Cirurgia de dentes inclusos

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Marciely Inaiara Silva dos Santos – Odontologia 
Cirurgia
 
MANEJO DE DENTES IMPACTADOS 
→ Os dentes que que são impactados com mais frequência 
são: 3º molares inferiores e superiores, seguidos dos 
caninos superiores e pré-molares inferiores; 
→ O dente impactado é o que está impedido de erupcionar 
completamente em uma posição funcional normal; 
• Ocorre por: falta de espaço, obstrução por outro 
dente ou outra via anormal de erupção; 
• Pode ser impactado por: tecidos moles ou duros 
• Pode não estar erupcionado ou parcialmente 
erupcionado.. 
 
→ As principais complicações associadas a cirurgia de 3º 
molares inclusos são: 
• Osteíte alveolar (alveolite fibrinolítica, alvéolo seco); 
• Lesão de nervos temporária ou permanente. 
 
UMA DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE AÇÕES PENAIS 
EM ODONTOLOGIA: 
As lesões dos nervos frequentemente causam dor 
neuropática ou sensibilidade alterada, temporária ou 
permanente, na boca e ao redor dela, resultando em 
dificuldades significativas para o paciente comer, beber, falar, 
beijar, barbear-se, maquiar-se etc. 
→ A prevenção de complicações deve ser levada em 
consideração e o paciente deve ser alertado do risco de 
lesão do nervo alveolar inferior; 
→ Já nos casos de caninos e pré-molares impactados a 
alternativa quase sempre é o tracionamento ortodôntico; 
 
 
 
 
MANEJO DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS 
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS LOCAIS 
→ Pericoronarite recorrente ou grave 
→ Doença periodontal com bolsa de profundidade de 5mm 
ou mais, distal ao segundo molar 
→ Cáries não restauráveis no terceiro molar 
→ Reabsorção do terceiro molar ou dente adjacentes; 
→ Cáries no segundo molar, de modo que a remoção do 
terceiro molar tornaria a restauração possível ou mais 
simples 
→ Periodontite apical 
→ Cistos ou tumores associados ao terceiro molar (ou dente 
adjacente) 
→ Quando necessário, antes de cirurgia ortognática 
→ Remoção de terceiro molar em um traço de fratura 
→ Quando um terceiro molar pode ser considerado para 
transplante autógeno. 
CONTRAINDICAÇÕES PARA A REMOÇÃO DE 
TERCEIROS MOLARES 
→ Germes em terceiros molares de pacientes jovens não 
sejam enucleados 
→ Terceiros molares livres de doença, assintomáticos, 
totalmente recobertos por osso 
→ Remoção rotineira de terceiros molares livres de doença, 
total ou parcialmente recobertos por tecidos moles, 
embora condições locais e clínicas específicas possam 
tornar adequada uma abordagem profilática 
→ Pacientes cuja história médica ou cujas condições clínicas 
os exponham a risco inaceitável para sua doença. 
AVALIAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA DOS TERCEIROS 
MOLARES 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
• Analisar as condições do paciente, a região bucal e 
maxilofacial, os terceiros molares e os dentes 
adjacentes 
 
A impacção por si só não é uma indicação para a 
extração dentária, mas somente uma descrição da 
posição do dente. O profissional deve ponderar o risco 
de deixar o dente impactado em contraposição ao risco 
de dificuldades e desconforto associados à cirurgia. 
 
Marciely Inaiara Silva dos Santos – Odontologia 
 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA 
• Informações sobre a anatomia do dente impactado, a 
região e a relação das estruturas 
• Algumas radiografias periapicais realizadas em diferentes 
projeções são suficientes, ou podem ser complementadas 
por uma radiografia panorâmica quando mais de um 
terceiro molar necessitar de avaliação. 
• Se a radiografia sugerir relação das raízes com o nervo 
alveolar inferior, poderá ser utilizada a tomografia 
computadorizada com feixe cônico (TCFC); 
FATORES IMPORTANTES A SEREM OBSERVADOS 
PROFUNDIDADE DO PONTO DE ALAVANCA 
A profundidade e a posição desse ponto orientarão o 
nível de remoção óssea exigido para obter acesso ao ponto 
de alavanca ideal. Esse fator é o mais preditivo de 
complicações na cirurgia. 
CLASSIFICAÇÃO 
→ Quanto à inclusão óssea 
• Inclusão óssea 
• Semi-incluso 
• Inclusão submucosa 
→ Quanto a angulação - WINTER 
A diferença entre as orientações vertical, mesioangulada, 
horizontal e distoangulada pode afetar a abordagem cirúrgica, 
principalmente em relação às exigências para remoção do 
osso a fim de se obter acesso ao ponto de alavanca. 
• Impacção vertical: 40% de todos os terceiros 
molares inferiores impactados – geralmente a menor 
dificuldade quanto à remoção 
• Impacção mesioangulada: 45% – dificuldade 
moderada 
• Impacção horizontal: 10% – em geral, dificuldade 
intermediária 
• Distoangulada: 5% – maior dificuldade para extrair e 
frequentemente subestimada 
 
 
 
 
 
 
→ Quanto a relação com a margem anterior da mandíbula 
– PEEL e GREGORY 
 
• Classe 1: O diâmetro mesio-distal do dente está 
completamente fora do ramo da mandíbula; 
 
• Classe 2: Metade do diâmetro mesio-distal do dente 
está anterior ao ramo da mandíbula; 
 
 
• Classe 3: O diâmetro mesio-distal está 
completamente dentro da margem do ramo da 
mandíbula; mais difícil de remover. 
 
