Farmacologia dos Distúrbios Tireoidianos

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Tratamento farmacológico das disfunções tireoidianas
Usos terapêuticos do hormônio tireoidiano
● Principais indicações: terapia de reposição hormonal em pacientes com
hipotireoidismo e terapia de supressão do TSH em pacientes com câncer de
tireoide.
● Preparações de hormônio tireoidiano: sintéticas dos sais sódicos dos isômeros
naturais dos hormônios tireoidianos.
● Principal representante: Levotiroxina - a levotiroxina sódica (L-T4) é disponível
em comprimido ou em pó liofilizado para injeção.
- A tiroxina é mais bem absorvida no duodeno e no íleo; e a absorção é modificada
por fatores intraluminais, como alimentos, fármacos, acidez gástrica e flora intestino,
por isso, a administração deve ser em jejum, com espera de 30min a 1h para
realização da refeição.
- A biodisponibilidade oral das preparações atuais é de 70%, em média.
***Em pacientes com mixedema grave com íleo, a absorção pode ser comprometida, por
isso, em vez da terapia oral, prezar pela terapia parenteral (IV).***
- Indicada para a terapia de reposição e supressão tireoidiana, pela sua estabilidade,
uniformidade, baixo custo, ausência de proteína alergênica, avaliação laboratorial
fácil dos níveis séricos e meia-vida longa (7 dias), o que possibilita a administração
1x/dia.
- Vantagem: como o T4 é convertido em T3 no interior da célula, a administração de
T4 resulta na produção de ambos os hormônios, sem necessidade de administrar o
T3.
- A dose varia dependendo da idade e do peso.
- São necessárias 6 a 8 semanas após início de uma determinada dose de tiroxina
para alcançar níveis sanguíneos em estado de equilíbrio dinâmico. Por isso, as
mudanças nas doses devem ser feitas de forma lenta.
- Nos pacientes cardíacos, o coração é sensível ao nível de tiroxina circulante, por
isso a administração inicial deve ser progressiva; se houver desenvolvimento de
angina de peito ou de arritmia cardíaca, suspender imediatamente.
- Toxicidade: inquietação, insônia e aceleração na maturação e crescimento ósseo,
nas crianças; nervosismo, intolerância ao calor, palpitações e taquicardia, nos
adultos; fibrilação atrial e osteoporose acelerada, nos idosos em tto crônico.
● Liotironina (T3) - 3x a 4x mais potente que a levotiroxina; porém não recomendada
pela curta duração da meia-vida (24h), exigindo múltiplas doses diárias, e pela
dificuldade de monitoramento dos níveis séricos para avaliação da reposição.
Agentes antitireoidianos
- A redução da hiperfunção tireoidiana e dos seus efeitos pode ser obtida pelo
fármacos que interferem na produção dos HT, por agentes que modificam a resposta
dos tecidos a esses hormônios ou pela destruição da glândula com
irradiação/cirurgia.
- Os compostos tireoidianos usados clinicamente incluem as tioamidas, os iodetos e o
iodo radioativo.
Tioamidas
● Representantes: metimazol e propiltiouracila (principais para tto de tireotoxicose);
carbimazol (que é convertido em metimazol in vivo) é muito utilizado UK.
● Potência: metimazol é 10x mais potente que a propiltiouracila, sendo a escolha para
tto em adultos e crianças.
● Farmacocinética:
- Metimazol: absorção total, porém em taxas variáveis; acumula-se rapidamente na
tireoide e apresenta volume de distribuição semelhante ao da propiltiouracila;
excreção mais lenta que a da propiltiouracila; 65 a 70% de uma dose é recuperada
na urina em 48h.
- Propiltiouracila: rapidamente absorvida, alcançando níveis séricos máximos em 1h;
biodisponibilidade de 50 a 80% decorrente de sua absorção incompleta ou de um
efeito de primeira passagem no fígado; volume de distribuição aproxima-se daquele
da água corporal, com acúmulo na tireoide; maior parte de uma dose ingerida é
excretada pelos rins na forma de glicuronídeo inativo em 24h.
- A meia-vida plasmática dos dois (1,5h para a propiltiouracila e 6h para o metimazol)
tem pouca influência na duração de ação antitireoidiana ou sobre o intervalo entre as
doses, pois ambos são acumulados pela tireoide;
- Para propiltiouracila é recomendável administrar a cada 6 a 8h, pois uma dose única
de 100mg pode inibir a organificação do iodo em 60% durante 7h.
- Já o metimazol, a prescrição é de um dose diária única, pois a dose única de 30mg
dele exerce um efeito antitireoidiano por mais de 24h, sendo efetiva no tto de
hipertireoidismo leve a grave.
- Os dois (categoria D da FDA) atravessam a barreira placentária, concentrando-se na
tireoide fetal, o que exige cautela no uso durante a gravidez, posto o risco de
hipotireoidismo fetal; dos dois, a propiltiouracila é preferível durante o 1o trimestre,
pois se liga mais fortemente às proteínas e, logo, atravessa a placenta com menos
facilidade; o metimazol tem sido associado, ainda que raramente, a malformações
congênitas; ambos são secretados em baixa concentração no leite materno, mas
são seguras durante o aleitamento.
