Artrite Reumatoide

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Artrite Reumatoide 
· Doença sistêmica do tecido conjuntivo cujas alterações predominam em estruturas articulares, periarticulares e tendinosas manifestando por meio dos sinais cardinais de inflamação. 
· Doença sistêmica, autoimune, crônica e progressiva, caracterizando por sinovite periférica e por diversas manifestações extra-articulares. 
· Membrana Sinovial: Substrato anatômico mais característicos do acometimento articular na AR. Nesses pacientes a membrana estará espessada. 
Epidemiologia
· Uma das doenças reumáticas mais frequentes. Distribuição mundial de 1% da população. 
· Países desenvolvidos – prevalência de 0,5 a 1%. 
· 30-50 anos, feminino 3:1.
· Grande impacto social, > 50% taxa de incapacidade ao trabalho – morbidade.
· Mortalidade: redução de 3-10 anos expectativa de vida (associado ao risco cardiovascular)
· Prevalencia 2-10x maior entre parentes de 1° grau.
· Caráter hereditário, porém doença poligênica, não mendeliana, multifatorial (tabagismo, e fatores ambientais).
Etiopatogenia
· AR continua sendo uma enfermidade de causa desconhecida. 
· Múltiplos fatores podem desencadear / perpetuar a doença:
· Genética (influencia poligênica; 15% da susceptibilidade), hormonal, ambiental.
· HLA DRB1: principal predisponente genético.
· Sexo feminino 
· Tabagismo: aumenta o risco de aparecimento da AR e do FR, tem relação com a gravidade da doença, e manifestações extra-articulares. 
· Infecções, periodontite, alterações do microbiota intestinal. 
· Recrutamento articular: acontece a partir de células inflamatórias, principalmente TH17, células B, condrocitos, e etc. Gerando um espessamento sinovial. 
· primeiro acontece nos tecidos linfóides secundários, depois das articulações. 
· Na fase pré-articular vamos ter autoanticorpos circulando e depois uma fase articular em que proliferação sinovial já vai estar iniciada e o paciente pode apresentar uma artrite indiferenciada, evoluindo com uma artrite Reumatoide precoce, e de acordo com o tempo evolui para uma artrite reumatoide estabelecida, essa evolução é variada.
· Na imagem, tem-se uma sinóvia normal a esquerda, e a direita a formação do Pannus, toda a proliferação sinovial e resposta inflamatória com macrofagos e formação de imunocomplexos. 
· É uma doença que tem um substrato da membrana sinovial e invade tecidos adjacentes, principalmente ossos e cartilagem, causando um processo inflamatório, e deformidades. 
Manifestações clinicas 
· Sintomas iniciais podem ser articulares ou sistêmicas. 
· 15-30% apresentam-se de forma Aguda/subaguda.
· Gerais: febre baixa, fadiga, mal estar, astenia
· Artrite aditiva (somando articulações), simétrica (regra) associada à rigidez e edema articular.
· Dor em ritmo inflamatório (pior de manhã e à noite) e atenua ao movimento.
· Rigidez articular > 60min pela ma há e após longos períodos de imobilização prolongada.
· Artrite: calor, edema, com ou sem efusão articular, rubor e redução de ADM
· Mais afetada são metacarpo falangeadas e interfalangeanas proximais, punhos, ombros, Joelhos e metatarso falangeanas. 
· Gera Deformidades e instabilidade articulares. 
· A foto acima é de uma paciente com artrite ativa persistente = relaxamento ligamentotendinoso levando a deformidade em genovalgo. E uma posição antálgica em flexão de joelhos. 
· Na imagem encontra-se pés reumatoide (desabamento do arco plantar anterior). Hálux valho bilateral e Calosidade sob MTF.
· Subluxação atlanto-axial: ocorre em 25% dos pacientes, sendo mais frequentes das subluxações. É uma inflamação entre ligamentos transverso C1 é processo odontóide C2. É visto em radiografia em perfil, onde tem uma distância entre odontóide e arco anterior >= 3mm
· Forma sistêmica: Doença de Still do adulto. Febre persistente a cerca de 2 picos diários, faz um eritema róseo evanescente, pode acometer coluna cervical, paciente faz serosite (pleurite ou pericardite, mais comum nas formas iniciais). Linfadenopatia e leucocitose. Com Fator Reumatoide e CCP negativos e é um Diagnóstico de exclusão. 
Manifestações Extrarticulares
· Nódulos Subcutâneo: Esta associado a FR+, indolor, móvel, sob regiões extensores, podem acometer vísceras (olho, pulmão, cordas vocais), resultado de vasculite de pequenos vasos. 
· A biópsia do nódulo: formação de histiócito empaliçada, tecido conjuntivo infiltrado por linfócito e plasmócito com necrose fibrinóide central. 
Diagnóstico e Tratamento
Sorologia
· Fator Reumatoide: 70-80% dos pacientes com AR.
· Autoanticorpo direciono contra a fraca Fc da IgG humana.
