O papel da dieta

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CARIOLOGIA 
O papel da dieta no controle da 
Cárie Dentária 
o Apesar da grande 
importância da dieta no 
processo carioso, muitas 
vezes esse aspecto do 
tratamento é 
negligenciado. 
 
o Mudanças de hábitos alimentares são 
frequentemente necessárias no tratamento 
da doença cárie, e isso por si só é um 
desafio para a equipe de saúde. 
 
o Tratamento não pode ser baseado apenas 
no controle de higiene. 
 
o A cárie dentária, como doença de 
causalidade complexa, é resultado da 
interação de um conjunto de determinantes 
biológicos e psicossociais. 
 
o Além do biofilme 
recobrindo as 
superfícies dentárias, a 
disponibilidade de 
substratos fermentáveis 
no meio bucal é 
indispensável para o 
estabelecimento da 
doença. 
 
o A avaliação dos hábitos alimentares deve 
ser realizada para todos os pacientes com 
atividade de cárie. 
 
o É preciso diagnosticar o que está́ causando 
a atividade de cárie do paciente para 
podermos atuar de forma eficaz. 
 
Dieta e cárie dentária 
Histórico 
 
o Registros históricos e estudos 
observacionais demonstraram claramente a 
associação entre o consumo de açúcar e a 
ocorrência de cárie dentária, como pode ser 
observado resumidamente abaixo: 
 
• Baixa ocorrência de cárie foi observada na 
Europa até a Revolução Industrial. Com a 
industrialização e urbanização que dela 
decorreram, a ampliação do consumo de 
açúcar e mudanças no padrão alimentar, 
a cárie tornou-se uma doença altamente 
prevalente. 
 
• Foi observada uma queda importante na 
prevalência de cárie na Europa durante a 
Segunda Guerra Mundial, como um 
resultado da menor oferta de alimentos 
açucarados e processados. 
 
• Prevalência de cárie muito baixa era 
observada em populações isoladas da 
Austrália, Nova Zelândia e da Ilha de 
Tristão da Cunha, no Atlântico. A partir da 
inclusão de alimentos processados e 
refinados em suas dietas, a experiência 
de cárie passou a aumentar. 
 
• Crianças de 6 a 13 anos vivendo no 
orfanato Hopewood House, que recebiam 
uma dieta lactovegetariana e quantidades 
mínimas de açúcar e farinha refinada, 
apresentavam uma prevalência de cárie 
muito baixa enquanto estavam 
institucionalizadas. Um aumento drástico 
na prevalência de cárie foi observado 
quando deixaram o orfanato e adquiriram 
hábitos alimentares sem restrição. 
 
• Crianças da Igreja Adventista do Sétimo 
Dia, que preconiza dieta vegetariana e 
desestimula o uso de açúcar e o hábito de 
comer entre as refeições, apresentavam 
menor experiência de cárie que a média 
da população. 
CARIOLOGIA 
o Além destas evidências observacionais, 
alguns estudos de intervenção também 
demonstraram a estreita relação entre 
consumo de açúcar e cárie dentária. 
 
• O clássico estudo de Vipeholm, realizado 
em um hospital para doentes mentais na 
Suécia, de 1946 a 1951, demonstrou 
claramente a relação entre dieta e cárie 
em 436 pacientes adultos. Este estudo 
comparou grupos com diferentes 
frequências de consumo (durante as 
refeições e entre refeições) e 
consistências de alimentos açucarados 
(forma líquida, pão, chocolate e balas de 
caramelo). Suas principais conclusões 
foram: 
 
✓ O consumo de sacarose aumenta a 
ocorrência de cárie, porém de maneiras 
diferentes, de acordo com a forma de 
consumo. 
 
✓ O fator mais importante para a 
ocorrência de cárie não é a quantidade 
total ingerida, mas a frequência de 
consumo de açúcar. 
 
✓ A consistência do alimento 
desempenha um papel relevante: 
quanto maior o tempo em que o 
alimento permanecer na cavidade 
bucal, mais cariogênico ele será. 
 
✓ Existe uma variabilidade individual, 
com alguns indivíduos sendo mais 
suscetíveis ao desenvolvimento da 
cárie dentária do que outros, mesmo 
sob condições alimentares 
semelhantes. 
 
o Em outro estudo experimental, conhecido 
como “Estudo de Turku”, 125 adultos foram 
divididos em 3 grupos de acordo com o tipo 
de açúcar utilizado para adoçar alimentos 
por um período de 25 meses: sacarose, 
frutose e xilitol (substituto do açúcar). 
 
• Como pode ser observado na figura, o 
grupo que consumiu sacarose apresentou 
uma experiência de cárie 
significativamente maior do que os 
indivíduos dos outros grupos. 
 
• Os grupos que consumiram frutose e 
xilitol apresentaram incrementos de cárie 
 
32% e 85% menores do que o grupo que 
consumiu sacarose, respectivamente. 
Além de demonstrar claramente a relação 
entre consumo de açúcar e cárie, este 
estudo também evidenciou a maior 
cariogenicidade da sacarose quando 
comparada à frutose. 
 
• A diferença de 32% entre sacarose e 
frutose foi observada com a total 
substituição dos doces da dieta por 
frutose, motivo pelo qual ela não pode ser 
transferida diretamente para a clínica. 
 
• Na vida real, o indivíduo consome, além 
da frutose, a sacarose, podendo ter a 
formação de uma placa porosa (pelo 
consumo de sacarose) e ter a baixa de pH 
pelo consumo da frutose. 
 
 
• O clássico estudo de Von der Fehr e 
colaboradores11 denominado “Cárie 
Experimental em Humanos” também 
contribuiu para definir a relação entre 
consumo de sacarose e cárie, uma vez 
que os resultados deste estudo 
demonstraram que, em condições de 
acúmulo de biofilme semelhantes, a 
presença frequente de sacarose no meio 
bucal foi responsável por uma incidência 
de cárie expressivamente maior quando 
comparado ao grupo controle, que não fez 
os bochechos. 
 
Atualmente 
 
o Aumento da frequência de ingestão de 
açúcares e hidratos de carbono (sumos 
de fruta e bebidas ácidas). 
 
o Padrão alimentar alterado “fast food”. 
 
 
CARIOLOGIA 
o Elevado consumo de doces e bebidas 
açucaradas. Maior risco de desenvolver 
cárie. 
 
O efeito do flúor na relação 
entre dieta e cárie dentária 
 
o Estudos descritos anteriormente foram 
conduzidos em uma época na qual o 
acesso a produtos fluoretados era restrito 
ou inexistente. 
 
o Com a disseminação do flúor por meios de 
abrangência coletiva (água de 
abastecimento público fluoretada e sal 
fluoretado) e com a larga oferta de 
dentifrícios fluoretados, a relação entre 
dieta e flúor passou a se alterar 
gradualmente. 
 
o No Brasil, observamos modificações 
significativas na prevalência de cárie a 
partir da década de 70, com a adição do 
flúor na água de abastecimento público de 
algumas cidades, e a partir da década de 
90, com a oferta de dentifrí- cios fluoretados 
no mercado nacional. 
 
o O efeito do flúor na relação entre dieta e 
cárie pode ser facilmente observado ao 
comparar os estudos realizados por 
Sreebny12 e Woodward e Walker. 
 
• Ao compilar dados de 47 países, 
Sreebny12 observou uma forte correlação 
entre o consumo de açúcar e a 
prevalência de cárie aos 12 anos, em um 
período sem acesso a produtos 
fluoretados. 
 
• Foi observada uma alta experiência de 
cárie nos países em que o consumo de 
açúcar era superior a 50g/pessoa/ dia, 
sendo que o consumo de quantidades 
inferiores esteve associa- do a índices 
CPO-D < 3. 
 
• Quando um estudo semelhante foi 
realizado em 1994, com amplo acesso a 
produtos fluoretados, esta forte 
associação não foi encontrada 
 
 
 
 
 
o A relação entre a frequência do consumo 
de açúcar, o uso de dentifrício fluoretado e 
a desmineralização do esmalte foi avaliada 
por Duggal e colaboradores e Ccahuana-
Vásquez e colaboradores. 
 
• Neste estudo in 
situ,voluntários 
utilizaram aparelhos 
mandibulares 
removíveis contendo 
blocos de esmalte e 
gotejaram solução de 
sacarose em 
diferentes frequências 
diárias. 
 
• Um volume de 500 mL de solução de 
sacarose 12% foi dividido em 10X ao dia. 
 
• Foidividido em duas fases um com uso 
de dentifrício fluoretado e outra com 
dentifrício não fluoretado. 
 
• Os resultados demonstraram que,durante 
o uso de dentifrício fluoretado, a 
exposição à sacarose 7 ou 10 x/dia foi 
capaz de causar perda mineral. 
 
• Por outro lado, durante o uso de 
dentifrício não fluoretado, o uso de 
sacarose superior a 3 x/dia já foi capaz 
de causar perda mineral significativas. 
 
• Este estudo demonstra que, na presença 
de agentes fluoretados, uma maior 
frequência de ingestão de alimentos 
açucarados é tolerada sem resultar em 
perda mineral, reforçando a influência do 
uso de fluoretos na relação entre dieta e 
cárie. 
 
• O uso disseminado de fluoretos conferiu 
uma “margem de segurança” em relação 
ao consumo de açúcar. Em outras 
palavras, na presença de flúor no meio 
bucal, uma maior frequência de consumo 
de açúcar é necessária para o 
estabelecimento da doença cárie. 
 
• Esse raciocínio, de uma maior 
permissividade em relação ao consumo 
de açúcar, não pode ser utilizado no 
manejo dos pacientes com atividade de 
cárie. 
CARIOLOGIA 
• Embora o flúor tenha tido um efeito 
importante na redução da prevalência de 
cárie, ele não eliminou a doença, não 
tendo o poder de anular fatores causais 
importantes, como a dieta cariogênica e a 
presença de biofilme dental. Assim, a 
restrição do consumo de açúcar continua 
sendo uma parte justificável do controle 
da doença cárie. 
 
Metabolismo dos carboidratos 
 
o Os carboidratos podem ser classificados, 
quanto à sua composição química, em 
monossacarídeos, dissacarídeos e 
polissacarídeos. Do ponto de vista 
nutricional, são classificados como: 
 
Monossacarídeos 
 
Dissacarídeos 
 
Polissacarídeos 
 
• Os carboidratos mais fortemente 
associados à cárie dentária são os 
açúcares, por serem facilmente 
fermentados pelas bactérias, embora os 
amidos, alimentos com alto peso 
molecular, possam ser degradados em 
moléculas menores, servindo como fonte 
potencial de nutrientes para as bactérias 
do biofilme. 
 
o Diversas espécies bacterianas presentes no 
biofilme são capazes de metabolizar 
carboidratos e gerar ácidos que causam a 
desmineralização dos tecidos dentários. 
 
o Após o consumo de açúcar, o pH do 
biofilme bacteriano cai bruscamente, 
alcançando o nível mínimo em 
aproximadamente 10 minutos, quando 
começa a retornar vagarosa- mente à 
neutralidade, até atingir seus valores basais 
em aproximadamente 30 minutos. 
 
 
o Quando a oferta de 
carboidratos é abundante, 
além de causar queda de pH, 
eles podem ser armazenados 
na forma de polissacarídeos intracelulares 
(PIC) e extracelulares (PEC). 
 
o Os PIC podem ser formados a partir de 
diferentes açúcares e atuarão como reserva 
de nutrientes, a serem utilizados no 
metabolismo bacteriano em momentos de 
escassez, como entre as refeições. 
 
(A) biofilme 
formado sem a 
presença de 
sacarose, não há 
polissacarídeos 
extracelular entre 
as células 
bacterianas. 
 
o Os PEC são importantes na adesão 
bacteriana e alteram a porosidade da matriz 
do biofilme, aumentando sua 
permeabilidade. Desta maneira, a difusão 
de nutrientes das camadas mais externas 
do biofilme (em contado com o ambiente 
bucal) até suas camadas mais profundas 
(próximas à estrutura dentária) é facilitada. 
 
B) biofilme 
formado em 
presença de 
sacarose, há 
formação de 
polissacarídeo 
extracelular 
entre as células 
bacterianas 
 
o Diferentemente dos PIC, que podem ser 
formados a partir de diferentes açúcares, 
somente a sacarose pode servir de 
substrato para produção de PEC, razão 
pela qual ela é o açúcar mais cariogênico. 
 
o Na presença de sacarose, várias espécies 
bacterianas são capazes de sintetizar 
diversos tipos de polissacarídeos, sendo os 
polímeros de glicose e os polímeros de 
frutose os principais: 
 
 
 
Açúcares 
Amidos 
CARIOLOGIA 
• Polímeros de glicose (GLICANOS): 
 
✓ Formados pela enzima 
glicosiltransferase, apresentando-se 
como uma massa gelatinosa 
extracelular sobre a superfície da 
bactéria. 
 
✓ Podem apresentar a maioria das 
ligações na posição α-1.6, sendo 
denominados “dextranos”, ou 
predominância de ligações α-1.3, 
sendo chamados “mutanos”. 
 
✓ Os mutanos são altamente insolúveis e 
rígidos e podem formar agregados 
fibrosos enquanto os dextranos formam 
cadeias flexíveis, sendo mais solúveis. 
 
• Polímeros de frutose (FRUTANOS): 
 
✓ Formados pela enzima 
frutosiltransferase, são polímeros 
extracelulares de frutose bastante 
solúveis, com ligações β-2.6. 
 
✓ Estes polímeros são formados em uma 
extensão menor do que os glicanos. 
 
Cariogenecidade dos alimentos 
 
o Açucares 
 
• Devido ao seu baixo peso molecular, os 
açúcares são rapidamente metabolizados 
pelas bactérias do biofilme, causando 
queda de pH e desmineralização dos 
tecidos dentários, 
 
• O consumo de glicose, maltose, frutose e 
sacarose gera quedas de pH 
semelhantes. 
 
• A lactose, porém, é menos cariogênica 
que os demais açúcares por ser capaz de 
causar uma menor queda de pH. 
 
• É válido lembrar que, conforme relatado 
anteriormente, a sacarose é o açúcar mais 
cariogênico; contudo, sua maior 
cariogenicidade não está relacionada à 
queda de pH que ela promove, mas sim à 
formação de um biofilme espesso e 
poroso devido à produção de PEC. 
 
 
 
 
Curvas do pH do 
biofilme após o uso 
de diferentes 
monossacarídeos, 
polissacarídeos e 
amidos 
 
 
 
o Amidos 
 
• Os amidos são moléculas grandes e 
complexas que necessitam da ação 
enzimática para serem degradadas em 
moléculas menores, passíveis de 
utilização no metabolismo bacteriano. 
 
• Dessa forma, sua cariogenicidade 
depende da forma de preparo dos 
alimentos. 
 
• Durante o processamento industrial, as 
moléculas de amido sofrem uma série de 
modificações denominada gelatinização, 
como resultado do calor e dos processos 
mecânicos aos quais elas são 
submetidas. Quanto maior o grau de 
gelatinização do amido, mais suscetível 
ele estará à degradação enzimática, 
aumentando o seu potencial cariogênico 
 
• Por esta razão, o amido cru promove uma 
menor queda de pH do que o amido 
cozido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARIOLOGIA 
o A cariogenicidade relativa do açúcar e do 
amido foi investigada em um estudo 
longitudinal com escolares ingleses. 
 
• Ao monitorar o incremento de cárie por 2 
anos, observou-se que o grupo que 
apresentou alto consumo de açúcar e 
baixo consumo de amido desenvolveu 
mais lesões de cárie do que o grupo que 
apresentou alto consumo de amido e 
baixo consumo de açúcar. 
 
• É importante salientar que quando estes 
carboidratos encontram-se associados, 
sua cariogenicidade é potencializada 
devido à maior capacidade de retenção na 
cavidade bucal que o amido confere aos 
alimentos. 
 
Alimentos protetores 
 
o Leite 
 
• Além de possuir lactose, um 
açúcar menos cariogênico, o 
leite é conhecido por apresentar 
fatores de proteção contra cárie 
como cálcio, fosfato e caseína. 
 
• Estudos epidemiológicos recentes 
demonstraram o efeito positivo ou nulo do 
consumo de leite na ocorrência de cárie. 
 
 
o Queijo 
 
• O consumo de queijo tem sido 
descrito como anticariogênico, 
por estimular o fluxo salivar e 
aumentar a concentração de 
cálcio no biofilme. 
 
• Além destas propriedades, o queijo 
apresenta fosfopeptídeos de caseína e 
fosfato de cálcio amorfo, que parecem 
desempenhar um papel importante no 
processo de remineralização. 
 
• Um recente estudo avaliando a relação 
entre dieta e cárie emcrianças com baixa 
prevalência da doença demonstrou que o 
consumo de queijo foi inversamente 
associado à cárie dentária. 
 
 
 
o Adoçantes 
 
 
• Adoçantes não calóricos, como 
sacarina, ciclamato e aspartame 
são comumente utilizados para 
adoçar refrigerantes, sorvetes e 
geleias. Por não serem 
metabolizados pelas bactérias do 
biofilme, não apresentam 
potencial cariogênico. 
 
• Com relação aos adoçantes calóricos, o 
sorbitol e o xilitol são alcoóis de açúcares 
bastante utilizados para adoçar 
chocolates, gomas de mascar e outros 
doces livres de açúcar. 
 
✓ O sorbitol pode ser fermentado por 
algumas espécies bacterianas que 
com- põem o biofilme (como a maioria 
das cepas do S. mutans e lactobacilos); 
no entanto, a queda de pH decorrente 
desta fermentação é muito lenta e não 
atinge o pH crítico para a 
desmineralização dos tecidos 
dentários. 
 
