SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINÁRIO

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PM III Bruna Sampaio 
Prof. Pedro Motta
SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINÁRIO/INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO/LITÍASE RENAL
· Anamnese:
· Tem dificuldade para urinar? Disúria
· Urina com qual frequência? Polaciúria
· Levanta a noite para urinar? Noctúria
· Tem alguma dor ou queimação? Disúria
· Tem dificuldade para iniciar a micção?
· O jato urinário tem a mesma força de sempre? (Principalmente em homens maiores de 50 anos)
· Sinais ou sintomas
· Disúria: dificuldade/dor/ardor ao urinar
· Poliúria x polaciúria: poliúria é aumento da quantidade e polaciúria é aumento da frequência. Fazemos diariamente em torno de 1,5 A 2 LITROS, dependendo da quantidade de agua que ingerimos. Poliúria é mais do que três litros de excreção. 
· Nictúria X Enurese noturna: nicturia/noctúria (no PORTO são sinônimos) é urinar pela noite nictúria é urinar mais a noite do que ao dia (em outras bibliografias). Enurese noturna é fazer xixi na cama (pode ser, em adultos, associado a problemas psicológicos)
· Incontinência 	
· De esforço, de urgência, por transbordamento (bexiga tão cheia que transborda), funcional (por incapacidade de se mover, faz xixi nas calças)
· Alteração no jato urinário
· Força, tamanho, esforço necessário
· Gotejamento terminal
· Dor
· Renal x ureteral a dor renal é mais lombar e a ureteral depende de onde esteja a pedra, pode ser lombar, em flanco ou pelve
· Hematúria: sangue na urina. Existe uma forma microscópica, que vemos só no sumario de urina, muito relacionado a síndrome nefrítica. Existe outra forma, que e a terminal, inicial e total (o tempo que começa a hematúria, ou início, fim ou total)
· Exame Físico:
· Localização: rim é um órgão retroperitoneal
· Ausculta: na topografia das artérias renais. Buscamos por sopros pode indicar por exemplo uma estenose de artéria renal
· CUIDADO: 
· Palpação de loja renal – D: com a mão esquerda apoiada sob o ângulo costovertebral e palpa-se com a mão direita. E: inverte
· Normalmente os rins não são palpáveis, exceto ocasionalmente o polo inferior do rim D. biótipo longilíneo favorece a palpação
· Quando palpável a consistência é firme, superfície regular e lisa e não doloroso
· Tumor comum em crianças: tumor de WILMS, tumor sólido mais comum. Faz palpação obrigatória da criança 
· Pesquisa de hipersensibilidade: fazemos a manobra de sinal de Giordano. É a punho percussão lombar dolorosa, pode indicar pielonefrite. Fazemos principalmente se o paciente chega com dor lombar, febre e punho percussão, e em mulher é muito comum a infecção urinaria também. TODO PACIENTE COM DOR LOMBAR E FEBRE FAZEMOS O SINAL DE JORDANO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO:
Pode acometer rim, bexiga e uretra.
· Condição muito prevalente
· Nos EUA:
· 7 milhões de consultas/ano
· 15% de todas as prescrições de ATB
· 100.000 internações/ano
· 40% das infecções hospitalares (cateteres)
· Custo: um bilhão de dólares.
· COLONIZAÇÃO DO INTRÓITO (flora entérica) ASCENÇÃO VIA URETRA CISTITE ASCENÇÃO VIA URETER PIELONEFRITE 
· Mulheres são mais suscetíveis, distância é menor na mulher. Pode infectar só uretra, dando uretrite, mas não é muito comum ser ela sozinha. Existem duas DST’s comuns (gonorreia e clamídia) que dão uretrites isoladas.
· Fatores de Risco – Mulheres
· Pré – menopausa:
· Relação sexual
· Uso de espermicida
· Novo parceiro
· História materna positiva
· ITU na infância 
· Pós – menopausa:
· ITU pré - menopausa
· Cistocele (bexiga baixa – favorece entrada de bactéria)
· Incontinência
· Atrofia genital
· Performance status (como o paciente se apresenta clinicamente, no caso podendo estar rebaixado por alguma doença qualquer)
· ITU não complicada: itu baixa (cistite - bexiga) ou alta (pielonefrite - rins) na AUSÊNCIA de fatores de risco para falha terapêutica 
· Complicada: ITU + fatores de risco
 DM não controlado, gravidez, infecção hospitalar, doença renal previa, obstrução, cateter, anormalidade anatômica, rim transplantado, imunodepressão, germe resistente
· Agentes mais comuns:
· Escherichia coli – 75-95% (mora geralmente no intestino, é a causa mais comum de ITU)
· Outras enterobactérias (proteus mirabilis, kebsiella pneumoniae), staphylococcus saprophyticus
· Isolamento de outros patógenos em mulheres sem fatores de risco (afastar contaminação ideal coleta de manhã cedo, desprezar primeiro jato, limpar bastante a região e depois coletar)
· Etiologia da cistite na mulher (comunidade)
· Principal é a E. Coli! K. pneumoniae é a segunda mais existente...
· Classificação:
· Tipo de infecção:
· Cistite (90%), pielonefrite (10% - tem maior risco de sepse)
· