Farmacologia do Sistema Cardiovascular II (Diuréticos; bloqueadores de canal de cálcio; bloqueadores adrenérgicos e fármacos de ação central)

Prévia do material em texto

Farmacologia do Sistema Cardiovascular II 
🫀
 
Bloqueadores Adrenérgicos e Fármacos de Ação Central 
 Bloqueio dos receptores adrenérgicos em nível sistêmico e SNC.
 Mecanismo de ação: Bloqueio adrenérgico no musculo liso 
vascular diminui indiretamente o entrada de cálcio para as 
células.
Uso terapêutico 
- HAS
- ICC
- Arritmias cardíacas
- Enxaqueca vasogênica
- Hipertensão em gestante
- HPB – hiperplasia prostática benigna Glaucoma
Bloqueadores Adrenérgicos de Ação Central 
 Atua centralmente, produzindo inibição dos centros 
vasomotores simpáticos e diminuindo a estimulação simpática 
para a periferia. Isso leva à redução da resistência periférica total 
e à diminuição da pressão arterial. A clonidina é usada 
primariamente no tratamento da hipertensão que não responde 
adequadamente ao tratamento com dois ou mais fármacos. A 
clonidina não reduz o fluxo sanguíneo renal ou a filtração 
glomerular e, portanto, é útil no tratamento da hipertensão 
complicada por doença renal. A clonidina é bem absorvida após 
administração oral e é excretada pelos rins. Também está 
disponível como adesivo transcutâneo.
 É um α2-agonista que é convertido em metilnorepinefrina 
no SNC, causando diminuição do efluxo adrenérgico; 
acredita-se que esse composto seja capaz de ativar os receptores 
a2 centrais e reduzir a pressão arterial de modo semelhante ao 
mecanismo de clonidina. Os efeitos adversos mais comuns da 
metildopa são sedação e sonolência. Seu uso é limitado devido 
aos efeitos adversos e à necessidade de múltiplas dosificações 
diárias. É usada principalmente para o tratamento da 
hipertensão na gestação, por ter registros de segurança. 
Clonidina
 Os efeitos adversos incluem sedação, boca seca e 
constipação. Ocorre hipertensão de rebote após interrupção 
súbita da clonidina. Por isso, se a interrupção for 
necessária, o fármaco deve ser retirado lentamente. 
 A clonidina é um agonista dos receptores alfa-2 que 
produz redução da pressão arterial por meio de ação nos 
centros vasomotores do tronco encefálico, como o bulbo, 
suprimindo a descarga simpática na periferia. 
Metildopa 
Efeitos Adversos de Modo Geral
- Sonolência, torpor, lentidão, disfunção sexual, 
depressão, hipotensão arterial principalmente nas 
primeiras doses.
- Bradicardia e bloqueios de condução elétrica
- Crise de asma e broncoespasmo
- Reduz o uso de glicose pelo musculo esquelético – 
intolerância a glicose – elevação da glicemia.
- Efeito dopping
Bloqueadores de Canais de Cálcio 
 Os canais de Ca2+ sensíveis à voltagem (canais de tipo L ou 
lentos) medeiam a entrada do Ca2+ extracelular nos miócitos 
musculares lisos e cardíacos e nas células do nodo sinoatrial 
(SA) e do nodo atrioventricular (AV) em resposta à 
despolarização elétrica. Nos miócitos tanto do músculo liso 
quanto cardíacos, o Ca2+ deflagra o processo de contração, 
embora por mecanismos diferentes. Os antagonistas dos canais 
de Ca2+, também denominados bloqueadores da entrada de 
Ca2+, inibem a função dos canais de Ca2+. No músculo liso 
vascular, essa ação resulta em relaxamento, particulannente nos 
leitos arteriais. Esses fármacos também podem produzir efeitos 
inotrópicos e cronotrópicos negativos no coração.
 Mecanismos de ação. As concentrações aumentadas de Ca2+ 
citosólico provocam aumento da contração das células 
musculares cardíacas e musculares lisas vasculares. A entrada 
de Ca2+ extracelular é mais importante para iniciar a contração 
dos miócitos cardíacos (liberação de Ca2+ induzida por Ca2+). 
