Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação

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LARISSA SODRÉ COUTINHO GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
 
SÍNDROMES HEMORRÁGICAS 
DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO 
Principais causas de hemorragia: 
 
Dentre essas causas, pode-se citar DPP e Placenta prévia (PP) 
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP) 
CONCEITO 
- Separação abrupta da placenta em uma gestação acima de 20 semanas e 
antes da expulsão do feto. 
ETIOLOGIA 
- Causas divididas em 2 grupos: traumáticas (pressão exercida diretamente 
sobre o útero, como em acidentes automobilísticos e manobras e procedimentos 
obstétricos) e não traumáticas (hipertensão, tabagismo, miomas, idade 
avançada, multiparidade, amniorrexis prematura) 
 
 
 
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FISIOPATOLOGIA 
* Há teorias: 
- Ainda não está claro se o DPP é resultado de apenas um evento ou do 
conjunto deles, porém a maioria deles está ligada com a malformação dos vasos 
ou placentação anômala, sendo que a separação da placenta é consequência 
desses eventos. As mudanças notadas após a invasão trofoblástica das artérias 
útero placentárias tem a possibilidade de estar ligadas a este processo. Em 
gestações normais as artérias espiraladas perdem a sua camada muscular e se 
transformam em vasos dilatados com baixa resistência, já quando há esta 
invasão deficiente, o fluxo sanguíneo placentário diminui, gerando maior 
probabilidade de isquemia e de rotura. Essas mudanças ocorrem durante a 
primeira e a segunda onda trofoblástica, sendo esta ligada diretamente à DHEG 
e ao descolamento prematuro de placenta. (ZUGAIB) 
- A hemorragia da decídua inicia o DPP. Um hematoma retroplacentário se 
forma e cria uma erosão na superfície da placenta, o que gera o aumento da 
área de descolamento e provoca maior extravasamento de sangue, 
aumentando, assim, o volume de sangue do coágulo. 
 + A hemorragia vaginal é decorrente da separação entre as membranas 
e a decídua, causada pelo sangue. 
 + A hipertonia uterina ocorre devido a ação irritativa ocasionada pelo 
sangue na fibra muscular do útero. A partir disso, pode-se perceber a infiltração 
sanguínea no miométrio que passa a apresentar desorganização da sua 
estrutura histológica, isquemia e mudanças macroscópicas, como edema e 
sufusões hemorrágicas, tornando-se hipotônico. 
 
 
FATORES DE RISCO 
- Hipertensão arterial; Rotura prematura de membranas ovulares; Trombofilias 
hereditárias; Uso de cocaína; Trauma; Tabagismo; Descolamento prematuro de 
placenta em gestação anterior; Multiparidade; Gestação múltipla; Rápida 
descompressão uterina (polidrâmnio); Leiomioma uterino; Anomalias uterinas ou 
placentárias. 
 
 
 
 
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DIAGNÓTICO 
- Clínico + USG; 
- O descolamento pode ser parcial ou total e é classificado em 3 graus que 
levam em conta os achados clínicos e laboratoriais 
 * Grau 1: sangramento uterino discreto sem hipertonia, vitalidade fetal 
preservada, sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatia, diagnosticado 
no pós parto com identificação de coágulo retroplacentário 
 * Grau 2: sangramento genital moderado e contrações tetânicas; 
presença de taquicardia materna e alterações iniciais posturais da pressão 
arterial, alterações da coagulação com queda nos níveis de fibrinogênio, BCF 
presentes, porém com sinais de comprometimento de vitalidade 
 * Grau 3: sangramento genital importante com hipertonia uterina, 
hipotensão arterial materna e óbito fetal 
 + Grau 3A: sem coagulopatia 
 + Grau 3B: com coagulopatia 
 
 
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CONDUTA 
- Depende do grau de descolamento (classificação de Sher); 
- Grau 1: diagnóstico é feito no pós parto → sem repercussões maternas ou 
fetais; 
- Grau 2: parto vaginal iminente, desde que a vitalidade fetal esteja preservada e 
não haja comprometimento hemodinâmico materno; 
- Grau 3: feto morto e gestante estável → recomenda-se parto vaginal 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PLACENTA PRÉVIA (PP) 
CONCEITO 
- Se insere total ou parcialmente no seguimento inferior do útero após a 28ª 
semana 
- Quando se vê na USG que a placenta está no segmento inferior antes da 26 ª 
semana se diz que há inserção baixa (evento transitório, pois há “migração 
placentária” → a placenta normaliza no 3º trimestre X Zugaib afirma que não há 
a migração, mas sim o crescimento dos segmentos uterinos superior e inferior) 
CLASSIFICAÇÃO 
- Placenta Centrototal: oclui totalmente o orifício interno do colo uterino 
- Placenta Centromarginal: recobre parcialmente o orifício interno do colo uterino 
- Placenta Marginal: atinge a borda do orifício interno do colo uterino 
- Placenta Lateral: atinge o segmento inferior, porém distal cerca de 7 cm orifício 
interno do colo uterino 
 
