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Semiologia das glândulas salivares Semiologia das glândulas salivares O que é saliva? A saliva é uma mistura homogênea de secreções produzidas principalmente pelas glândulas salivares e pelas glândulas bucais menores, que desenham uma função dupla: participação no processo de digestão e facilitação da deglutição dos alimentos dentre outras. Glândulas salivares. É responsável pela produção e secreção de saliva, que umedece e protege a mucosa oral. A saliva também exerce ações anticariogênicas e imunológicas e participa da digestão dos alimentos e da fonação. EMBRIOLOGIA: Surgem como cavidades salientes do estomodo, que começa na 4ª semana. Normalmente, as parótidas aparecem primeiro (semana 4), seguidas de gl. Submaxilar (semana 6) e gl. Sublingual e gl. Salivar menor (semana 9) PRINCIPAIS E MAIORES: São as mais volumosas e constituem o verdadeiro órgão excretor PARÓTIDAS SUBMANDIBULAR SUBLINGUAL Parótidas: MAIORES TAMANHO, SENDO SOMENTE SEROSA - 50% FLUXO ESTIMULADO. As submandibulares, mista, e as sublinguais que produzem saliva mucosa. As glândulas salivares menores variam entre 450 e 750 espalhadas pela mucosa bucal, concentrando-se na face interna do lábio inferior e limite do palato duro e mole. O conduto excretor da glândula parótida é denominado ducto parotídeo, o da submandibular, ducto da submandibular e o da sublingual, ducto sublingual maior. Glândulas salivares menores: Linguais, labiais: secreção cerosa Bucais: secreções mucosas. Inervação: NERVO AURÍCULO TEMPORAL (ramo do mandibular V3): inervação parassimpática para parótida NERVO CORDA DO TÍMPANO (ramo do facial VII): parassimpática para submandibular e sublingual GÂNGLIO CERVICAL SUPERIOR: estimulação simpática submandibular: saliva mucosa NERVO CORDA DO TÍMPANO: estimulação simpática submandibular: saliva serosa. Funções da saliva: PROTEÇÃO E LUBRIFICAÇÃO DAS MUCOSAS Favorece a deglutição e a fala - Ação antibacteriana - Digestiva - Auxilia na percepção do paladar - Capacidade tampão - Remineralização do esmalte - Limpeza da boca - Retenção de próteses. Sabe-se que cerca de 47% da saliva excretada se dá por meio das glândulas salivares maiores, sendo a submandibular a que mais contribui para isso. PRODUÇÃO DE SALIVA = 0,85ml/min: Submandibular >>> parótida >> sublingual > salivares menores > ductos Maior no período da tarde Menor à noite Semiologia das glândulas salivares Menor nos idosos: Processo de envelhecimento ou efeito medicamentoso. HIPOSSALIVAÇÃO: Dieta - Hábitos (fumo, álcool, goma de mascar) - Estado emocional - Temperatura ambiente, umidade-Medicações (anticonvulsionantes, anti-espasmódicos, etc) - Doses de radiação. HIPERSSALIVAÇÃO: Presença de uma lesão na boca (especialmente as ulcerações) - Dor, mastigação - Visão de alimentos - Estímulos olfativos e gustativos SECREÇÃO E COMPOSIÇÃO SALIVAR: Principais eletrólitos: Cálcio, cloro, bicarbonato e fosfato inorgânico e Água Principais constituintes orgânicos: Amilase, albumina e gamaglobulinas e ureia. Potentes agentes antimicrobianos: Lisozima (causa lise das bac), lactoperoxidase, (atua contra bactérias, fungos e vírus.) Imunoglobulinas, lactoferrina (causa poros na bac), histatinas (cândida albicans) e os fluoretos. Mucinas salivares: As mucinas salivares são responsáveis pela lubrificação, proteção física, proteção contra a água e limpeza mecânica da mucosa bucal. O pH da saliva mista em indivíduos normais é em média de 6,6. PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DA SALIVA: A saliva é um líquido claro, viscoso, alcalino (pH entre 6 e 7), que contém em sua composição: 95% de água, 3% de substâncias orgânicas e 2% de sais minerais. Além disso, também apresenta dois tipos de secreção proteica: uma secreção serosa e rica em ptialina, que contribui para digestão do amido; outra secreção mucosa, que contém mucina, elemento lubrificante que facilita a mastigação e a passagem do bolo alimentar pelo esôfago através da deglutição. SECREÇÃO E COMPOSIÇÃO SALIVAR: O BICARBONATO é a principal substância de capacidade tampão Os microrganismos precisam de um pH BAIXO para garantir seu máximo crescimento A SALIVA interfere