Hemostasia - CDF

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CAROLINA DOURADO – 4º e 6º SEMESTRE – 2021.1 
HEMOSTASIA 
INTRODUÇÃO 
O sistema hemostático em condições normais limita a perda 
de sangue, ao mesmo tempo em que inicia o reparo dos 
tecidos. Ocorre de forma fisiológica em resposta ao dano 
vascular (hemostasia) ou de forma patológica podendo 
ocluir o vaso (trombose). 
Classicamente era dividido em: Hemostasia primária 
(estanca o sangramento pela formação do tampão 
plaquetário) e Hemostasia secundária (evita o 
ressangramento pela formação de uma rede adesiva de 
fibrina que consolida o trombo que passa a ser chamado de 
coágulo). Hoje sabe-se que acontecem simultaneamente, 
uma interferindo na outra – novo modelo para explicar como 
ocorre a coagulação; 
Componentes da coagulação: 
▪ Proteínas plasmáticas: zimogênios de serinoproteases 
e cofatores. Conversão da forma inativa para ativa; 
▪ Células: plaquetas, endotélio e outras células 
sanguíneas; 
▪ Obs.: As células endoteliais possuem propriedades 
antitrombóticas: superfície eletronegativa; secreção 
de inibidores plaquetários; secreção de inibidores da 
coagulação e de ativadores da fibrinólise. Em caso de 
dano vascular as propriedades antitrombóticos 
convertem em propriedades protrombóticas. 
▪ Íons: cálcio; 
▪ Regulação da coagulação: via da Proteína C, da 
Antitrombina e do Inibidor da Via do Fator Tecidual 
(Anticoagulantes naturais). 
As plaquetas: 
▪ Morfologia distinta se em repouso (discoide com 
invaginações na membrana plasmática) ou ativadas 
(sistema canalicular aberto com exposição de 
glicoproteínas e grânulos); 
▪ Grânulos -alfa: Fator de VonWillebrand, fibronectina, 
fibrinogênio; 
▪ Grânulos densos: ADP, cálcio; 
▪ Citoesqueleto: Ancoram as glicoproteínas - Ia/IIa; Ib; 
IV; IIb/IIIa. 
“CASCATA” DE COAGULAÇÃO - 1964 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
1. Adesão: Exposição da matriz subendotelial -> Colágeno 
-> 1º contato - Gp Ia/IIa e Gp IV das plaquetas se ligam 
ao colágeno (ligação fraca) -> Adesão efetiva – Gp Ib se 
liga ao FVW associado ao colágeno. 
 
 
2. Ativação: Feita por agonistas plaquetários, sendo eles 
colágeno, epinefrina, serotonina (vasoconstricção), 
trombina, Gp IV. A alteração morfológica da plaqueta 
aumenta a superfície de contato e permite maior 
exposição de glicoproteínas e adesão mais efetiva. 
Também vai ocorrer liberação das substâncias 
presentes nos grânulos. 
▪ Liberação de ADP -> Ativação da Fosfolipase A2 
-> Ativação da COX-1 que produz tromboxane A2 
-> Estimula a ativação de novas plaquetas e 
aumenta a agregação plaquetária. 
▪ Exposição do fosfolipídeo plaquetário na 
membrana -> Importante para a hemostasia 
secundária. 
3. Agregação: Exposição dos receptores na membrana -> 
Ligação da Gp IIb/IIIa com o fibrinogênio (liberado pelo 
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grânulo alfa quando a plaqueta foi ativada) -> Formação 
do trombo branco. 
 
AAS -> Acetila COX1 -> Sem tromboxane A2 -> Sem 
agregação plaquetária. 
Clopidogral/Prasugrel/Ticagrelor -> Inibem o receptor do 
ADP -> Sem ativação da fosfolipase A2 -> Sem agregação 
plaquetária 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
Objetivo geral: Dar estabilidade ao trombo branco através da 
formação da rede de fibrina para evitar descolamento e 
ressangramento. 
 
Via intrínseca 
o Fator XII ativado pelo contato do sangue com superfícies 
de carga negativa (como o colágeno); 
o Envolve os fatores XII, XI, IX e VIII; 
o Culmina com ativação do fator X e início da via comum. 
 
Via Extrínseca 
o Ativada pelo contato do sangue com o fator tecidual 
(liberado após a lesão endotelial); 
o Envolve principalmente o fator tecidual e o fator VII; 
o Culmina com a formação do fator X e início da via 
comum. 
 
Via Comum 
o Começa no fator X e acaba na fibrina. 
Obs.: Os fatores de coagulação vitamina K dependentes são 
II, VII, IX e IX. 
Sistema de Fibrinólise 
Ativador tecidual de plasminogênio -> Transforma 
plasminogênio em plasmina -> Degradação dos coágulos de 
fibrina. 
 
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MODELO DAS SUPERFÍCIES CELULARES 
O modelo da coagulação baseado em superfícies celulares 
substitui a tradicional hipótese da “cascata” e propõe a 
ativação do processo de coagulação sobre diferentes 
superfícies celulares em quatro fases que se sobrepõem: 
iniciação, amplificação, propagação e finalização. 
o Este novo modelo enfatiza a interação entre os fatores 
de coagulação e superfícies celulares; 
o Quando o processo de coagulação é disparado? Quando 
o endotélio sofre alguma perturbação, como um 
processo inflamatório, havendo exposição de fatores 
teciduais (componente crítico) produzidos nas células 
endoteliais. 
FATOR TECIDUAL (FT) 
o FT é um receptor para o fator VII (cofator) presente na 
membrana de células musculares lisas (camada média 
dos vasos), fibroblastos e pode ser expresso no 
endotélio e monócitos; 
o Pesquisas sugerem que ele também esteja presente em 
micropartículas sanguíneas fruto de restos celulares 
(bactérias, partículas ósseas, degradação de um tumor 
por quimioterapia, hemácias lisadas) -> Por isso, 
pacientes com anemia falciforme podem apresentar 
distúrbios de coagulação. 
FASES DA COAGULAÇÃO 
Iniciação: 
Essa etapa ocorre em resposta ao dano vascular, que expõe 
o subendotélio ao sangue. As plaquetas se ligam ao colágeno 
pela glicoproteína GpVI, sendo que essa ligação é 
responsável por promover uma sinalização em cascata e 
ativação das integrinas plaquetárias, que mediam a ligação 
das plaquetas com o subendotélio. O fator de von 
Willebrand (FvW), que circula no plasma, pode se ligar ao 
colágeno exposto na matriz extracelular e à GpIb, presente 
na superfície plaquetária. Concomitantemente, FT se liga ao 
FVII circulante, formando um complexo FT/VIIa, que por sua 
vez ativa os fatores IX e X. FXa ativa o FV e forma o complexo 
Xa/Va (complexo protrombinase) que converte pequenas 
quantidades de protrombina (FII) em trombina (FIIa), que 
são insuficientes para completar o processo de formação do 
coágulo de fibrina, mas são fundamentais para a fase de 
amplificação. 
Obs.: Acredita-se que as reações responsáveis pela iniciação 
da coagulação ocorram constantemente fora do espaço 
vascular em indivíduos saudáveis. O processo de coagulação 
segue para a fase de amplificação somente quando há dano 
vascular, permitindo que plaquetas e FVIII (ligado ao FvW) 
entrem em contato com o tecido extravascular, onde se 
aderem as células que expressam FT. 
Amplificação: 
A pequena quantidade de trombina gerada pelas células que 
expressam o FT possui várias funções importantes, sendo a 
principal a ativação máxima de plaquetas, que expõem 
receptores e sítios de ligação para os fatores de coagulação 
ativados. A ativação plaquetária provoca: mudança no 
citoesqueleto plaquetário, aumento da expressão de 
fosfatidilserina (FS) na superfície externa da plaqueta e a 
degranulação plaquetária com liberação dos conteúdos dos 
grânulos alfa e denso. Sabe-se que o conteúdo dos grânulos 
densos, em especial o ADP, exerce uma retroalimentação 
positiva nas plaquetas adjacentes para promover ativação 
plaquetária adicional. Além disso, a trombina ativa FV, FVIII 
(dissocia do FvW) e XI, presentes nos grânulos alfa. A 
ativação do FXI pela trombina na superfície das plaquetas 
explica por que o FXII não é necessário para a hemostasia 
normal. 
Propagação: 
A fase de propagação é caracterizada pelo recrutamento de 
um grande número de plaquetas para o sítio da lesão e pela 
produção dos complexos tenase (IXA/VIIIa) e protrombinase 
(Xa/Va) na superfície das plaquetas ativadas, o qual converte 
grande quantidade de protrombina em trombina. Esta é 
responsável pela clivagem do fibrinogênio em monômeros 
de fibrina, os quais se agregam em protofibrilas. Por último, 
outra função da trombina é a de ativar o FXIII, responsável 
por estabilizar essas protofibrilas e tornar o coáguloestável. 
Obs.: O fator XIII depende de vitamina K e é fundamental 
para formar a “cola” da fibrina. 
Finalização: 
Uma vez formado o coágulo de fibrina sobre a área lesada, o 
processo de coagulação deve se limitar ao sítio da lesão para 
evitar a oclusão trombótica do vaso. Para controlar a 
disseminação da ativação da coagulação, intervêm quatro 
anticoagulantes naturais: o inibidor da via do fator tecidual 
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(TFPI), a proteína C (PC), a proteína S (PS), e a antitrombina 
(AT). 
REGULAÇÃO DA COAGULAÇÃO 
Os fatores anti e pró coagulantes estão em constante 
dinâmica para que possamos coagular somente quando 
necessário. 
➔ Fatores pró-coagulantes 
o Fator Tecidual; 
o Fosfatidil Serina. 
➔ Fatores anti-coagulantes 
o Prostaciclina (PGI2): 
▪ Interage com Receptores acoplados a proteína Gs 
das plaquetas, resultando em aumento do AMPc 
dentro da plaqueta e consequente inibição da 
agregação plaquetária além de inibir a liberação de 
grânulos com zimógenos. O endotélio intacto é 
capaz de realizar este processo. 
o Inibidor da via do fator tecidual (IVFT): regula a fase 
inicial da etapa de iniciação – ligação ao FXa; 
o Antitrombina III ou Serpinas; 
▪ Presentes no plasma em concentrações elevadas; 
▪ Ativada pela heparina das células endoteliais ou 
heparina não fracionada exógena; 
▪ Inativa os fatores de coagulação. 
o Proteína Z: Inibidor do FXa; 
o Proteína C e S; 
▪ Papel Anti-trombótico da Trombina -> A trombina, 
ligada à trombomodulina na superfície da célula 
endotelial, ativa a proteína C, que, por sua vez, 
forma um complexo com a proteína S na 
membrana da plaqueta, e, o complexo ativado 
destrói os fatores Va e VIIIa. 
PAPEL CENTRAL DA TROMBINA 
o Converter Fibrinogênio em Fibrina; 
o Ativar o fator XIII, V, VII, VIII e XI; 
o Liberar os grânulos, promover agregação plaquetária e 
liberar micropartículas derivadas de plaquetas. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA HEREDITÁRIOS 
o Geralmente se manifestam na infância, mas 
eventualmente podem aparecer pela primeira vez na 
fase adulta; 
o Distúrbios mais graves (hemofilia A): geralmente se 
manifestam assim que a criança começa a deambular 
longe dos pais (3-4 anos); 
o Distúrbios mais brandos, como a doença de Von 
Willebrand, podem passar despercebidos até a 
realização de uma extração dentária, de uma 
amigdalectomia ou alguma outra cirurgia; 
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o A história familiar pode ajudar se for positiva. Se for 
negativa não exclui os distúrbios hereditários da 
hemostasia. 
DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA ADQUIRIDOS 
o Acompanhados dos outros sinais e sintomas da doença 
de base ou história do uso prévio recente de algum 
medicamento. Ex: 
• CIVD: sepse ou gestação complicada; 
• Hepatopata: distúrbio da coagulação; sinais de 
insuficiência hepática e hipertensão porta; 
• Renal crônico: tem também outras 
manifestações da síndrome urêmica; 
• A trombocitopenia adquirida: pode estar ou não 
relacionada a uma causa secundária (leucemia, 
anemia aplásica, lúpus, infecção, etc); 
• A púrpura trombocitopênica imune (PTI) 
idiopática é a causa mais comum de distúrbio da 
hemostasia adquirido não relacionado a causas 
secundárias. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
1. Triagem de defeitos na hemostasia primária: Contagem 
de plaquetas; tempo de sangramento. 
2. Triagem de defeitos da hemostasia secundária: TP, 
TTPa, TT. 
CONTAGEM DE PLAQUETAS: (150.000 - 450.000): 
avalia produção, mas não função! 
o > 100.000/mm³ - não provoca sangramento; 
o 50.000 -100.000/mm³ - eventual sangramento acima do 
normal após trauma grave; 
o 20.000 - 50.000/mm³ - sangramento acima do normal 
após trauma ou cirurgia; eventual sangramento 
espontâneo (especialmente quando < 30.000/mm³; 
o 10.000 - 20.000/mm³ - sangramento espontâneo 
comum; 
o < 10.000/mm³ - risco de sangramento grave ou 
incontrolável; 
o < 5.000/mm³ - risco muito alto de sangramento grave e 
fatal; 
TEMPO DE SANGRAMENTO: (3-7MIN) 
o Tempo entre a incisão e a parada do sangramento; 
o Tem relação com o número de PLQ e com a sua função; 
o Técnica de Ivy: é aplicada pressão no braço do paciente 
e, em seguida, é feito um pequeno corte no local; 
o Técnica de Duke: furo na orelha feito por meio de uma 
lanceta ou um estilete descartável; 
o Avaliação das plaquetas, vasos e FVW in vivo; 
o Não serve como triagem pré-operatória. 
D- DÍMERO 
o Fragmento resultante da degradação da fibrina 
polimerizada; 
o Associação entre os níveis de dímero D e a presença e a 
severidade de doenças trombóticas; 
o A vida média do dímero D é de aproximadamente 6 
horas. Assim, pacientes com coágulos estáveis (lenta 
degradação da fibrina), podem resultar em valores 
normais; 
o Quanto maior o coágulo, quando ele se desmanchar, 
maior será o nível de dímero D circulante; 
o Coágulos muito pequenos, embora potencialmente 
danosos à saúde podem resultar valores normais. 
TEMPO DE PROTROMBINA (TP) E RNI 
o Avaliação da via extrínseca (FT e VII) e via comum (X, V, 
II, fibrinogênio); 
o O teste pode estar prolongado nas deficiências desses 
fatores e na presença de um inibidor de algum desses 
fatores; 
o Dos cinco fatores que alteram o TP, três são 
dependentes de vitamina K (protrombina, fator VII e 
fator X) e tornam-se diminuídos com o uso dos 
anticoagulantes cumarínicos (antagonistas da vitamina 
K - varfarina), motivo pelo qual o TP é o exame mais 
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amplamente usado para a monitorização da 
anticoagulação oral; 
o A sensibilidade do reagente utilizado neste exame é 
muito variável, assim, a OMS criou um índice para 
uniformizar os resultados -> RNI (razão normalizada 
internacional). 
▪ Essa relação é feita através dos valores do TP, 
da média do TP (média de 20 valores normais de 
TP avaliada em um laboratório padronizado 
específico) e o índice internacional de 
sensibilidade (IIS), que é específico para cada 
reagente usado e é sempre informado pelo 
fabricante. 
o VN: 10 - 14 segundos, INR equivale a 0,8 – 1 (relação 
tempo paciente/controle); 
o INR em pacientes que fazem uso de anticoagulantes 
orais deve estar entre 2 e 3. 
 
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA 
(TTPA) 
o Avalia os níveis de procoagulantes envolvidos na 
produção de grande quantidade de trombina na 
superfície das plaquetas ativadas, gerada durante a fase 
de propagação; 
o Detecção de deficiências ou inibidores dos fatores de 
coagulação da via intrínseca ou comum -> VIII, IX, XI, XII 
e via comum (X, V, II, fibrinogênio); 
o Exame de triagem, não dá diagnóstico. Se o TTPA der 
alargado deve pedir a dosagem destes fatores; 
o Serve para monitorização da anticoagulação com 
heparina não fracionada (inibe Xa e trombina pela 
ligação à AT III) e para screening do anticoagulante 
lúpico (bloqueia a tromboplastina parcial); 
o VN: 25-35s (faz-se uma relação entre tempo 
paciente/controle) 
Obs.: Quando somente o PTTa está prolongado, há 
deficiência nas etapas iniciais da via intrínseca: fatores XII, XI, 
IX ou VIII. Quando o PTTa está prolongado juntamente com 
o TP há defeito na via comum da coagulação (fatores X, V e 
II e fibrinogênio) ou estão presentes inibidores como a 
heparina. 
TESTE DA MISTURA: PARA TP OU TTPA 
"PROLONGADOS" 
o Realizado toda vez que tenho TP, TTPA ou TT 
prolongados; 
o Mistura, em iguais proporções, do plasma do paciente 
com plasma controle; 
o Deficiências de fatores: o teste revelará "normalização” 
do resultado. O fator que está deficiente será suprido 
pelo "pool" de plasmas normais. 
o Presença de inibidores (anticoagulante exógeno ou 
endógeno de alguma patologia): o teste revelará 
manutenção do prolongamento. Isto se dá, pois os 
inibidores (em geral anticorpos) presentes no plasma do 
paciente também interferem com o "pool" de plasmas 
normais e o teste permanece prolongado.TEMPO DE TROMBINA (TT) 
o Avalia o tempo de coagulação na presença de trombina, 
permitindo testar a conversão de fibrinogênio a fibrina. 
o Interpretação clínica: Está prolongado na presença de 
heparina; concentrações elevadas de imunoglobulinas, 
hipofibrinogenemia (CIVD consome fibrinogênio). Está 
incoagulável na afibrinogenemia. 
o VN: 12 a 22 segundos. 
 
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