Colagenoses na Gravidez

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Última atualização app: 14/04/2021
Colagenoses na Gravidez
Definição: As colagenoses são doenças autoimunes inflamatórias e degenerativas das
fibras do tecido conjuntivo. O colágeno é uma proteína fundamental na constituição do
tecido conjuntivo ou conectivo, sendo responsável por grande parte de suas
propriedades físicas.
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
Introdução: O lúpus eritematoso sistêmico (LES) afeta predominantemente mulheres em
idade fértil. A fertilidade nos pacientes com LES não parece ser alterada pela própria
doença. Entretanto, o LES eleva o risco materno e fetal em comparação com a gravidez
de mulheres sem essa enfermidade.
Planejamento de gravidez: O prognóstico tanto para a mãe quanto para o bebê é melhor
quando o LES está em remissão há, pelo menos, 6 meses antes da gravidez. Então,
idealmente, deve-se aguardar esse período para gestar. O LES ativo no momento da
concepção é um forte preditor de desfechos maternos e obstétricos adversos. Ainda
assim, a maioria dessas gravidezes ainda resulta em nascidos vivos.
Avaliação pré-concepcional: Avaliar atividade da doença e modificar o esquema
terapêutico para drogas aceitas na gestação, sendo de bom tom aguardar um período
para avaliar a resposta após a troca para poder liberar a paciente para gestar.
Avaliação de risco: Ocorrências como acidente vascular cerebral recente, envolvimento
cardíaco, hipertensão pulmonar, doença pulmonar intersticial grave e insuficiência renal
podem ser perigosos tanto para a gestante como para o feto. Mulheres com estas ou
outras doenças devem ser aconselhadas cuidadosamente por um especialista em
medicina fetal quanto ao seu perfil de risco individual (riscos de morbidade e
mortalidade). Alternativas, como adoção, devem ser apresentadas. Se optarem pela
gravidez, devem ser acompanhadas de forma multidisciplinar em um centro de alto risco.
Nefrite lúpica: Mulheres com nefrite lúpica ativa devem ser encorajadas a adiar a
gravidez até a doença estar inativa por, pelo menos, 6 meses.
Laboratório específico pré-concepcional:
● Anticorpos antifosfolipídicos: anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG e IgM e antibeta
2-glicoproteína 1 IgG e IgM. Anticorpos antifosfolipídicos podem aumentar os riscos
obstétricos, como aborto recorrente , natimorto e pré-eclâmpsia;
● Anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB positivos: predispõem ao lúpus neonatal;
● Função renal (creatinina, EAS-urina tipo1, proteína urinária/creatinina urinária);
● Hemograma completo;
● Testes de função hepática;
● Anticorpos anti-DNA;
● Complemento (CH50 ou C3 e C4);
● Ácido úrico.
Diagnóstico: Para ver os critérios diagnósticos de LES, acesse Lúpus Eritematoso
Sistêmico.
Exacerbação do LES durante a gravidez: A gestação e o pós-parto são períodos em que
pode haver exacerbação da doença, ocorrendo em 25-60% das pacientes com LES.
Fatores associados a exacerbações:
● Doença ativa durante os 6 meses anteriores à concepção;
● Nefrite lúpica;
● Interrupção do uso da Hidroxicloroquina.
Presença da síndrome do anticorpo antifosfolipídico (SAAF): A SAAF pode estar
presente em 25-50% das gestantes com LES. As gestantes com LES com uma história
obstétrica sugestiva de SAAF (morte fetal após 10 semanas com exame de ultrassom
evidenciando anatomia fetal normal ou três ou mais abortos consecutivos e espontâneos
com menos de 10 semanas, ou nascimento prematuro < 34 semanas decorrente de
pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária) ou evento trombótico venoso ou arterial
inexplicado devem ser testadas quanto à presença de anticorpos antifosfolipídicos
(anticoagulante lúpico, anticardiolipina e antibeta 2-glicoproteína 1).
Manejo durante a gravidez:
1. Monitorar atividade: Acompanhamento conjunto com reumatologista.
2. Avaliação inicial (primeira consulta obstétrica):
● Exame físico, pressão arterial;
● Anticorpos antifosfolipídicos: anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG e IgM e
antibeta 2-glicoproteína 1 IgG e IgM;
● Anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SS;
● Função renal (creatinina, EAS-urina tipo 1, spot urinário: proteína urinária/creatinina
urinária ou proteinúria de 24 horas);
● Hemograma completo;
● Testes de função hepática;
● Anticorpos anti-DNA;
● Complemento (CH50, ou C3 e C4);
● Ácido úrico.
