 120mg/dia).
· Antidiarreico: VO 15-69mg/dose a cada 4h.
Tramadol
Potência similar à codeína, porém mais eficaz por agir em múltiplos receptores e ter menos efeitos colaterais.
Apresentação: Tramal
· Cápsulas: 50mg
· Comprimido revestido Retard: 100mg
· Gotas: 100mg/mL (2,5 mg/gota)
· Supositório adulto: 100mg
· Ampola (1 e 2mL): 50mg/mL
Associações: tramadol 37,5mg + paracetamol 325mg = Ultracet.
Dose adulto: dose máxima 400mg/diaou 100mg de 6/6h.
Morfina
Protótipo do analgésico opioide potente e de escolha para a maioria das situações de dor moderada a intensa.
Início de ação: 1 minuto
Pico de ação: 30 min
Duração: 4-7h para dor/1-3h para sedação.
Apresentação: Dimorf
· Comprimido: 10 e 30mg
· Cápsulas de liberação lenta: 30, 60 e 100mg
· Solução oral: 10mg/mL (26 gotas/mL).
· Ampola (2mL): 1mg/mL
· Ampola (1mL): 10mg/mL
Dose adulto: dose inicial 2,5 a 5 mg/dose EV; 10-30mg/dose VO até 4/4h. Não existe dose máxima estabelecida.
Meperidina ou petidina 
Opioide sintético dez vezes menos potente e mais tóxico que a morfina.
Início de ação: 2 a 10 minutos
Pico de ação: 1 hora
Apresentação: Dolantina
· Ampola (2mL): 50mg/mL
Dose máxima: 500mg/dia
Exemplo de uso: fazer rodízio com a morfina.
Metadona
Opioide analgésico com efeito sedativo útil sobretudo no tratamento de abstinência.
· Faz-se o desmame da morfina, introduzindo-se a metadona.
Início de ação: 30 min (VO); 10-20 min (EV).
Apresentação: Mytedom
· Comprimidos: 5 e 10 mg
· Ampola (1mL): 10mg/mL
Dose: 2,5 a 10mg a cada 6 ou 8 horas.
Nalbufina
Hipoanalgésico adjuvante. É um opioide misto.
· Quando o paciente já está em altas doses de morfina com muitos efeitos sistêmicos e/ou com muito prurido, introduz-se a nalbufina.
Apresentação: Nubain.
· Ampola (1mL): 10mg/mL
Dose máxima: 20mg/dose e 160mg/dia
Fentanila
100 vezes mais potente que a morfina, de ação curta e início rápido. Indicado para procedimentos de analgesia e sedação.
Apresentação: Fentanil.
· Frasco ampola (10mL): 50ug/mL com conservante.
· Ampola (2 e 5 mL): 50ug/mL sem conservante.
Outros sintéticos:
Antagonistas
Naloxone: Narcan
· Efeito instantâneo.
· Apresentação: ampola (1mL) 0,4mg.
· Dose: 0,4 a 2 mg/dose a cada 3 a 5 minutos (dose máxima acumulada: 10mg).
Naltrexone: Revia/Uninaltrex
· Dependência de álcool, abstinência do opioide e prurido da colestase.
· Apresentação: cápsulas 50mg.
· Dose: 25-100mg/dia