Lúpus Eritematoso Sistêmico

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Lúpus Eritematoso Sistêmico 
COLANGENOSES 
o São doenças que acometem o tecido conectivo. 
o São doenças autoimunes que causam alteração cutâneo mucosas, com acometimento 
do colágeno. 
o Principais colangenoses: 
▪ Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) 
▪ Dermatomiosite (DM) / Poliomiosite (PM) 
▪ Esclerodermia / Esclerose Sistêmica (ES) 
▪ Síndrome de Sjogren (SS) 
▪ Síndrome do Auto Antifosfolipídeo (SAAF) 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
o Colangenose autoimune mais comum 
o Existe uma diversidade na prevalência da forma crianças e adultos: 
▪ 20-40 anos a prevalência é de 12M:1H 
▪ Antes da puberdade/idosos: 2M:1H 
o Mais acometidas em mulheres negras com a faixa etária em média de 31 anos. 
o Doença multissistêmica: produção de auto anticorpo. 
o Causa desconhecida 
o Início dos sintomas são constitucionais, importância de anamnese direcionada. Tem 
pacientes que ficam meses e anos com sintomas inespecíficos. 
Etiopatogenia 
o Multifatorial 
o Existe uma predisposição genética (5-12% dos parentes de pacientes com LES 
desenvolvem a doença). 
o Fatores Ambientais: Vírus Epstein-Barr, Radiação UV, Estresse Emocional, Tabagismo, 
Medicamentos (Procainamida, Hidralazina) 
o Fatores Hormonais: Aumenta da relação estrogênio/androgênio. 
o Esses fatores causam perda da tolerância imunológica -> ativação de linfócitos B e 
produção de auto anticorpos. 
Etiologia 
o Genética – Ligada ao X, Concordância entre gêmeos monozigóticos (25-58%). 
o Genes que determinam MHC (HLA A1, B8, DR3) 
o Deficiência do complemento (C1q, C2, C4) 
o Fatores Ambientais: Raio UV, Infecções (EBV), Drogas e Estresse Emocional 
(desequilíbrio neuro-psico-imuno-endócrino) 
o Paciente geneticamente pré-dispostos quando são exposto a fatores ambientais, são 
gatilhos para desenvolver a doença. 
o Quando suspeitar? Mulheres, jovens, sintomas constitucionais, artralgia inflamatória 
ou artrite, alopecia. Lesões de pele, alterações renais. 
▪ FAN + -> 95-99% 
▪ FAN - -> é um forte evidencia contra o diagnóstico. 
FAN (fator antinuclear) 
o Pesquisa de anticorpos contra antígeno celulares (PAAC) 
o FAN não é um anticorpo antinuclear especifico, mas um teste para avaliar a presença de 
um ou mais anticorpos contra quaisquer antígenos nucleares. 
o O soro do paciente é colocado sobre células especificas (Hep-2, células de linhagem 
humana provenientes a cultura celular de carcinoma de laringe). Caso algum anticorpo 
contra qualquer antígeno nuclear esteja presente no soro do paciente, ele se ligara as 
estruturas celulares do Hep-2. Depois, é adicionado anticorpos anti-imunoglobulina 
humana ligados à fluoresceína determinando um “padrão de imunofluorescência” que 
será visto ao MO. 
o Informações básicas fornecidas pelo FAN: 
▪ Presença ou ausência de autoanticorpos 
▪ Padrão de imunofluorescência, que sugere algumas especialidades de 
autoanticorpos (são mais de 20 padrões descritos) 
▪ Concentração do anticorpo no soro, indicada pelo título, 1:80 – 1:640 
(representa a mais alta diluição do soro ainda com reação positiva). 
▪ Muito sensível (93-100%), pouco especifico (57%): ocorrendo em ate 10% da 
população normal, em outras doenças autoimunes e infecciosas. 
 