3. Monitorização fetal:
● Ultrassonografia de 1º trimestre: datar a idade gestacional e estimar a data provável do
parto;
● Ultrassonografia para avaliação morfológica no 2º trimestre;
● No 3º trimestre: avaliação ultrassonográfica do crescimento fetal e insuficiência
placentária. A frequência dos exames dependerá do bem-estar materno e fetal, mas
normalmente será a cada 4 semanas. Monitorização mais frequente, incluindo Doppler da
artéria umbilical é recomendada se houver suspeita de CIUR ou insuficiência placentária;
● Cardiotocografia basal ou perfil biofísico fetal nas últimas 4-6 semanas de gravidez;
● Em pacientes com anticorpos anti-Ro ou anti-La positivos: avaliação cardíaca fetal.
Abordagem Terapêutica
● Drogas com uso aceitável: Medicamentos com pequeno risco de causar dano fetal,
mas seu uso pode ser aceitável se necessário para controlar as manifestações da
doença durante a gestação:
● AINEs: Não estão fortemente associados a anomalias congênitas, mas seu uso no 1º
trimestre pode aumentar o risco de aborto espontâneo e no 3º trimestre pode causar o
fechamento prematuro do canal arterial, bem como outras complicações, e devem ser
evitados nesses períodos. A aspirina de baixa dose pode ser utilizada com segurança
durante a gravidez após o 1º trimestre, e é indicada para reduzir o risco de
pré-eclâmpsia;
● Hidroxicloroquina: Deve ser continuada em todas as pacientes que engravidam, por
possível redução na ocorrência de bloqueio cardíaco congênito em fetos de mães com
anticorpos anti-Ro/SSA e anti-LA/SSB presentes;
● Glicocorticóides: Controle da doença com a menor dose possível de prednisona,
idealmente < 10 mg/dia (associação incerta com fenda labial associada ou não à fenda
palatina);
● Azatioprina: É considerada relativamente segura durante a gravidez, mas as doses
não devem exceder 2 mg/kg/dia;
● Ciclosporina: Deve ser limitada a quando o benefício materno supere o risco fetal;
●Tacrolimo: Pequenos estudos não encontraram relação entre seu uso e defeitos
congênitos.
Uso com cautela: Medicações biológicas, como o Rituximabe e Belimumabe podem
causar linfocitopenia de células B com duração de até 6 meses em bebês expostos.
Medicamentos contraindicados:
● Ciclofosfamida;
● Micofenolato de mofetila;
● Metotrexato;
● Leflunomida.
Complicações da gravidez associadas ao LES:
● Parto prematuro;
● Cesariana não planejada;
● CIUR;
● Pré-eclâmpsia e eclâmpsia;
● Hipertensão gestacional;
● Aborto: especialmente quando há lúpus ativo, nefrite ou SAAF;
● Hemorragia puerperal;
● Lúpus neonatal: a complicação mais grave no recém-nascido é o bloqueio cardíaco
congênito completo, que ocorre em cerca de 2% das crianças nascidas de mulheres
primigestas com anticorpos anti-Ro/SSA, com risco aumentado nas gestações
subsequentes;
● Maior risco materno de tromboembolismo venoso, infecção, trombocitopenia e
transfusão;
● Aumento da mortalidade materna (em torno de 20 vezes em relação a uma gestante
sem LES).
Esclerodermia
Introdução: É uma doença rara com uma incidência anual de 1-2 por 100.000 indivíduos
nos Estados Unidos, sendo o pico de incidência entre 30-50 anos de idade.
Complicações da gravidez associadas à esclerodermia:
● Aumento do risco de aborto;
● Parto prematuro;
● Baixo peso ao nascer;
● Crise renal: a doença renal é comum em pacientes com esclerodermia, incluindo a
crise renal de esclerodermia. Nas gestantes, no entanto, é extremamente difícil
distinguir a disfunção renal da pré-eclâmpsia. Nas crises renais em particular,
autoriza-se o uso de inibidores da ECA (contraindicados na gravidez em geral);
● Dificuldades em relação ao parto secundárias à fibrose cutânea.
Gravidez e exacerbação: A gestação não parece exacerbar a esclerose sistêmica. Pode
ocorrer agravamento de sintomas menores da gestação, por exemplo,o aumento da
pressão abdominal na gravidez, que pode exacerbar a dispepsia em razão da
dismotilidade esofágica. Entretanto, alguns sintomas, como os do fenômeno de
Raynaud, podem diminuir, por conta da vasodilatação da gravidez.