→ Quanto a relação ao plano oclusal – PEEL e GREGORY 
 
• Posição A: Mesmo nível do plano oclusal do 2º molar 
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• Posição B: Entre o plano oclusal e a linha 
amelocementária do 2º molar. 
 
• Posição C: Abaixo da linha amelocementária do 2º 
molar 
 
TAMANHO E CONDIÇÃO DA COROA 
→ Se o dente estiver impactado e a coroa for larga, a 
secção desta será necessária para minimizar a remoção 
óssea, reduzindo, desse modo, a dor e a potencial 
tumefação para o paciente. 
→ Se o terceiro molar estiver cariado ou muito restaurado, 
ou se sua polpa estiver sem vitalidade, o dente poderá 
tornar-se mais friável à elevação, dificultando 
sobremaneira a cirurgia. 
DISTÂNCIA ENTRE AS RAÍZES (RAÍZES DIVERGENTES) 
→ Em casos de raízes muito divergentes a secção radicular 
está indicada; 
→ Raízes múltiplas ou em forma de gancho também 
contribuem para dificultar a cirurgia e são observadas mais 
comumente em determinados grupos étnicos.; 
→ A hipercementose ou a anquilose das raízes do terceiro 
molar também dificultam a cirurgia e devem ser 
identificadas na avaliação radiográfica; 
NÚMERO DE RAÍZES E MORFOLOGIA RADICULAR 
→ Raízes em forma de gancho, anguladas ou curvadas 
podem representar um “desafio” para a remoção pelas 
técnicas de rotina; 
→ Mesmo após seccionar a coroa e as raízes, se a 
morfologia radicular for complexa, as raízes 
frequentemente necessitarão de secção adicional, e 
muitas vezes será preciso ter paciência para identificar o 
“ponto ideal” no qual a raiz resistente cederá com a 
elevação.; 
ÁREA DE SUPERFÍCIE RADICULAR 
→ É necessário fazer uma avaliação da área da superfície 
radicular relativa do dente a ser extraído e do dente 
adjacente; 
→ Se o terceiro molar for multirradicular adjacente a um 
segundo molar com raízes cônicas, o dente adjacente 
será mais facilmente mobilizado durante a elevação do 
terceiro molar; 
 
→ Se a área de superfície radicular do dente adjacente for 
significativamente menor do que aquela do dente a ser 
extraído, então a abordagem cirúrgica deverá ser 
adaptada de modo a evitar qualquer aplicação indevida de 
pressão próximo ao dente adjacente.; 
→ Se o dente adjacente for subluxado, ele deve ser 
posicionado imediatamente e fazer uma sutura em 8 
através da superfície oclusal para contê-lo. 
LARGURA DO GERME DENTAL 
→ É considerado como não cístico caso o diâmetro seja 
inferior a 1 cm; 
→ Uma área radiolúcida radiograficamente adjacente à coroa 
de um terceiro molar parcialmente erupcionado pode ser 
decorrente de um germe dental previamente aumentado 
de tamanho ou de uma infecção local crônica.. 
DOENÇAS ASSOCIADAS AOS TERCEIROS 
MOLARES 
→ Lesões císticas são as doenças mais comumente 
relacionadas com os terceiros molares inferiores; 
→ Se a lesão estiver associada à coroa do dente, o primeiro 
diagnóstico diferencial deverá ser cisto dentígero seguido 
por tumor odontogênicoceratocístico ou ameloblastoma; 
→ A remoção cirúrgica de terceiros molares em associação 
a doenças pode ser facilitada. Contudo, o cirurgião deve 
assegurar-se de que a lesão foi diagnosticada 
corretamente e que seja tratada de maneira adequada; 
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CONDIÇÕES PERIODONTAIS 
→ Se o dente adjacente ao terceiro molar estiver cariado 
ou muito restaurado, poderá tornar-se mais friável e com 
maior risco de lesão à elevação do terceiro molar, 
acarretando dificuldade à cirurgia; 
→ É importante que o paciente seja alertado antes da 
cirurgia sobre o possível dano ao segundo molar 
adjacente durante o procedimento. 
PROXIMIDADE DO CANAL ALVEOLAR INFERIOR E 
SEIO MAXILAR 
→ Existem diversos sinais avaliados nas radiografias 
panorâmicas associados a risco aumentado de lesão do 
canal do NAI ou seio maxilar; 
MANDÍBULA ATRÓFICA OU RAÍZES MUITO 
LONGAS DO TERCEIRO MOLAR 
→ Raízes extremamente longas ou mandíbula atrófica 
podem colocar o paciente sob risco mais elevado de 
fratura mandibular durante a remoção do terceiro molar 
inferior 
AVALIAÇÃO DO RISCO 
→ As complicações mais importantes após a cirurgia são: 
alvéolo seco (alveolite fibrinolítica), infecção pós-
operatória, lesão do nervo temporária ou permanente e 
perda óssea marginal do segundo molar. Os pacientes 
devem ser informados sobre esses riscos antes de 
autorizar a remoção. 
AVALIAÇÃO DA DIFICULDADE DE REMOÇÃO 
Em ordem de importância, os principais fatores que 
prolongam o período de duração da cirurgia do terceiro molar 
são: 
• Profundidade da impacção 
• Densidade do osso 
• Idade/etnia do paciente 
• Proximidade ao canal do NAI 
• Cirurgião. 
REMOÇÃO CIRÚRGICA 
RETALHOS CIRÚRGICOS 
→ Terceiros molares impactados são extraídos 
primeiramente rebatendo um retalho vestibular triangular 
ou retalho em envelope para obter acesso ao dente; 
 
