Hemorragias do primeiro trimestre

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Hemorragias do primeiro trimestre
Abortamento
Consiste em interrupção da gestação
antes de 20/22 semanas ou feto com
peso menor que 500g
#Aborto: é o produto que foi expelid
❏ Classificação quanto à
cronologia:
Abortamento precoce: ocorre
até 12 semanas e 6 dias
Abortamento tardio: de 13 a
20/22 semanas
Óbito fetal intrauterino: a partir
de 20/22 semanas
❏ Classificação quanto à
Intenção:
Espontâneo
Provocado
Incidência:
Complicação mais frequente na
gravidez
20% das gestações clínicas
Ocorre 1 a cada 4 gestações
maior ainda gestações químicas ou
não diagnosticadas
Etiologia:
❏ Causas fetais:
- Alterações cromossômicas e
genéticas (50-80% dos
abortamentos precoces)
Mais comuns:
Trissomias autonomics
(50%)
Idade materna
avançada- maior
fator de risco
Monossomia cromossomo
X: 7-10%
Anomalias morfológicas
fetais
# A mais frequente é a trissomia do 16.
❏ Causas maternas:
- Causas endócrinas:
Insuficiência de corpo lúteo: o
corpo lúteo é responsável pela
produção de progesterona,
hormônio que mantém o
endométrio. O HCG estimula o
corpo lúteo a continuar produzindo a
progesterona até que a placenta
fique completamente adequada (10-12
semanas).
É um diagnóstico de exclusão
Tto: progesterona vaginal até 10-12
semanas de gestação
DM mal controlada:
Tireoidopatias: Hipo/Hiper
TSH/T4 livre o corte
altera na gestação
Síndrome do ovário policístico
- Infecciosas:
Virais (CMV, Hepatites, sarampo,
rubéola, COVID19)
Bacterianas ( ITU, IST, clamídia,
pneumonia)
Protozoários (toxoplasmose)
- Trombofilias: abortamento de
repetição inicial sempre pensar
em trombofilias
Adquiridas
Hereditárias
- Imunológicas:
Autoimunes:
produção de
autoanticorpos
Anticardiolipina
Aloimunes: diferença genética
entre indivíduos da mesma
espécie.
incompatibilidade de HLA
Aumento da atividade
das células NK, podendo
gerar abortamento,
principalmente de
repetição
- Anatômicas:
Síndrome de Asherman:
curetagem, manipulação
uterina
Sinéquias uterinas
Diagnóstico:
histerossalpingogr
afia
Histerografia
Tratamento:
Lise das sinéquias
por histeroscopia
Malformações uterinas:
Defeitos na fusão do
ducto de muller
Miomas:
Localização: submucoso
e intramural
Aumenta chance de
decidualização
inadequada
Incompetência istmo cervical:
Inabilidade do colo em se
manter ocluído
Normalmente a perda
gestacional é tardia.
História de abortamento
de repetição; parto
rápido
- Abuso de substâncias:
Tabagismo
Drogas ilícitas
Álcool
Cafeína (?)
- Trauma
Até 12 semanas o conceito está
dentro da bacia óssea o que
diminui a chance de
abortamento. A partir disso os
traumas abdominais direto
aumentam a chance.
Classificação:
❏ Ameaça de aborto:
Sangramento genital
Pode ou não ter cólicas
Colo uterino fechado/impérvio
ao TV
Volume uterino compatível com
IG
Feto vivo ao USG
Propedêutica:
1) Não há indicação de
internação
2) Analgesicos e
antiespasmosdicos, se
colica
3) Abstinência sexual
4) Repouso é relativo
5) progesterona : não tem
evidência científica
6) Imunoglobulina anti RH-
para mãe RH negativo
com pai RH + e coombs
indireto negativo
❏ Abortamento em curso:
Sangramento vaginal moderado
a intenso
Forte cólica
Especular: sangramento ativo;
restos ovulares
TV colo com dilatação
Volume uterino menor que
esperado
A) Completo:
Quando ocorre expulsão
completo do produto
conceptual
Dor melhora rapidamente
colo uterino se fecha após
eliminação espontânea
Pede USG e verá cavidade
vazia/coágulos
Não consenso entre eco
endometrial: brasil 15mm
Tto: Obs e sintomáticos
B) Incompleto
Sangramento moderado
intenso
cólica
pode haver restos ovulares ao
especular
TV: colo uterino aberto
volume uterino menor que
esperado
USG: MS não obrigatório
Tratamento:
Aspiração manual
uterina ou
curetagem uterina
antes de 12
semanas
# Após 12 semanas: indução até
eliminação do produto conceptual
antes de fazer a curetagem ou AMIU.