● Farmacodinâmica
- Mecanismos de ação: impedir a síntese de hormônio ao inibir as reações
catalisadas pela tireoide peroxidase, bloqueando a organificação do iodo; bloquear o
acoplamento das iodotirosinas; porém não bloqueiam a captação de iodeto pela
tireoide; a propiltiouracila inibe a desiodação periférica do T4 e do T3; como ambos
afetam mais a síntese que a liberação dos HT, o início de ação é lento, com
frequência de 3 a 4 semanas para depleção das reservas de T4.
- Toxicidade: reações adversas em 3 a 12% dos pacientes; sendo a maioria
observada precocemente, como náuseas e desconforto gastrintestinal; pode ocorrer
sensação alterada de paladar e do olfato com o metimazol; o efeito colateral mais
comum é o exantema pruriginoso maculopapular (4 a 6%), por vezes acompanhado
de sinais sistêmicos, como febre; efeitos raros: exantema urticariforme, vasculite,
reação semelhante ao lúpus, linfadenopatia, hipoprotrombinemia, dermatite
esfoliativa, polisserosite e artralgia aguda; risco aumentado de hepatite grave
(levando à morte por vezes) pela propiltiouracila, assim deve ser evitado em
crianças e adultos (a não ser que não tenha outra opção); icterícia colestática é mais
comum com o metimazol; elevações assintomáticas das transaminases;
complicação mais perigosa: agranulocitose (contagem de granulócitos < 500
células/mm³), rara (0,1 a 0,5%), porém potencialmente fatal, com risco aumentado
em pacientes de idade avançada e naqueles que recebem tto com mais de 40mg/dia
de metimazol.
Inibidores aniônicos
● Representantes: ânions monovalentes, como o perclorato (ClO4-), pertecnetato
(TcO4-) e o tiocianato (SCN-)
● Mecanismo: bloqueiam a captação de iodeto pela tireoide por meio da inibição
competitiva do mecanismo de transporte do iodeto.
● Eficácia: imprevisível, pois os efeitos podem ser revertidos com o uso de grandes
doses de iodeto.
● Uso clínico do perclorato de potássio: hipertireoidismo induzido por iodeto (p.ex.,
hipertireoidismo induzido por amiodarona); mas é raramente usado para fins
clínicos, pois é associado ao desenvolvimento de anemia aplásica.
Iodetos - hoje são raramente utilizados
● Farmacodinâmica:
- Mecanismos: inibem a organificação e a liberação dos hormônios e diminuem tanto
o tamanho quanto a vascularidade da tireoide hiperplásica; nos suscetíveis, podem
induzir hipertireoidismo (fenômeno de Jod-Basedow) ou precipitar hipotireoidismo;
em doses farmacológicas (> 6mg/dia), inibe a liberação de hormônio, pela inibição
da proteólise da tireoglobulina.
- Efeitos clínicos: melhora rápida dos sintomas tireotóxicos - em 2 a 7 dias -, além de
diminuir a vascularização, o tamanho e a fragilidade da tireoide hiperplásica,
tornando esses agentes importantes na preparação pré-operatória do paciente para
cirurgia.
- Desvantagens: aumento das reservas intraglandulares de iodo, retardando o início
da terapia com tioamidas ou impedindo o uso de iodo radiativo durante várias
semanas, daí devem ser iniciados depois do início da terapia com tioamidas e
evitados se existir possibilidade de tto com iodo radiativo; não deve ser utilizado
isoladamente, pois a tireoide irá escapar do bloqueio em 2 a 8 semanas, e sua
suspensão pode provocar graveexacerbação da tireotoxicose em um tireoide com
qtd abundante de iodo; evitar o uso crônico na gravide, pois atravessam a placenta,
podendo causar bócio fetal
- Toxicidade: reações são incomuns, e na maioria dos casos, reversíveis com
interrupção; incluem: erupção acneiforme, aumento do volume das glândulas
salivares, ulcerações das mucosas, conjuntivite, rinorreia, febre medicamentosa,
gosto metálico, distúrbios hemorrágicos e, raras reações anafilactóides.
Iodo radiativo
- O ¹²³I é o único isótopo usado no tto de tireotoxicose; quando administrado por VO
em solução na forma de ¹²³I de sódio, é absorvido rápido, concentrado na tireoide e
incorporado nos folículos de armazenamento.
- Efeito terapêutico é dependente da emissão de raios beta, com meia-vida efetiva de
5 dias.
- Em poucas semanas após a administração, ocorre destruição do parênquima
tireóideo, evidenciada por intumescimento e necrose do epitélio, desorganização
folicular, edema e infiltração de leucócitos.
- Vantagens: administração fácil, eficácia, baixo custo e ausência de dor
- Não deve ser administrado em grávidas ou mães durante lactação, pois atravessa a
placenta para destruir a tireoide do feto e é excretado no leite materno.
Agentes bloqueadores dos receptores adrenérgicos
- Os beta-bloqueadores sem atividade simpatomimética intrínseca (metoprolol,
propranolol, atenolol) constituem adjuvantes terapêuticos efetivos no tto de
tireotoxicose, pois muitos dos sintomas simulam aqueles associados à estimulação
simpática; o propranolol é o mais usado; produzem melhora clínica dos sintomas
hipertireoidianos, porém tipicamente não altera os níveis de HT; propranolol em dose
acima de 160mg/dia pode reduzir os níveis de T3 em cerca de 20% ao inibir a
conversão periférica de T4 em T3.