(A) - Padrão Nuclear Homogêneo (B) – Nuclear pontilhado grosso 
(C) – Centromérico (D) – Nucleaolar 
(E) – Citoplasmático (F) – Misto – pontilhado fino e nucleolar 
(G) – Fuso Mitótico 
Manifestações Clínicas 
o LES é doença inflamatória crônica, que evolui com períodos de atividade e remissão, 
onde existe o comprometimento de diversos órgãos ou sequencial 
o A doença pode ser branda, acometendo apenas a pele e/ou sistema articular, como 
pode acometer órgãos vitais, levando a uma doença grave e de prognostico ruim. 
o Artrite, Eritema malar, Fotossensibilidade, Ulcera Oral, Serosite, Nefrite, Proteinúria, 
Psicose, Neurológica, Convulsão, Anemia Hemolítica, Imunológica, Trombocitopenia, 
Leucopenia. 
 
o Comprometimento Geral 
▪ Fadiga, Febre, Emagrecimento, Adinamia 
o Manifestações em Mucosas: Ulceras orais, nasais e anogenitais. Essas ulceras 
geralmente são indolores. 
 
o Manifestações Cutâneas: 
▪ Bastante frequentes: 70-80% dos pacientes durante a evolução da doença; 
manifestação inicial em 20% dos pacientes. 
▪ Classificado em: 
✓ Lúpus Cutâneo Agudo: Rash malar em vespertílio ou asa de borboleta, 
lesões maculosas ou papulosas difusas, lúpus bolhoso, 
fotossensibilidade. 
✓ Lúpus Cutâneo Subagudo: (90% são anti-Ro+): papuloescamoso 
(psoriasiforme), anular (policíclico). 
✓ Lúpus Cutâneo Crônico: Lesões discoides (deixam cicatrizes, 15-25%), 
lúpus verrucoso, lúpus mucoso, paniculite lúpica (lúpus profundo), 
lúpus pérnio 
✓ Lesões Inespecíficas: Vasculite, Alopecia não cicatrial, e fenômeno de 
Raynaud (até 50% dos pacientes). 
 
 
 
 
 
 
o Manifestações Musculoesqueléticas 
▪ Artrite inflamatória 
▪ Poliartrite 
▪ Artropatia de Jaccoud (10%): deformidades articulares reversíveis, 
principalmente das mãos, secundária a frouxidão das estruturas periarticulares. 
Não apresenta erosões ósseas. 
 
 
▪ Necrose óssea avascular: queixa de artralgia, principalmente em quadris, 
joelhos e ombros. Prevalência aumentada em pacientes com LES, 
principalmente naqueles com corticoterapia. O quadril (cabeça do fêmur) é 
mais envolvida; 
 
▪ Mialgias, Miopatia Inflamatória 
▪ Fibromialgia (22% dos pacientes). 
o Manifestações Hematológicas: 
▪ Anemia: Hemolítica autoimune (< 15%): mais grave; teste de Coombs direto +, 
maior reticulócitos. 
▪ Leucopenia, neutropenia e/ou linfopenia: Atividade inflamatória da doença. 
Efeito colateral de medicamentos imunossupressores. 
▪ Plaquetopenia 
▪ Pancitopenia 
▪ Linfadenopatias: até 35% adultos e 69% crianças. 
o Manifestações Renais: 
▪ Incidência Variável: até 60% nos adultos e 80% nas crianças. 
▪ IRC estabelecida: 10-30% 
▪ O envolvimento renal é caracterizado pela presença de 
proteinúria >500mg/24h, relação prot/creat > 500mcg/mg, 
cilindrúria no EAS, ou aumento dos níveis de creatinina sem outra 
causa aparente. – o que fecha critério para diagnóstico. 
▪ Diagnóstico Histológico: biópsia renal com imunofluorescência 
(confirmar o diagnostico e a classe histológica da nefrite >> guiar 
tratamento). 
✓ Padrão “full house”: depósito de IgG, IgM, IgA, C1q, C3, 
C4, kappa e lambda. 
▪ Classe mais comum e mais grave de acometimento renal em 
pacientes com LES: GN difusa (classe 4) 
▪ Um dos principais determinantes da morbimortalidade de 
pacientes com LES. 
 