Porque os ossos fetais já
formados podem causar
perfuração uterina
Usa misoprostol
❏ Abortamento retido:
Regressão dos sinais e sintomas
da gestação
morte do produto conceptual
com retenção do mesmo dentro
do útero
Sangramento ausente/mínimo
Volume uterino menor que
esperado
Colo uterino fechado ao toque
USG confirma o diagnóstico.
#MS não especifica valor para
determinar gestação não
evolutiva.
USG pélvica obstétrica inicial:
- Via ideal: transvaginal
- Visualizar saco gestacional com
BHCG > 2000 UI
- Vesícula vitelina: diámetro
medio SG > 8mm
- Embrião: SG diâmetro médio >
25mm (antes era 18mm)
- BCF- se CCN 7mm
Tratamento:
Menor que 12 semanas:
Misoprostol
200mcg vv - após
4h AMIU
Misoprostol 800
mcg vv 12/12h até 3
doses
12 a 17 semanas:
Misoprostol 200
mcg 6/6h por até 4
doses
18 a 22 semanas:
100 mcg
misoprostol vv 6/6h
por até 4 doses
Se necessário
repetir mais 1 ciclo,
24h após o fim da
4ª dose
❏ Abortamento infectado:
Principal complicação - mais
clássica
manipulações da cavidade
uterina - provocado
infecções vaginais:
polimicrobianas (bactérias da
flora vaginal)
Manifestações clínicas:
Febre
Sangramento genital com
odor fétido
dores abdominais
secreção purulenta
queda do estado geral
Tipo1:
leve
infecção limitada a
cavidade uterina
febre até 38ºC
Dor
Tipo 2:
Febre até 39ºC
Taquicardia
Desidratação
Dor com sinais de
irritação peritoneal
útero bastante doloroso a
movimentação
Tipo 3:
Altas temperaturas
refratárias à medicação
Taquicardia e
desidratação intensas
Disteção abdominal
SEPSE grave de foco
uterino
IRA
Abscesos intracavitarios
Exames subsidiários:
Hemograma com
contagem de plaquetas
Urina tipo 1
Coagulograma
hemocultura
cultura de secreção
vaginal e do material
endometrial
raios x do abdome
USG pélvica
TC (coleções
intacavitarias)
Tratamento:
Medidas clinicas gerais
esvaziamrno uterino
ATB de amplo espectro
Clinda + genta
Ampicilina/penicilin
a + gentamicina +
metronidazol
Cirurgia:
Drenagem de
abscesso
Histerectomia total
abdominal
❏ Abortamento habitual:
3 ou mais abortamentos
consecutivos do mesmo
parceiro.
Ocorre em 1 a 2 % das mulheres
Causas:
Malformações uterinas
miomatose uterina
insuficiencia do corpo
luteo
fatores imunologicos
fatores infecciosos
trombofilias
fatores geneticos
Incompetência istmo
cervical:
Perda recorrente
tipica do 2º tri da
gestação
decorre da
deficiência do
sistema de oclusão
do colo
15-20% dos
abortamentos
habituais
Diagnóstico
retrospectivo pela
história do
paciente
parto
prematuro
extremo
abortamento
tardio
Exames
diagnosticos:
Histerosalpin
gografia
Passagem da
vela de hegar
numero 8 por
OI
USG: ajuda
mas não
define
Afunilamento
/comprometi
mento do
colo <25 mm:
aumenta
risco de
prematurida
de,
geralmente
apresenta
colo mais
curtos.
Causas:
Trauma cirúrgico
do colo uterino
Laceração cervical
pós parto
amputação/coniza
ção do colo
alterações do
colágeno
exposição uterina
ao dietilestilbestrol
Tratamento:
Cerclagem uterina
Técnica de
McDonald/m
odificação
Abortamento legal:
- Não há outro meio de salvar a
vida da mulher
- A gravidez é resultante de
estupro (ou outra forma de
violencia sexual), com o
consenstimento da mulher ou,
se incapaz, de seu
representante legal
Não é necessário BO
- Casos de malformação fetal
com inviabilidade da vida extra
uterina, com o consentimento
da mulher.
Doença trofoblástica
gestacional:
Proliferação tumoral do trofoblasto.