no tempo de coagulação e o coágulo na boca se forma mais rapidamente, porém sua solidez se reduz com o tempo, podendo ser desfeito. Tumor, infecção ou inflamação das G.S? HISTÓRIA CLÍNICA: TEMPO DE EVOLUÇÃO: Lesão antiga com história de remissão e exacerbação indica: LESÃO de natureza INFLAMATÓRIA Lesão antiga, de crescimento contínuo e evolução lenta indício: NEOPLASIA BENIGNA ou MALIGNA DE BAIXO GRAU DE AGRESSIVIDADE Lesão de desenvolvimento recente com sintomatologia inflamatória aguda: Inflamação ou infecção Lesão de crescimento rápido e indolor: Indicativo de lesão maligna precoce Início da lesão: Os tumores costumam apresentar desenvolvimento gradual, indolor e contínuo. Se o desenvolvimento é rápido e doloroso, o diagnóstico de PROCESSO INFLAMATÓRIO é mais apropriado. No entanto, deve-se lembrar que muitos tumores com CRESCIMENTO RÁPIDO estão associados à INFECÇÃO SECUNDÁRIA e podem mascarar o diagnóstico. Semiologia das glândulas salivares QUADROS INFECCIOSOS: Presença de dor, exsudação, inflamação, febre, alteração no hemograma com desvio à esquerda. Muitos tumores têm crescimento insidioso e não apresentam sintomatologia até invadirem estruturas sensitivas próximas ou tornarem-se infectados quando, então, simulam o quadro anterior. Condições correlatadas: Histórias de outras condições associadas à queixa principal podem oferecer sugestão ou mesmo explicação do fenômeno presente. TUBERCULOSE em indivíduos da família: Pode explicar a ocorrência de corpos calcificados na região das glândulas salivares. ANESTESIAS GERAIS DE LONGA DURAÇÃO (emprego de antisialogogo). São pertinentes ao desenvolvimento de processos infecciosos das glândulas salivares. Ocorrência semelhante pode estar associada a estados caquéticos ou desidratantes. Exame físico. PALPAÇÃO E INSPEÇÃO: EXAME SEMPRE DE FORMA BIDIGITAL OU DIGITOPALMAR IDENTIFICAÇÃO DE SIALOLITOS NÓDULOS TUMORAIS Os abscessos costumam denotar flutuação Os cistos são moles e flexíveis O endurecimento é típico das LESÕES MALIGNAS INVASIVAS, sendo sinal de que deve ser considerado diagnóstico até que se prove o contrário. Os CÁLCULOS são DUROS OU DENSOS, podendo apresentar irregularidades. As glândulas infectadas ou obstruídas, firmes e tensas. RESPOSTA SUBJETIVA – DOR: As inflamatórias costumam ser dolorosas e essa sensibilidade aumenta com a mastigação. Os tumores podem envolver estruturas sensitivas e tornarem-se dolorosos, mas a dor é um sinal tardio. Tumores benignos, malignos de baixo grau, precoces são insensíveis a não ser que a manipulação se estenda por longo tempo produzindo “formigamento’’. A SENSAÇÃO DE PARESTESIA é um sinal precoce que pode denunciar quando um tumor, especialmente os malignos, envolve o NERVO FACIAL. Ordenha: A estimulação bimanual da glândula ou ducto, seguida da observação da salivação, permite que o clínico investigue que tipo de conteúdo está sendo produzido. Diante de uma suspeita de sialoadenite bacteriana, pois o conteúdo excretado pela glândula será de uma secreção purulenta. Redução da secreção salivar. HIPOSSALIVAÇÃO: Baixa produção e secreção salivar 1. Induzida por radiação 2. Farmacologicamente induzida 3. Associada a condições sistêmicas XEROSTOMIA Sintoma ou sensação subjetiva de boca seca. Dificuldade para falar ou engolir os alimentos mais secos Elevado risco para lesões de cáries e infecções bucais HIPOSSALIVAÇÃO SEVERA: CANDIDOSE PSEUDOMEMBRANOSA -Manchas brancas e lesões de cárie incipientes em ponta de cúspides e cervical Semiologia das glândulas salivares Sialoquímica. A ANÁLISE QUÍMICA DA SALIVA EMPREGADA PARA DIAGNOSTICAR ALGUNS PROBLEMAS CLÍNICOS. Toxicidade medicamentosa por digitálicos (cálcio e potássio) para insuficiência cardíaca - Desordens emocionais (prostaglandinas) - Imunodeficiências (IgA secretoras) - Estomatite por quimioterapia (albumina) - Câncer gástrico (nitritos e nitratos) - Medicina forense - Substâncias do grupo sanguíneo - Doença celíaca (gliadina anti-IgA) - Síndrome de Sjögren - Tabagismo (nicotinina). No entanto, este recurso semiotécnico não está ao alcance dos clínicos, visto que nem todos os laboratórios de análises clínicas estão acostumados a trabalhar com a análise