A liberação de Ca2+ dos locais de reserva intracelulares também 
contribui para a contração do músculo liso vascular, 
particularmente em alguns leitos vasculares. As concentrações 
citosólicas de Ca2+ podem ser aumentadas por vários estímulos 
contráteis nas células do músculo liso vascular. Muitos 
hormônios e autacoides aumentam o influxo de Ca2+ por meio 
dos denominados canais operados por receptores, enquanto 
aumentos nas concentrações externas de K+ e estímulos elétricos 
despolarizantes aumentam o influxo de Ca2+ por meio de canais 
sensíveis à voltagem ou "operados por potencial". Os antagonistas 
dos canais de Ca2+ exercem seus efeitos por meio de sua ligação 
com a subunidade a1 dos canais de Ca2+ do tipo L, reduzindo o 
fluxo de Ca2+ através do canal.
A ocorrência de um aumento do Ca2+ citosólico resulta em 
aumento da ligação do Ca2+ à calmodulina. Por sua vez, o 
complexo Ca2+-calmodulina ativa a cadeia leve de miosina 
cinase, com consequente fosforilação desta. Essa 
fosforilação promove a interação entre a actina e a miosina e 
leva a contração do músculo liso. Os antagonistas dos 
canais de Ca2+ inibem os canais de Ca2+ dependentes da 
voltagem no músculo liso vascular em concentrações 
significativamente menores do que aquelas necessárias 
para interferir na liberação de Ca2+intracelular ou para 
bloquear os canais de Ca2+ operados por receptores. Todos os 
bloqueadores de Ca2+ relaxam o músculo liso arterial, mas 
exercem um efeito pouco evidente sobre a maioria dos leitos 
venosos e, portanto, não afetam de forma significativa a pré-
carga cardíaca.
Todos os bloqueadores dos canais de Ca2+ aprovados para 
uso clínico diminuem a resistência vascular coronariana e 
podem levar a um aumento no fluxo sanguíneo coronariano.
entrada de cálcio por se ligarem aos canais de cálcio do tipo 
L no coração e nos músculos lisos dos vasos coronarianos e 
arteriolares periféricos. Isso causa o relaxamento do 
músculo liso vascular, dilatando principalmente as 
arteríolas. Os BCCs não dilatam veias. 
 Ação. A concentração intracelular de cálcio tem um papel 
importante na manutenção do tônus da musculatura lisa e na 
contração do miocárdio. O cálcio entra nas células musculares 
através de canais de cálcio voltagem-sensíveis. Isso dispara a 
liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático e da 
mitocôndria, aumentando adicionalmente o nível de cálcio 
citosólico. Os antagonistas de canais de cálcio bloqueiam a 
 Usos terapêuticos. No tratamento da hipertensão, os 
BCCs podem ser usados como tratamento inicial ou 
adicional. Eles são úteis no tratamento de pacientes 
hipertensos que também têm asma, diabetes e/ou doença 
vascular periférica porque, diferentemente dos β-
bloqueadores, eles não têm potencial de afetar 
adversamente essas condições. Todos os BCCs são úteis no 
tratamento da angina. Além disso, diltiazem e verapamil 
são usados no tratamento da fibrilação atrial. Diminuem 
a pós-carga, devido a perda da contratilidade.
 Farmacocinética. A maioria dos BCCs 
apresenta meia-vida curta (3-8 horas) 
após uma dose oral. Preparações de 
liberação sustentada estão disponíveis e 
permitem dosificação única por dia. O 
anlodipino tem meia-vida muito longa e 
não requer formulação de liberação 
estendida. 
 Efeitos adversos. Bloqueio 
atrioventricular de primeiro grau e 
constipação são efeitos adversos dose-
dependentes do verapamil. Verapamil e 
diltiazem devem ser evitados em pacientes 
com insuficiência cardíaca congestiva ou 
com bloqueio atrioventricular, devido aos 
efeitos inotrópicos (força de contração do 
músculo cardíaco) e dromotrópicos 
(velocidade de condução) negativos. 
Tontura, cefaleia e sensação de fadiga 
causada pela redução da pressão arterial
ocorrem mais frequentemente com di-hidropiridinas. Edema 
periférico é outro efeito adverso comumente registrado desta 
classe. Nifedipina e outras di-hidropiridinas podem causar 
hiperplasia gengival. Alem de causar flush facial, enxaqueca, 
impotência, agravar a ICC, bradicardia, hipotensão arterial e 
arritmias (diltiazem e verapamil).
1. Difenilalquilaminas: O verapamil é o único representante 
dessa classe disponível nos EUA. O verapamil é um 
vasodilatador e o menos seletivo dos BCCs e apresenta 
efeitos significativos nas células cardíacas e no músculo 
liso vascular. Ele é usado também no tratamento da 
angina e das taquiarritmias supraventriculares, bem 
como para prevenir a enxaqueca e a cefaleia em salvas. 
Principais FármacosO verapamil por via intravenosa provoca redução da 
pressão arterial, devido a uma diminuição da resistência 
vascular; entretanto, a taquicardia reflexa é atenuada ou 
abolida pelo efeito cronotrópico negativo direto do fármaco. 
Esse efeito inotrópico negativo intrínseco é compensado em 
parte por uma diminuição da pós-carga e pelo aumento 
reflexo do tônus adrenérgico. Dessa forna, em pacientes 
sem insuficiência cardíaca congestiva, o desempenho 
ventricular não é comprometido e pode, na verdade, 
melhorar, especialmente se a isquemia limitar o 
desempenho. Em contraste, nos pacientes que têm 
insuficiência cardíaca congestiva, o verapamil por via 
intravenosa pode causar uma acentuada diminuição da 
contratilidade e da função ventricular esquerda. A 
administração oral de verapamil diminui a resistência 
vascular periférica e a pressão arterial, frequentemente 
com alterações mínimas na frequência cardíaca. O alívio 
da angina induzida por marca-passo observado com o uso 
do verapamil deve-se, principalmente, a uma redução na 
demanda de oxigênio pelo miocárdio. 
2. Benzotiazepínico: O diltiazem é o único membro dessa 
classe que está aprovado nos EUA atualmente. Como 
o verapamil, o diltiazem afeta tanto as células 
cardíacas quanto as do músculo liso vascular, mas 
apresenta efeito inotrópico cardíaco negativo menos 
pronunciado comparado ao efeito do verapamil. O 
diltiazem apresenta um perfil de efeitos adversos 
favorável. 
A administração intravenosa de diltiazem pode 
resultar, de início, em acentuada redução da 
resistência vascular periférica e da pressão arterial, 
produzindo aumento reflexo da frequência cardíaca 
e do débito cardíaco. Em seguida, a frequência 
cardíaca cai abaixo dos níveis iniciais, graças ao 
efeito cronotrópico negativo direto do fármaco. A 
administração oral de diltiazem diminui tanto a 
frequência cardíaca quanto a pressão arterial média. 
Enquanto o diltiazem e o verapamil produzem 
efeitos semelhantes sobre os nodos SA e AV, o efeito 
inotrópico negativo do diltiazem é mais modesto.
3. Di-hidropiridinas: Esta classe de BCCs inclui 
nifedipino (o protótipo), anlodipino, felodipino, 
isradipino, nicardipino e nisoldipino. Esses 
fármacos diferem na farmacocinética, nos usos 
aprovados e nas interações farmacológicas. Todas 
as di-hidropiridinas apresentam muito maior 
afinidade pelos canais de cálcio vasculares do que 
pelos canais de cálcio do coração. Elas são, por isso, 
particularmente benéficas no tratamento da 
hipertensão. As di-hidropiridinas têm a vantagem 
de interagir pouco com outros fármacos 
cardiovasculares, como a digoxina ou a varfarina, 
que são frequentemente usados em conjunto com 
BCCs. 
O anlodipino sofre absorção lenta e apresenta efeito 
prolongado. Com uma meia-vida plasmática de 
35-50h, os níveis plasmáticos e os efeitos aumentam 
no período de 7-10 dias de administração diária de 
uma dose constante. O anlodipino produz 
vasodilatação arterial periférica e dilatação 
coronariana, com perfil hemodinâmico semelhante ao 
do nifedipino. Entretanto, ocorre menos taquicardia 
reflexa com o anlodipino, possivelmente pelo fato de a 
meia-vida longa produzir picos e depressoes mínimos 
nas concentrações plasmáticas.
Diuréticos 
 A alteração farmacológica do equilíbrio de Na+ foi possível com 
o desenvolvimento de diuréticos tiazídicos ativos pela via oral. 
Estes fármacos e os agentes diuréticos relacionados possuem 
efeitos anti-hipertensivos quando usados sozinhos e eles 
potencializam a eficácia de praticamente todos os outros 
fármacos anti-hipertensivos. Por causa destas considerações, 
junto com a ampla experiência favorável com diuréticos em 
estudos randomizados em pacientes com hipertensão, esta classe 
de fármacos é muito importante no tratamento da hipertensão. 
 A ação inicial destes fármacos é a redução do volume 
extracelular ao interagir com o cotransportador de NaCl sensível 
a tiazida expresso no túbulo convoluto distal no rim, 
potencializando a excreção de Na+ na urina e causando uma 
queda no débito cardíaco. Entretanto, efeito hipotensor é mantido 
durante a terapia prolongada por causa da redução da resistência 
vascular; o débito cardíaco retoma para os valores pré-tratamento 
e o volume extracelular retoma quase ao normal graças às 
respostas compensatórias como a ativação do SRA. A explicação 
para a vasodilatação a longo prazo induzida por estes fármacos é 
desconhecida. As tiazidas promovem a vasodilatação diretamente 
em artérias isoladas in vitro. Por outro lado, existe uma evidência 
que sugere que a vasodilatação pode ocorrer como uma 
consequência indireta da ação destes fármacos nos rins. 
 Os inibidores da anidrase carbônica– por exemplo, acetazolamida – 
aumentam a eliminação de bicarbonato acompanhado de Na+, K+ e 
água, resultando em aumento do fluxo de urina alcalina e acidose 
metabólica. Esses agentes, embora já não usados como diuréticos, 
ainda são aplicados no tratamento de glaucoma para reduzir a 
formação de humor aquoso e também em alguns tipos de epilepsia 
infantil, e para acelerar a aclimatação a altitudes elevadas. A perda 
urinária de bicarbonato causa depleção do bicarbonato extracelular, e o 
efeito diurético dos inibidores da anidrase carbônica, 
consequentemente, é autolimitado. A acetazolamida é uma 
sulfonamida, podendo ocorrer efeitos indesejáveis como rashes, 
discrasias sanguíneas e nefrites intersticiais, como com outras 
sulfonamidas. 
Inibidores da Anidrase Carbônica
Túbulo proximal 
Diuréticos de Alça 
 São os mais potentes, capazes de causar a eliminação de 
15-25% do Na+ filtrado. Sua ação turma ser descrita como 
causadora de “fluxo urinário torrencial”. O principalmente 
exemplo é a furosemida; a bumetamida e a torasasemida 
são agentes alternativos. Esses fármacos atuam sobre o 
ramo ascendente espesso, inibindo o transporte Na+/K+/
2Cl- na membrana luminal, combinando-se com seu ponto 
de ligação para Cl-.
Ramo ascendente da alça de 
Henle
 As ações vasculares dos diuréticos de alça também não soa 
inteiramente compreendidos. A administração intravenosa de 
furosemida a pacientes com edema pulmonar causando por 
insuficiência cardíaca aguda provoca um efeito vasodilatador 
terapeuticamente útil, independente do início da diurese. 
Possivelmente mecanismos invocados incluem diminuição da 
responsividade vascular da formação de prostaglandinas 
vasodilatadoras; diminuição da produção do hormônio 
natriurético endógeno semelhante à ouabaína (inibidor da Na+/
K+-ATPase) e efeitos de abertura de canais de potássio em 
arteriais de resistência. 
 Os diuréticos de alça aumentam a oferta de Na+ ao néfron 
distal, causando perda de H+ e K+. Considerando que ocorre 
perda urinária de Cl-, mas não de HCO3-, a concentração 
plasmática de HCO3- aumenta quando o volume plasmático é 
reduzido - uma forma de alcalose metabólica, portanto, 
denominada “alcalose de contração”.
 Os diuréticos de alça aumentam a eliminação de Ca2+ e Mg2+ 
e diminuem a eliminação de ácido úrico. 
 Efeitos adversos. Perdas excessivas de Na2+ e água, em especial 
em idosos, causam hipovolemia e hipotensão. A perda de potássio, 
resultando em K+ baixo no plasma (hipopotassemia), e a alcalose 
metabólica também são comuns. A hipopotassemia aumenta os 
efeitos e a toxicidade de vários fármacos (p. ex., digoxina, e os 
antiarrítmicos tipo III), de modo que esta é potencialmente uma 
fonte importante de interação medicamentosa. Se necessário, a 
hipopotassemia pode ser evitada ou tratada pelo uso concomitante 
de diuréticos poupadores de K+ ou por reposição suplementar de 
potássio. Hipomagnesemia costuma ser menos vista, mas também 
pode ser clinicamente importante; a hiperuricemia é comum, 
podendo precipitar gota aguda. Diurese excessiva leva à redução da 
perfusão renal e a consequente comprometimento da função renal 
(um sinal precoce é a elevação da concentração de ureia no soro). 
Diuréticos de Túbulo distal 
 Os diuréticos que atuam sobre o túbulo distal incluem 
tiazídicos(p. ex., bendroflumetiazida, hidroclorotiazida) e 
fármacos relacionados (p. ex., clortalidona, indapamida e 
metolazona. Os tiazídicos são menos potentes que os diuréticos 
de alça, pelo menos em termos de pico de crescimento da taxa de 
formação da urina, e são preferidos para tratar hipertensão não 
complicada. São mais tolerados que os diuréticos de alça e, em 
ensaios clínicos, demonstram reduzir os riscos de acidente 
vascular encefálico (AVE) e de infarto agudo do miocárdio 
(IAM) associados à hipertensão.
 No maior ensaio (ALLHAT, 2002), a clortalidona teve 
um desempenho tão bom quanto o de anti- hipertensivos 
mais modernos (um inibidor da enzima conversora de 
angiotensina [ECA] e um antagonista do cálcio. Ligam-
se ao ponto do Cl­ do sistema de cotransporte tubular 
distal de Na+/Cl­, inibindo sua ação e causando 
natriurese com perda de íons sódio e cloreto na urina. A 
contração do volume sanguíneo decorrente estimula a 
secreção de renina, levando à formação de angiotensina e 
à secreção de aldosterona. Esse mecanismo homeostático 
limita o efeito dos diuréticos sobre a pressão arterial, 
resultando, in vivo, em uma relação dose-resposta 
hipotensiva com apenas um gradiente leve durante 
posologia crônica. 
 Embora os tiazídicos sejam diuréticos mais suaves que 
os diuréticos de alça quando usados isoladamente, a 
coadministração com diuréticos de alça tem efeito 
sinérgico, porque o diurético de alça oferece maior fração 
da carga filtrada de Na+ ao local de ação do tiazídico no 
túbulo distal.
 Os diuréticos tiazídicos têm ação vasodilatadora. 
Quando usados no tratamento de hipertensão, a queda 
inicial da pressão arterial decorre da diminuição do 
volume sanguíneo causada pela diurese, mas a 
vasodilatação contribui para a fase tardia.
 Os diuréticos tiazídicos têm um efeito paradoxal no 
diabetes insípido, no qual reduzem o volume de urina 
por interferência na produção de líquido hipotônico no 
túbulo distal e a capacidade do rim de secretar urina 
hipotônica (i. e., reduzem a depuração de água livre). 
 Os efeitos dos tiazídicos sobre o balanço de Na+, K+, 
H+ e Mg2+ são qualitativamente semelhantes aos dos 
diuréticos de alça, mas de menor magnitude. Em 
contraste com os diuréticos de alça, entretanto, os 
tiazídicos reduzem a eliminação de Ca2+, o que é 
possivelmente vantajoso em pacientes idosos com risco de 
osteoporose, favorecendo as tiazidas sobre os diuréticos de 
alça nesse cenário. 
 Efeitos adversos. Além do aumento na frequência urinária, o 
efeito indesejável mais comum dos tiazídicos, não obviamente 
relacionado à sua ação renal principal, é a disfunção erétil. A 
disfunção erétil associada aos tiazídicos é reversível; é menos 
comum com doses baixas usadas na prática clínica, mas continua 
a ser um problema. A perda de potássio pode ser importante, assim 
como a perda de Mg2+. A excreção do ácido úrico é reduzida, e pode 
ocorrer alcalose hipoclorêmica. Presume-se que a tolerância à glicose 
diminuída, devido à inibição da secreção de insulina, possa ser 
resultante da ativação dos canais KATP nas células das ilhotas 
pancreáticas. O diazóxido, um tiazídico não diurético, também 
ativa os canais KATP, causando vasodilatação e comprometimento 
da secreção de insulina. Diz-se que a indapamida reduz a pressão 
sanguínea com menos distúrbios metabólicos do que os fármacos 
correlatos, possivelmente por ser comercializada em uma dose 
equivalente mais baixa. Hiponatremia é potencialmente grave, 
especialmente nos idosos. Hipopotassemia pode ser causa de 
interação medicamentosa adversa e pode precipitar encefalopatia em 
pacientes com hepatopatia grave. 
 A espironolactona e a eplerenona têm ação diurética limitada 
quando usadas isoladamente, porque a troca distal de Na+/K+ – 
local em que agem – é responsável pela reabsorção de apenas 2% do 
Na+ filtrado. Elas têm, contudo, acentuados efeitos anti-
hipertensivos, prolongam a sobrevida em pacientes selecionados 
com insuficiência cardíaca e podem impedir hipopotassemia 
quando combinadas a diuréticos de alça ou tiazídicos. Competem
Diuréticos Poupador de Potássio 
Trianterano e Amilorida
Espironolactona (bloqueador de Aldosterona)
 Assim como os antagonistas da aldosterona, o triantereno e a 
amilorida têm eficácia apenas limitada como diuréticos, porque 
também atuam no néfron distal, onde ocorre apenas pequena 
fração de reabsorção de Na+. Atuam sobre os túbulos coletores e 
ductos coletores, inibindo a reabsorção de Na+ por bloqueio dos 
canais de sódio luminais, diminuindo, assim, indiretamente a 
eliminação de K+. Podem ser administrados juntamente com 
diuréticos de alça ou tiazídicos, com a finalidade de manter o 
balanço de potássio. 
 O principal efeito indesejável, a hiperpotassemia, está relacionado 
à ação farmacológica desses fármacos e pode ser perigoso, 
especialmente nos pacientes com comprometimento renal ou que 
estejam recebendo outros fármacos que possam aumentar o K+ 
plasmático. Foram relatados distúrbios gastrintestinais, mas não 
são frequentes. São incomuns as reações idiossincráticas, como os 
rashes cutâneos. 
com a aldosterona por seus receptores intracelulares, 
inibindo, assim, a retenção de Na+ e a secreção de K+ 
em nível distal. 
 Efeitos adversos. Os antagonistas da aldosterona 
predispõem à hiperpotassemia, que é potencialmente 
fatal. Não devem ser coprescritos suplementos de 
potássio, a não ser em circunstâncias especiais seguidas 
de monitoramento contínuo da creatinina e dos 
eletrólitos no plasma. Tal monitoramento é necessário 
também se esses fármacos forem usados para pacientes 
com comprometimento da função renal, especialmente 
se também forem prescritos outros fármacos que possam 
aumentar o potássio plasmático, tais como os inibidores 
da ECA, antagonistas dos receptores da angiotensina 
(sartanas) ou antagonistas β-adrenérgicos – como 
costuma ocorrer para os pacientes com insuficiência 
cardíaca. É bem comum o desconforto gastrintestinal. 
As ações da espironolactona/canrenona sobre os 
receptores de progesterona e andrógenos em tecidos não 
renais podem causar ginecomastia, distúrbios 
menstruais e atrofia testicular. A eplerenona tem 
afinidade mais baixa por esses receptores, e são menos 
comuns os efeitos estrogênicos colaterais. Os usos 
clínicos dos diuréticos poupadores de potássio são 
descritos no boxe clínico.
Túbulo coletor 
Terapêutica: 
coadjuvante para. 
ICC, HAS, 
hiperaldosteronismo
primário (Sd 
Conn),
hiperaldosteronismo 
secundário
(cirrose hepática)
Usos: coadjuvante
ICC – diminuir o remodelamento do ventrículo esquerdo
Quando e terapia conjunta com outros diuréticos 
espoliadores de K
HAS
Diurético Osmótico 
Os diuréticos osmóticos são substâncias farmacologicamente 
inertes (p. ex., manitol) filtradas no glomérulo, mas não 
reabsorvidas. Seu principal efeito é exercido naquelas partes do 
néfron que são livremente permeáveis à água: o túbulo proximal, o 
ramo descendente da alça e (na presença de HAD; ver 
anteriormente) os túbulos coletores. A reabsorção passiva de água é 
reduzida pela presença de soluto não reabsorvível dentro do túbulo; 
consequentemente, um volume maior de líquido continua no 
túbulo proximal. Isso tem o efeito secundário de reduzir a 
reabsorção de Na+. Portanto, o principal efeito dos diuréticos 
osmóticos é aumentar a quantidade de água eliminada, com 
menor aumento da eliminação de Na+. Eles são às vezes usados 
na insuficiência renal aguda, que pode ocorrer em virtude de 
hemorragia, traumatismo ou infecções sistêmicas. A taxa de 
filtração glomerular se reduz, e a absorção de NaCl e água no 
túbulo proximal se torna quase completa, de modo que partes mais 
distais do néfron virtualmente “secam” e cessam o fluxo urinário. 