· Como teste diagnóstico é limitado: 30-50% dos PCNT testa soro negativo. 
· Pode estar presente em diversas situações de estímulo crônico do sistema imune.
· Estima prognóstico: depende da progressão radiológica e mortalidade (RCV)
· Doenças que cursam com FR+: LES, AIDS, Chagas, sifilis, endocardite, sadios.
· Anticorpos Antiproteinas Citrulinadas (CCP): Pelo método ELISA.
· Boa aplicabilidade clinica: aparecem precocemente, sensibilidade (70-80%) e especificidade de 90-98%.
· Auxilia nos casos de FR –
· Preditor de evolução da artrite indiferenciada para AR
· Raramente presente em outras doenças (TB ativa)
· Indicador de progressão e prognóstico 
Características radiográficas
· Simetria, Osteopenia (inicialmente periarticular). 
· Aumento de partes moles
· Redução do espaço articular
· Erosões ósseas
· Cistos ósseos ou geodas: áreas translúcidas subcondrais e deve-se a invasão da cartilagem/osso pelo pannus.
· Deformidade e instabilidades. 
Ultrassonografia
· Método não invasivo e de custo acessível.
· Detecta: sinovite, derrame articular e erosão. 
· Pouco útil na avaliação de acometimento intra-ósseo (edema ósseo) 
· Pouer Doppler: Permite avaliar vascularização sinovial que contribuem para o monitoramento terapêutico (hiperfluxo fase ativa) 
Ressonância nuclear magnética
· Sinovite: espessamento sinovial pelo meio de contraste e espessura >1mm
· Erosão Óssea: lesão justa-articular regular é visível em dois planos, com ruptura da cortical vista em pelo menos um plano. 
Índices de atividade de doença
· ICAD: Contagem das articulações com dor e edema em28 articulações, exclui tornozelos e pés, e exclui carpo metarcapiana. Muito utilizada em monitoramento dos pacientes e em estudos clínicos. Reconhece se o tratamento está sendo efetivo ou não 
· Eva: é a percepção do ponto de vista do paciente ou médico sobre a dor. 
Diagnóstico diferencial
· Fatores de mal prognóstico:
· Variáveis Demográficas: Sexo feminino, Tabagismo, Idade precoce, baixo nível socioeconômico. 
· Variáveis relacionadas a doenças: Demora para diagnóstico e início do tratamento, níveis de atividade da doença (> 2º articulações), PCR E ICAD elevados, fadiga e perda rápida de atividade funcional, proliferarão sinovial de início rápido, manifestações extrarticulares, alterações radiográficas precoces e fatores genéticos.
· Tabagismo: Aumento atividade de doença, reduz resposta clinica e funcional ao longo do tempo e não há evidências de sua influência na progressão radiológica. 
Tratamento
· Educação do paciente e familiares. 
· Fisioterapia
· Apoio Psicossocial
· Terapia ocupacional
· Terapia medicamentosa
· Abordagem cirúrgica. 
· Mudanças de paradigmas no TTO: reconhecimento de que a destruição aumento com o tempo. O tratamento retarda o dano, e o tratamento de início precoce previne o dano articular. 
· Metotrexate: Considerada droga de 1ª escolha.
· Droga âncora que pode associar com outras doenças. 
· Dose inicial: 10-15mg/semanal. VO/SC . dose máxima: 25mg/semana. 
· Efeito terapêutico: 4-12 semanas
· Recomenda-se administrar ácido fólico (1-2mg/dia ou 5/10mg/sem) 24-48h após a tomada de MTX
· Contraindicações: gestação, cirrose hepática, idosos (aumenta toxicidade hematológica e TGI) e lactação.
· Efeitos adversos: estomatite, mucosite, mielotoxicidade, infecções 
· Recomenda monitorização hematológica/hepática/renal. 
Medicamentos modificadores do curso da doença
· MMCD Sintéticos: 
· MMCDsc – sintético convencional: metotrexato, sulfassalazina e leflunomida. 
· MMCDsae – sintéticoalvo específico: inibidores da JAK (atuam sobre enzimas responsáveis pela sinalização intracelular da via JAK-STAT) >> Tofacitinibe (inibidor da JAK1/JAK3), Baricitinibe (inibidor reversível da JAK1/JAK2)
· MMCD biológicos (direcionados para alvos específicos: (anti TNF)
· MMCDbo – biológico original: adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, abatacepte (inibe linf T), rituximabe (destrói linf B), toxilizumabe (inibi sinalização IL-6). 
· MMCDbb - biológico biossimilar: infliximabe. 
Cuidados pré Biológicos
· Rastreio de TB ativa ou latente (6-9 meses depois), fazer o PPD
· Pesquisa de HBV/ HCV/ HIV
· Câncer (depois de 5 anos, antes usar o rituximabe)
· Atualização Vacinal: pneumo/meningo/ hepatite B, A, Haemophilus/ DT/ Influenza. VACINA DE VÍRUS ATENUADO (sabin, triplice, BCG) fazer depois do TTO.