o Manifestações Neuropsiquiátricas: 
▪ Formações de anticorpos antineuronais 
▪ Anticorpos antifosfolípides 
▪ Trombose 
▪ Vasculite 
▪ Vasculopatia não inflamatória 
▪ Produção de citocinas 
 
 
 
o Manifestações Pulmonares e Cardiológicas: 
▪ Pneumonite Aguda Lúpica: Inflamação alveolar aguda, incomum, < 10% dos 
pacientes, semelhante a pneumonia (febre, tosse, dispneia, dor pleurítica, 
hemoptise). 
▪ Pleurite com derrame pleural bilateral e exsudato. 
▪ Pericardite 
▪ Hipertensão Pulmonar 
▪ Pneumopatia intersticial: quadro insidioso de tosse seca, dispneia progressiva, 
crepitações, TC com infiltrado pulmonar intersticial bibasal. 
▪ Miocardite 
▪ Endocardite de Libman-Scaks: vegetações presentes em até 40% dos pacientes, 
pp na valva mitral, consistem em acúmulos estéreis de imunocomplexos, células 
mononucleares, plaquetas e fibrina. Ao cicatrizarem podem deformar a valva 
levando a regurgitação 
SÍNDROME DE SJÖGREN SECUNDÁRIA 
o Infiltrado linfoplasmocitário, acometendo principalmente as glândulas exócrinas 
(salivares e lacrimais) >>> xerostomia, xeroftalmia, xerodermia, dispareunia e vaginite 
seca. 
o Manifestações Sistêmicas: Pulmões, Rins, Tireóide, Sistema Nervoso, Pele, Tecido 
Hematopoiético e articulações. 
o FAN nuclear pontilhado fino >>> Anti-SSA/Ro+e/ou anti-SSB/La+ 
 
o Anamnese direcionada 
▪ Dor e inchaço nas juntas? 
▪ Áreas com menos cabelo? 
▪ Aftas na boca ou lesões nasais repetidamente: 
▪ Manchas na pele que pioram com o sol? 
▪ Urina espumosa? 
▪ Convulsão ou alteração de comportamento? 
▪ Água no pulmão ou no coração alguma vez? 
▪ Já fez transfusão de sangue? 
▪ Alguém na família com reumatismo? Qual? 
▪ Tem falta de ar? 
 
Biomarcadores 
o Exame para diagnóstico, avaliação da extensão e atividade da doença, prognóstico. 
o Sangue: 
▪ Hemograma Completo 
▪ VHS, PCR 
▪ Creatinina 
▪ Albumina 
▪ EEP: hipergamaglobulinemia policlonal 
▪ Reticulócitos, DHL, Bilirrubina, Coombs direto 
o Fatores de Risco Cardiovascular: 
▪ Colesterol total e frações, triglicerídeos 
▪ Glicemia de Jejum e Hemoglobina Glicada 
▪ Outros 
o Urina: 
▪ EAS 
▪ Proteinúria 24h ou relação proteína / creatinina urina isolada 
▪ Clearance de urina 
o Imagem e Biópsia: Depende da manifestação 
▪ Radiografia de tórax, TC 
▪ RM SNC 
▪ ECOTT, ECG 
▪ Biópsia de pele e renal 
o Laboratório na Reumatologia 
▪ FAN (> 95%) 
▪ Anti-Ro/SSA, Anti-La, Anti-Sme Anti-RNP 
▪ Anti-dsDNA: Predizem atividade de doença, exacerbação de doença e resposta 
de tratamento 
▪ Anti-nucleossomo 
▪ Anti-histona 
▪ C3, C4 e CH50: Predizem atividade de doença, exacerbação de doença e 
resposta de tratamento 
▪ Anticorpos, antifosfolípides, Anti-cardiolipina IgG e IgM, Anti-beta2-
glcoproteína 1 IgG e IgM, anticoagulante lúpico. 
 