As proteínas são depositadas nos túbulos e podem impedir o fluxo 
de líquido. Os diuréticos osmóticos (p. ex., manitol administrado 
por via intravenosa em uma dose de 12 a 15 g) podem limitar 
esses efeitos, pelo menos se fornecidos nos primeiros estágios,embora aumentem o volume intravascular e tragam o risco de 
insuficiência do ventrículo esquerdo. 
 Os diuréticos osmóticos também são utilizados como tratamento 
de emergência para aumento súbito da pressão intracraniana ou 
intraocular. Esse tratamento não se relaciona com o rim, em 
absoluto, porém se baseia no aumento da osmolaridade plasmática 
por solutos que não penetram no cérebro ou nos olhos, o que resulta 
no efluxo de água desses compartimentos. 
Os efeitos adversos incluem expansão transitória do volume do 
líquido extracelular (com risco de causar insuficiência do 
ventrículo esquerdo) e hiponatremia. Podem ocorrer cefaleia, 
náuseas e vômitos 
efeitos adversos:
Surdez (furosemida)
Distúrbio hídrico - desidratação
Disturbio de eletrólitos
Hipomagnesemia
Hipocalemia
Hiperuricemia
Hiperglicemia
Hipercalcemia
Efeito rebote por contração do volume 
circulante estimulando renina e 
aldosterona.
Ginecomastia e mastalgia 
(espironolactona)
 Um homem de 65 anos apresenta história de diabetes e 
doença renal crônica com nível de creatinina basal de 
2,8 mg/dL. Apesar de estar tomando cinco anti- 
hipertensivos diferentes, a sua pressão arterial é de 
176/92 mmHg e relata edema matutino facial, ao 
exame, demonstra edema mmii de 2 a 3+ com piora 
vespertina. Há um ano, toma furosemida na dose de 40 
mg duas vezes ao dia.
 Na consulta é aumentado para 80 mg duas vezes ao 
dia e a hidroclorotiazida na
dose de 50 mg ao dia é acrescentada para melhor 
controle dos sinais/sintomas de
sobrecarga hídrica e secundariamente controle 
pressórico.
 Quatro semanas depois, o paciente chega ao serviço de 
emergência com sintomas de fraqueza, anorexia e mal-
estar generalizado. Nesse momento, a pressão arterial é
de 91/58 mmHg, e o paciente perdeu 15 kg em duas 
semanas. Os exames
laboratoriais são significativos, com creatinina sérica 
de 10,8 mg/dl.
1. O que causou a insuficiência renal aguda? O 
aumento da dose de furosemida, perda hidroeletrolitica 
(desidratação) a 4 semanas.
2. Qual o motivo da perda de peso? Desidratação devido a 
uma dose alta de diuréticos associados.
3. Que preocupações poderiam ter sido tomadas para 
evitar essa hospitalização? Ser mais parcimonioso, fazer 
um retorno mais frequente com no máximo 1 semana 
até ter certeza que o fármaco não está prejudicando 
mais do que ajudando.
Caso Clínico 1
Caso Clínico 2
 Mulher 71 anos, hipertensa de difícil controle com 
disfunção ventricular contrátil e de relaxamento, faz 
uso de enalapril, hidroclorotiazida, anlodipina e 
carvedilol. K 3,7 e creatinina de 1,0mg/dl. Durante 
consulta com clínico foi observado PA de 164/92
mmHg e FC 68 bpm. Foi acrescentado losartana a 
receita.
 Paciente retorno 2 meses depois em nova consulta com 
PA 170/94 mmHg, FC 68 bpm, creatinina de 1,8 mg/
dl e K 5,1.
1. Há erro de prescrição? Qual? Sim, devido ao inibidor 
da ECA (captopril) e BRA (losartana)..
2. Comente a elevação da PA, creatina e K. O uso 
concomitante do captopril com BRA não foi efetivo para 
a diminuição da pressão, aumenta as chances de 
desenvolver lesão renal e inibição intensa de 
aldosterona a ponto de ter aumento de potássio.
3. Comente a modificação possível dos outros 
medicamentos. Verificar se ela está utilizando para o 
controle de pressão; usar o captopril na dose máxima e 
refinar o losartana. Ou também pode substituir o 
losartana por outro fármaco que não seja inibidor de 
BRA.
Referências