 
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ETIOLOGIA 
- ZUGAIB: A placenta também procura alojar-se em local de maior 
vascularização (fundo uterino), fenômeno denominado trofotropismo, enquanto a 
porção de trofoblasto que recobre áreas de menor vascularização (colo uterino) 
costuma sofrer atrofia. Em alguns casos, essa atrofia permite que vasos fiquem 
em contato direto com as membranas, sem tecido de sustentação placentário ou 
de cordão (vasa praevia). Em casos em que a atrofia for incompleta, poderá 
desenvolver-se uma placenta sucenturiada (que apresentam um ou mais lóbulos 
extra). 
- Primitiva: decorrente da imaturidade do ovo (o ovo atinge a cavidade uterina 
sem desenvolver totalmente o seu potencial de implantação) ou de condições 
inapropriadas do terreno 
- Secundária: pode ocorrer implantação placentária no segmento inferior, por 
crescimento placentário inusitado, nessa situação ocorre inversão das 
vilosidades coriais, com involução e regressão das vilosidades contíguas da 
decídua basal e crescimento das vilosidades 
QUADRO CLÍNICO 
- Hemorragia genital sem causa aparente, indolor, de coloração vermelho viva, 
com início e cessar súbitos em episódios que se repetem e se agravam. 
Geralmente está associada com acretismo placentário 
DIAGNÓSTICO 
Ausência de dor e contrações uterinas → têm sido usados para o diagnóstico 
diferencial com o descolamento prematuro de placenta 
CLÍNICO 
* Coloração do sangue: vermelho vivo e de início súbito, porém avança de 
maneira progressiva 
 
 
 
ULTRASSONOGRÁFICO 
- Preferencialmente transvaginal (maior acurácia da ultrassonografia transvaginal 
comparada à transabdominal possibilita um menor número de exames falso-
positivos) 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Muito precisa, porém extremamente caro 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- DPP/ Rotura uterina/ Rotura de seio marginal/ Lesões cervicais/ Lesões na 
vagina ou na vulva 
 
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CONDUTA 
- Na presença de sangramento vaginal ou contrações uterinas, recomenda-se a 
internação imediata da gestante para monitorização materna e fetal. 
- Na vigência de sangramento, deve-se obter acesso venoso calibroso para 
administrar cristaloides e manter a estabilidade hemodinâmica e o débito urinário 
adequado (acima de 30 mL/h). 
- A pressão arterial e o pulso maternos devem ser medidos em intervalos que 
variam de 15 minutos a 1 hora, dependendo da intensidade do sangramento. 
Devem ser solicitados inicialmente a concentração de hemoglobina e o 
hematócrito, a determinação do tipo sanguíneo e os exames de avaliação da 
função renal. 
- De acordo com o volume e a persistência da hemorragia, a hemoglobina e o 
hematócrito devem ser avaliados a cada 4 a 6 horas. 
- A necessidade de transfusões sanguíneas impõe a dosagem plasmática mais 
frequente de eletrólitos e dos exames de avaliação da função renal. A não ser 
que o sangramento seja abundante ou haja outras complicações, a avaliação do 
sistema de coagulação (fibrinogênio, plaquetas, tempo de protrombina e tempo 
de tromboplastinaparcial ativada) não se faz necessária. 
- O banco de sangue deve ser prontamente comunicado a fim de disponibilizar 
hemoderivados assim que for necessário. Em mulheres Rh-negativo, deve ser 
administrada a imunoglobulina anti-D, sendo que o teste de Kleihauer -Betke 
pode ser de auxílio (pode haver necessidade de doses maiores de 
imunoglobulina). 
- A conduta dependerá basicamente da idade gestacional, intensidade da 
hemorragia e presença ou não de trabalho de parto. 
- Quando o sangramento materno não for intenso (ausência de alteração 
hemodinâmica materna) em gestações com fetos pré-termo, a conduta 
expectante pode ser adotada, desde que seja possível um bom controle materno 
e fetal. Em idade gestacional acima de 37 semanas, indica-se a interrupção da 
gestação. 
 
 
 
 
 
* CONDUTA EXPECTANTE 
As gestantes devem permanecer em repouso e receber suplementação de ferro 
elementar (60 mg, por via oral, três ou quatro vezes ao dia). 
- Em estudo retrospectivo, relataram que o uso de sulfato de magnésio 
intravenoso e/ou terbutalina subcutânea em mulheres com diagnóstico de 
placenta prévia e sintomática foi associado a maior tempo de gestação e maior 
peso dos recém-nascidos, em comparação com as pacientes que não 
receberam tocolíticos. Apesar de esses estudos mostrarem benefícios com a 
tocólise, os betarniméticos podem mascarar sinais clínicos de hipovolemia, como 
a taquicardia, dificultando o controle clínico da paciente, e, por isso, devem ser 
evitados. 
- A atosibana (antagonista da ocitocina), pela menor taxa de efeitos colaterais, 
pode ser uma alternativa nos casos de sangramento vaginal em pequena 
quantidade, contrações uterinas regulares e boas condições maternas e fetais, 
mas ainda não há estudos comprovando sua segurança. 
- Em gestações entre 25 e 34 semanas, na vigência de hemorragia, devem-se 
administrar corticosteroides de forma individualizada para o amadurecimento 
pulmonar do feto 
* CONDUTA ATIVA 
- Impõe-se a conduta ativa nos casos de sangramento materno intenso, 
vitalidade fetal alterada, maturidade fetal comprovada ou idade gestacional 
acima de 37 semanas. Por isso, especialmente nas gestantes com placenta 
prévia, está indicada a interrupção da gestação com 37 semanas, por cesárea. 
- Em alguns casos selecionados de placenta de inserção baixa, pode-se permitir 
o parto por via vaginal, com rigoroso controle do sangramento. 
 
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