de amostras de saliva. Sialometria. A velocidade do fluxo é o parâmetro mais importante da saliva em se tratando de SUSCETIBILIDADE ÀS LESÕES DE CÁRIE. Medição de quantidade de saliva produzida por uma determinada glândula ou por todas as glândulas em função do tempo. Estimulação mecânica da salivação mastigando um pedaço de látex e coletando a saliva durante 5 minutos. O volume de saliva obtido será dividido pelo tempo de coleta. Valores: Normal: 0,26-0,35 ml/min (ñ estimulada)- >1ml/min ( estimulada). Média: 0,1-,025 ml/min – 0,7-0,9ml/min. Baixa (hipossalivação): <0,1 ml/min - <0,7 ml/min Indicações: Como parte do exame inicial de um paciente novo que será submetido ao tratamento da cárie Durante a avaliação de um determinado tratamento profilático e terapêutico da cárie Como parte dos procedimentos de diagnóstico de suspeita de hipossalivação causada, por: Síndrome de Sjögren Irradiação na região de cabeça e pescoço Efeito de fármacos: antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, anticolinérgicos específicos, anti-histamínicos, antieméticos, antihipertensivos de ação central e as drogas antiparksonianas. PROVA DO ESPELHO: TESTE CLÍNICO FÁCIL E ÚTIL Mucosa lubrificada: Este deverá sair facilmente Mucosa ressecada: A dificuldade para se retirar TRATAMENTO PARA HIPOSSALIVAÇÃO: Sialogogos farmacológicos: cloridrato de pilocarpina (muitos efeitos colaterais) Saliva artificial e ingestão de água para o umedecimento periódico da boca são úteis, mas de ação temporária. “O tratamento da hipossalivação ocasionado pela radioterapia permanece um desafio ao meio científico.” Todo paciente cuja queixa principal seja a boca seca crônica deverá ser informado que o tratamento atualmente é paliativo. Sialografia. A sialografia é definida como o estudo radiológico por meio de contraste iodado Semiologia das glândulas salivares das glândulas salivares, parótidas e submandibulares. Investigação de possíveis processos inflamatórios. Estenoses Obstrução do ducto por cálculos Tumores e outras situações. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: Nódulos confinados ao lobo profundo da glândula parótida. - Tumores com desenvolvimento de ambos os lobos profundos da glândula parótida. - Tumores da parótida associados às alterações faciais, outras alterações neurológicas ou ainda com suspeita de malignidade. Nódulos congênitos da parótida. - Tumores de glândula submandibular associados às alterações neurológicas ou fixação à mandíbula. - Tumores do palato com envolvimentos das fossas nasais ou seio maxilar. - Qualquer tumor cujas margens estejam clinicamente indefinidas. - Quadros patológicos recorrentes. DOENÇAS SISTÊMICAS QUE PODEM COMPROMETER A FISIOLOGIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES: Síndrome de Sjögren - Doenças Reumatoides - Doença do hospedeiro versus enxerto - Sarcoidose, Fibrose cística e a Infecção pelo HIV - Hiperlipidemia, cirrose alcoólica e quadros de má nutrição - Disfunções hormonais (Diabetes, pancreatite, doenças adrenocorticais, tireoidite e acromegalia) - Enfermidades neurológica (Mal de Parkinson, Paralisia de Bell e a Paralisia cerebral) Neoplasias das glândulas salivares. INCOMUM 1,0 – 6,5 : 100.000; Parótida: 64- 0%. Benignos 80% e malignos 20%. Submandibular: 8-11 %. Benignos 60% e maligno 40%. Glândulas menores: 9-23%. Benignos 40% e maligno 60% O tratamento das neoplasias envolvendo as glândulas salivares permanece essencialmente cirúrgico. Embora a radioterapia adjuvante possa desempenhar um papel importante em pacientes com tumores malignos, principalmente em estágios avançados da doença. Adenoma pleomórfico. NEOPLASIA MAIS COMUM PARÓTIDA ELEMENTOS DUCTAIS E MIELOEPITELIAIS ALTERADOS Características clinicas: Aumento de volume firme, indolor e crescimento lento. 