✓ O xilitol, com raras exceções, não é 
metabolizado pela maioria das 
bactérias do biofilme e, além disso, 
possui um efeito antibacteriano contra 
S. mutans. Tal efeito está relacionado 
ao acúmulo intracelular de xilitol 5-
fosfato. 
 
• A redução do consumo de doces em 
pacientes com atividade de cárie pode ser 
difícil de ser obtida durante o 
aconselhamento dietético. 
 
• Nessas circunstâncias, opções de 
adoçantes que sejam seguros para os 
dentes e que possam ser usados em 
pequenas quantidades são muito úteis na 
prática clínica. 
 
CARIOLOGIA 
• Os substitutos do açúcar podem ser 
recomendados, atuando como 
coadjuvantes no tratamento dos pacientes 
com cárie. 
 
Diagnóstico: como registrar 
as informações? 
 
o Existem diferentes métodos para registrar 
as informações referentes à dieta dos 
pacientes: o diário alimentar, a entrevista de 
24 horas e questionários específicos. 
 
o Diário alimentar 
 
• Um formulário é entregue ao paciente e 
solicita-se que ele registre todos os 
alimentos e bebidas consumidos por um 
período que varia de 3 a 7 dias. 
 
 
 
o Entrevista de 24 horas 
 
• Neste caso, o paciente relata verbalmente 
ao profissional todos os alimentos e 
bebidas consumidos nas últimas 24 horas. 
 
• Por ser realizado sem aviso prévio, reduz-
se o risco de o paciente modificar sua 
dieta previamente ao registro. 
 
• O uso da entrevista de 24 horas pode ficar 
prejudicado em pacientes idosos, os quais 
frequentemente relatam não se lembrar de 
todos os alimentos ingeridos. 
 
o Questionário 
 
• frequência alimentar (QFA) específico 
para a quantificação de açúcar. Neste 
instrumento, o indivíduo é questionado 
sobre o consumo de 94 itens, incluindo 
pães, biscoitos e cereais; leites e 
 
derivados; molhos; carnes; frutas; 
bebidas; cereais, tubérculos e massas; 
leguminosas; verduras e legumes; sopas; 
pratos mistos; e doces e miscelâneas. 
 
• A partir de dados referentes à frequência 
de consumo e à quantidade ingerida, é 
possível calcular em massa a quantidade 
de açúcar ingerido. Este QFA deverá ser 
validado e ter sua reprodutibilidade 
avaliada previamente ao seu uso na 
prática clínica. 
 
 
 
 
 
 
 2006 
CARIOLOGIA 
Tratamento: como utilizar os 
dados coletados 
 
o De posse das informações coletadas, a 
partir do diário alimentar ou da entrevista de 
24 horas, o profissional deverá avaliar a 
dieta do paciente cário-ativo e propor 
modificações que favoreçam o reequilíbrio 
dos processos de des-remineralização. 
 
o A substituição de balas, gomas de mascar e 
refrigerantes convencionais por produtos 
dietéticos (livres de açúcar, contendo 
adoçantes artificiais) é uma boa alternativa. 
 
o A substituição do açúcar por adoçantes em 
sucos, chás e cafés ou a redução gradual 
da quantidade de açúcar até atingir sua 
completa eliminação também pode ser 
negociada com o paciente. 
 
o Nos casos em que é difícil remover ou 
substituir o açúcar, deve-se recomendar 
que o paciente procure consumir alimentos 
açucarados nas principais refeições, 
reduzindo, assim, a frequência diária de 
consumo. 
 
o É importante que o aconselhamento 
dietético seja feito de maneira 
individualizada, com base na realidade de 
cada indivíduo. Somente desta forma será 
possível discutir com o paciente a 
possibilidade de modificações realistas. 
Sempre que possível, deve-se solicitar 
auxílio de nutricionistas e tentar associar a 
saúde oral à saúde sistêmica. Evidência de 
que o aconselhamento dietético pode 
modificar hábitos alimentares. 
 
o É preciso diagnosticar o que está causando 
a cárie do paciente para podermos atuar de 
forma eficaz. 
 
o O acesso ao flúor disponibilizado 
atualmente é importante, mas seu efeito é 
limitado, não permitindo ao indivíduo 
consumo irrestrito de açúcar. 
 
o A sacarose é o açúcar mais cariogênico 
 
o O registro de informações sobre hábitos 
alimentares está indicado para pacientes 
com atividade de cárie 
 
 
o Avaliar a dieta e propor modificações 
acessíveis