❏ Tipos:
Benignos:
1) Mola hidatiforme
completa
2) Mola hidatiforme parcial
Neoplasias
3) mola invasora
4) coriocarcinoma
5) tumor do sítio placentário
Mola hidatiforme completa:
❏ Fisiopatologia:
Mola hidatiforme completa ocorre
uma falha na meiose da formação do
oócito e esse por sua vez se forma
anucleado. O único DNA que possui é
o mitocondrial. Assim, quando o
espermatozóide fecunda ele duplica
sua carga genética, formando um
embrião diplóide com apenas carga
genética paterna.
❏ Características:
Proliferação global do trofoblasto,
todo o produto da concepção é
tumoral
Edema de vilosidades
Sem feto
Tem bHCG positivo (níveis maiores que
100.000UI)
Não é viável
❏ Quadro clínico:
Sangramento vaginal
Altura uterina maior que o esperado
para a IG (porque o tumor está
crescendo)Ausência de BCF
Náuseas/vômitos exacerbados
(porque o trofoblasto produz HCG e
sendo ele tumoral produz altas
quantidades de HCG que age sobre o
bulbo- centro do vômito)
Aumento da função tireoidiana (o
HCG possui uma subunidade quase
idêntica a molécula do TSH, assim
altos níveis de HCG pode fazer com
que a tireoide intérprete como se
fosse TSH, mimetizando a função
desse produzindo um
hipertireoidismo)
Pré eclampsia precoce
DHEG precoce ( antes de 20 semanas)
Cistos tecaluteínicos: o HCG em
excesso estimula o ovário causando
formação desses cistos.
Eliminação de vesículas transparentes
(patognomônico)
Mola hidatiforme incompleta:
❏ Fisiopatologia:
Mola hidatiforme parcial: é quando
entram dois espermatozóides no
oócito normal. Formando um embrião
triploide.
❏ Características:
Proliferação focal do trofoblasto
Embrião e saco gestacional podem
estar presentes
observa imagens císticas associadas
a tecido trofoblástico normal e
presença de embrião ao exame
ultrassonográfico
Fatores de risco para mola
hidatiforme:
Idade precoce e tardia (acima dos 40
anos)
História prévia
Diagnóstico:
USG transvaginal:
- “Bolinhas”, útero fica parecendo
que está todo preenchido por
pequenas vesículas,
denominadas de
flocos/tempestade de neve.
- Ovário: imagens anecóicas -
cistos tecaluteínicos
Tratamento:
Vácuo Aspiração uterina:
- AMIU
- Tipagem sanguínea:
Se RH - deve fazer
imunoglobulina
Fez a aspiração:
- Regressão do útero em 2 a 3
semanas
- Cistos tecaluteínicos leva de 2 a
4 meses para regredir
Aumenta chance de fazer
torção
❏ Controle:
B-HCG por 1 ano
- Periodicidade há
controvérsias
- Deve ir caindo, existe uma
curva de regresso
Tende a negativar em 8 a 10
semanas
Deve ficar sem engravidar por 1
ano, porque assim não tem
como acompanhar se houve a
regressão completa, visto que
as molas podem ter neoplasias.
#Não faz curetagem porque a cureta
pode disseminar as células para
outros locais aumentando chances de
outros tumores.
Neoplasia trofoblástica
gestacional:
Controle pós molar:
4 valores positivos e estacionários-
após 3 semanas
Aumento do HCG de três valores em 3
semanas
Histopatologia: coriocarcinoma
Persistência de hCG detectável após 6
meses
Presença de qualquer um dos
itens citados acima: pensar em
neoplasia trofoblástica:
Mola invasora
Coriocarcinoma
Tumor do sítio
placentário
❏ Mola invasora:
Corioadenoma destruens
invasão miometrial
persistência do tecido
trofoblástico após o
esvaziamento molar e essa
persistência gera a mola
invasora
Principal tipo de sequela
trofoblástica apos mola
completa
Clínica:
sangramento vaginal
após a aspiração (cerca
de um mês)
Tratamento: quimioterapia
Resistência à quimio,
permanência do
sangramento, não quer
engravidar: histerectomia.
❏ Coriocarcinoma
Alto potencial metastático
Pode ocorrer no miométrio,
pulmão, SNC e fígado
Secundário a mola completa
(50%), abortamento (25%),
gestação normal (22%) e
gestação ectópica (3%)
Tratamento: quimioterapia
❏ Tumor do sítio placentário:
Raro (<1%)
Tumor trofoblástico de pior
prognóstico
Não está relacionado a níveis
altos de bHCG
Em geral, apresenta massas
miometriais bem delimitadas
NÃO é sensível à quimioterapia
Tratamento: histerectomia