 
 
REMOÇÃO ÓSSEA 
→ Na maxila, o osso suprajacente é delgado, e o osso maxilar 
é esponjoso e elástico, de modo que a extração 
geralmente é acompanhada por remoção de osso 
adicional. 
→ No caso dos terceiros molares superiores, a remoção 
óssea é feita primariamente na face lateral do dente, 
abaixo da linha cervical, para expor a coroa; Não é 
necessária a utilização de brocas. Remove-se o osso com 
o descolador. 
→ Em relação a dentes inferiores, remove-se osso nas faces 
oclusal e vestibular do dente impactado, além da linha 
cervical para baixo até as raízes do dente. 
ODONTOSECÇÃO 
→ É um procedimento importante e diminui a duração da 
cirurgia; 
→ Dependendo da profundidade do ponto de alavanca e da 
angulação, será necessário seccionar a coroa ou a raiz; 
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CORONECTOMIA 
→ Também conhecida como remoção dentária parcial, 
odontectomia parcial ou retenção radicular intencional; 
→ É uma técnica de remoção radicular parcial que deve ser 
considerada quando as radiografias forem sugestivas de 
relação muito próxima entre as raízes do terceiro molar 
inferior e o NAI, e quando existir alto risco de lesão do 
nervo, se houver remoção óssea demasiada; 
→ Nesses casos, somente a coroa é removida, e a raiz é 
mantida em posição; 
→ Nos anos posteriores a uma coronectomia, migração 
radicular pode ser observada em direção ao rebordo 
oclusal da mandíbula.; 
→ Pode ser preciso fazer a remoção radicular posterior, mas 
somente em 2 a 6% dos casos., quando elas erupcionam 
e tornam-se infectadas 
 
MANEJO DOS PRÉ-MOLARES E CANINOS 
IMPACTADOS 
→ Depois dos terceiros molares, os caninos e os pré-
molares são os mais comumente impactados; 
→ Frequentemente podem ser guiados para erupcionar 
espontaneamente ou mediante tração ortodôntica. 
→ Principalmente os pré-molares, também podem ser usado 
como autotransplantes para outras regiões. Mas, em geral 
a exodontia será realizada. 
→ As avaliações clínica e radiográfica são importantes para 
determinar a localização do dente impactado e sua 
relação com as estruturas e os dentes adjacentes, bem 
como identificar achados patológicos potenciais na área. 
→ Radiografias periapical, oclusal e panorâmica são mais 
comuns como primeira opção para identificar a 
localização do dente impactado e sua relação com os 
dentes adjacentes e as estruturas anatômicas relevantes; 
→ A tomografia computadorizada também pode ser utilizada 
para avaliar a localização exata.. 
 
PLANO DE TRATAMENTO 
→ O profissional deve avaliar se o dente incluso tem 
potencial para erupção espontânea; 
→ Em primeiro lugar, o profissional deve avaliar se o dente 
incluso tem potencial para erupção espontânea. Isso pode 
ser revelado por desenvolvimento incompleto da raiz, 
com ápice aberto.; 
→ A erupção guiada é efetuada alargando-se o espaço por 
tratamento ortodôntico ou com a ajuda da tração do 
dente impactado.; 
→ Os fatores mais importantes para o êxito do manejo dos 
caninos superiores impactados são a angulação do dente 
em relação à linha mediana, a idade do paciente, a altura 
vertical e a posição vestibulopalatina. Esses fatores 
também podem afetar a duração do tratamento.; 
 
REMOÇÃO CIRÚRGICA 
→ Utilização de retalho para a exposição da área; 
→ Após a dissecção do retalho e a exposição do dente 
impactado, deve ser realizada remoção óssea para expor 
a parte coronária do dente; 
→ Uma vez que tenha sido removido, inteiro ou em secções, 
o local cirúrgico pode ser fechado primeiramente com 
suturas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Cirurgia bucomaxilofacial, POGREL.