30- 60 anos – Sexo feminino Mais comum na infância Lobo superficial – Inicialmente móvel – Proporções grotescas –palato lábio superior e mucosa jugal. TRATAMENTO E PROGNÓSTICO: PARATIDECTOMIA SUPERFICIAL OU TOTAL PROGNÓSTICO EXCELENTE TRANSFORMAÇÃO EM MALIGNO: - 5% Mioepitelioma. NEOPLASIA BENIGNA VARIAÇÃO DO ADENOMA PLEOMÓRFICO PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS MIOEPITELIAIS PALATO - SUPERFICIE LISA NORMOCORADA FIRME Semiologia das glândulas salivares Características clinicas: Parótida- submandibular- acessórias. Bem circunscrita- Indolor- 3° a 7° década de vida, média 50 anos. Tratamento e prognóstico: Excisão conservadora, parotidectomia superficial. Prognóstico excelente. Cistadenoma papilar linfomatoso- Tumor de Whartin. QUASE EXCLUSIVO NA PARÓTIDA 2º MAIS COMUM PATOGENIA INCERTA –TEC. GLAND HETEROTRÓPICO TABAGISMO ( 8X) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Massa nodular indolor, firme ou flutuante –crescimento lento, cauda da parótida, ângulo mandibular, bilateralidade, tabagismo, raro nas demais glândulas, H:M, 6° 7° década de vida e brancos. Tratamento e prognóstico: Excisão cirúrgica – Ressecção local conservadora- Parotidectomia superficial – Recorrência de 6 a 12 %- Prognóstico excelente. Sialoadenites. Processos inflamatórios que acometem as glândulas salivares (parótidas) Deflagrados após infecções (virais e bacterianas) Induzidos por agentes traumáticos (sialolitos, radiações ionizantes) Doenças de natureza autoimune. A evolução destes casos poderá ser do tipo aguda ou crônica e em alguns casos poderá assumir o caráter recorrente. INDUZIDOS POR AGENTES TRAUMÁTICOS: Cálculos ou Sialolito no conduto salivar Decorrente de um trauma, infecção, penetração de um corpo estranho ou pela formação de um êmbolo constituído de matéria orgânica Glandular submandibular mais suscetível à sialolitíase (saliva mais alcalina e com maior concentração de cálcio e fosfatos). TRATAMENTO: Ordenhar o cálculo ao óstio ou cirurgia para remoção Parotidite epidêmica Infecção viral Caxumba é predominantemente infantil, aguda, contagiosa e que se caracteriza pelo comprometimento das glândulas parótidas Agente etiológico: mixovírus Contágio: gotículas de saliva contaminada Período de incubação: 12 a 26 dias. Sintomas: febre, cefaleia e perda do apetite Em adultos assume um caráter mais grave (orquite e/ou pancreatite) Diagnóstico: sorologia Tratamento: sintomáticos Parotidite aguda Bacteriana. Ocorre predominantemente na sexta e sétima décadas de vida Fatores predisponentes: desidratação, má higiene bucal e baixa resistência, cirurgia prévia Agente etiológico: Staphylococcus aureus Sintomas: dor intensa à palpação, mal- estar geral, febre e trismo. Presença de uma secreção purulenta drenando através da abertura do ducto Hemograma: leucocitose Semiologia das glândulas salivares Tratamento: antibióticos. Mucocele. A mucocele nada mais é que uma lesão benigna bastante comum. Na maioria esmagadora dos casos. Esta bolha aparece no lábio inferior, porem pode aparecer em outras regiões, como é o caso da língua (neste caso recebe o nome de rânula). A mucocele pode ter o aspecto transparente ou azulado, e quase sempre é indolor. Está bolha no lábio inferior é causada pelo derramamento da saliva no tecido conjuntivo em decorrência de algum problema na glândula salivar do lábio inferior. A glândula salivar pode se romper ou ficar literalmente entupida. Por isso, ela forma essa bolha. O tamanho varia, podendo ter desde 0,5mm ou até grande. Após algum tempo, a mucocele pode regredir, ou pode romper, após uma mordida ou pancada na região, podendo causar uma pequena ferida no local, que cicatriza naturalmente. o dentista poderá indicar um pequena cirurgia no consultório para retirar a glândula salivar afetada e diminuir o inchaço. Na presença de sintomas que indiquem mucocele e que persistam por mais de 2 semanas, é importante passar a avaliar , já que existe um tipo de câncer, chamado de carcinoma mucoepidermóide, que pode provocar sintomas semelhantes, mas que ao invés de melhorar, costuma piorar com o tempo. Carcinoma mucoepidermoide. Carcinoma mucoepidermóide é o tumor maligno mais comum das glândulas salivares, e representa a malignidade de glândula salivar mais comum na infância, podendo atingir tanto as glândulas salivares maiores - glândula parótida, submandibular e sublingual - como as menores. Correspondem a aproximadamente 20% das malignidades de glândula submandibular, 30% das malignidades de glândula salivar menor e 34% das malignidades de parótida, sendo esta o seu sítio