BASES DO TRATAMENTO 
o Individualizado 
o Imunomodulador x Imunossupressor 
o Assim que diagnóstico: Antimalárico (eterno) – Cloroquina (não está sendo mais 
utilizada) / Hidroxicloroquina 
o Protetor solar (lembrar de lâmpadas brancas) – pois, lúpus pode ser ativado pelo sol. 
o Corticóide é o segundo medicamento mais usado 
o Importância do suplemento de Ca++ e Vit D 
o Sintomas graves (nefrite, SNC, hemato de difícil controle): Imunossupressão potente! 
Pulsoterapia / Citotóxicos 
 
TRATAMENTO 
o Hidroxicloroquina: até 6mg/kg/dia e Difosfato de Cloroquina até 3mg/kg/dia 
▪ Indicado para todos os pacientes com diagnostico de LES, pois tem efeito 
poupador de corticóide, reduz atividade. 
▪ Melhora manifestações cutâneas e artrite 
o Corticóide: Menor dose, pelo menos tempo possível 
▪ Tópico: lesões cutâneas 
▪ VO doses baixas < 0,5/kg/dia: comprometimento cutâneo, articular, serosites 
leves 
▪ VO doses altas 0,5 a 1mg/kg/dia ou Pulsoterapia EV: serosites graves, 
manifestações hematológicas graves, comprometimento renal, vasculite 
cerebral. 
o Metotrexano: Comprometimento articular, lesões cutâneas refratárias, serosites e 
miosites. 
o Imunossupressores: Azatioprina, Leflunomida, Micofenolato, Ciclofosfamida, 
Ciclosporina 
▪ Poupadores de corticóide 
▪ Manifestações Renais 
▪ Outras Manifestações graves não responsáveis a outras terapêuticas. 
TRATAMENTO DA NEFRITE 
o Biópsia renal em todos os acometidos (indicado pelo EULAR e ACR). Pelo menos 
naqueles com elevação de Cr e proteinúria > 1g/24h 
o Todos devem usar IECA (captopril, enalapril) ou bloqueador de angiotensina (losartan) 
o Depende da Classe: 
▪ I e II: não necessita imunossupressão. Só IECA e HCLQ 
▪ III e IV: Imunossupressão agressiva 
▪ V: Não necessita da fase de indução. Manter com MMF, AZA ou Ciclosporina + 
PDN 
▪ VI: Necessita terapia substitutiva (dialise x Transplante) 
TERAPIA DE INDUÇÃO 
o Uso de ciclofosfamida IV, em forma de pulsoterapia, ou oral diária (efeito pior e mais 
infertilidade/hematúria) 
o Esquemas de Pulsoterapia: 
▪ NHI: Dose Mensal 6x (500mg/m2 -> 750mg/m2 -> 1g/m2 máx 1200mg) 
▪ Ajuste de dose pela leucopenia no 14° dia pós CFM) 
▪ Eurolupus: Dose quinzenal 6x de 500mg/m2 
TERAPIA DE MANUTENÇÃO 
o Depois dos 6 meses da pulsoterapia, manter o tratamento. 
o Azatioprina 
o Micofenolato mofetil 
o Na falha: RItuximabe e Tacrolimus 
o Uso até completar: 3 anos sem atividade renal, depois suspender 
TRANSPLANTE RENAL 
AVALIAÇÃO DE RESPOSTA AO TRATAMENTO 
o SLEDAI 
o Acompanhamento clínico. Avalia sinais clínicos e laboratoriais presentes na consulta ou 
até 10 dias antes. 
o Avaliar pela variação da pontuação: 
▪ 0 – Sem atividade 
▪ 1- Atividade leve, sem necessidade de mudar conduta 
▪ 2 – Atividade, estar atendo 
▪ 3 – Atividade persistente 
 
o Suspeita de retorno da atividade renal: 
▪ Anti DNA positivo 
▪ Complemento baixo 
▪ Sedimento urinário ativo: hematúria / cilindrúria 
▪ Aumento da creatinina 
▪ Hipertensão 
o Curso e Prognóstico: 
▪ Doença Crônica 
▪ Períodos de remissão e exacerbação 
▪ Uso eterno de medicação 
▪ Maior risco de infecções oportunista. 
▪ Lembrar de efeitos colaterais das medicações