mais comum, onde 60% a 90% de tais lesões são encontradas. Esse tipo de carcinoma pode ser classificado em três tipos, de baixo grau, intermediário e de alto grau; essa classificação dar-se a partir da quantidade de formação cística, proporção de cada tipo célula e grau de atipia citológica.Todos são capazes de causar metástases. O carcinoma mucoepidermóide apresenta etiologia desconhecida, no entanto pode estar associado a fatores genéticos, ao tabaco ou a exposição à radiação. Sendo a radiação ionizante um fator de risco definitivamente vinculado a etiopatogenia dessas lesões. Acredita-se que a sua origem se dá através das células de reserva, nos segmentos interlobular e intralobular do sistema ductal salivar. Atinge ambos os sexos, mas com predominância no sexo feminino e entre a terceira e quinta décadas de vida. Características clínicas: Parótida, assintomático – Dor ou paralisia do nervo facial- Palato flutuante de coloração azulada ou vermelha- Lábio inferior, assoalho, língua e a região retro molar. - intraósseo. Carcinoma adenoide cístico. NEOPLASIA MALIGNA MAIS BEM RECONHECIDA CILINDROMA* ( era chamado evitar de chamar) CARACTERÍTICAS CLÍNICAS: Aumento de volume de crescimento lento. Semiologia das glândulas salivares Dor é o achado clínico mais importante. Inespecífica, constante e de baixo grau. 50-60% gl salivares menores. Palato, parotida (2-3%) submandibular (12- 17%). Adulto de meia idade, raro <20 anos. H:M. Paralisia do nervo facial. Destruição óssea palato e seio maxilar. Tratamento e prognóstico: Excisão cirúrgica/ Radioterapia coadjuvante. Invasão local/ metástase a distância (pulmão e osso). Palato ou seio: invasão da base do crânio. Sobrevida em 5 anos: 70%, 50% (20 anos.) 25% (10 anos). Lesão de natureza imunológica. Síndrome de Sjogren. A manifestação clínica clássica é representada por olhos ressecados (ceratoconjuntivite), sensação de boca seca (xerostomia) e artrite reumatoide. Maior frequência: mulheres de meia idade Segunda doença reumática autoimune mais comum (atrás somente da artrite reumatoide) Ocorre uma infiltração linfocítica focal das glândulas exócrinas provocando uma sialectasia Primária sem uma doença autoimune adicional reumática Secundária ocorre em associação com a artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico ou outra doença reumática autoimune SINTOMAS E SINAIS ASSOCIADOS: Sensação de secura ou ardência nos olhos >> cegueira Xerostomia com dificuldade para falar, mastigar ou engolir alimentos Língua ressecada ou com os sulcos e fissuras bem marcadas Sensação de queimação ou ressecamento da garganta Ressecamento dos lábios com ou sem descamação - Lesões de cárie - Dor nas articulações - Ressecamento da pele e vagina - Problemas digestivos - Ressecamento da mucosa nasal Diagnóstico: Baseado na história, no exame clínico do paciente e alguns exames complementares Anticorpo antinuclear (ANA): 70% positivos para SJ Fator reumatoide: 80% positivos em AR e SJ Anticorpos SS-A (ou Ro) e SS-B (ou La): 70% e 40% positivos em SJ Velocidade de hemossedimentação (VHS): teste muito sensível e pouco específico Testes Oftalmológicos Avaliação do fluxo salivar Biópsia de glândula salivar (lábio inferior): Presença da infiltração de células inflamatórias (linfocítica) nas glândulas salivares menores. Complicações odontológicas: Associadas ao quadro de Hipossalivação: Infecções bucais especialmente a candidose Aumento do incremento de lesões de cárie Semiologia das glândulas salivares Tumefação das glândulas salivares e sialoadenites supurativas PROGNÓSTICO E ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA TRATAMENTO DE SUPORTE: Prescrição de lágrima artificial alivia o desconforto ocular Uso de salivas artificiais e a ingestão de líquidos várias vezes ao dia • Auxiliam na manutenção da saúde dos tecidos moles e dentários da boca. Estimular a produção de saliva por meio do uso de gomas de mascar sem açúcar ou ainda com a ingestão de alimentos mais fibrosos Uso dos fluoretos também se faz importante para prevenir o surgimento de lesões de cárie Acompanhamento Reumatológico risco aumentado para linfomas
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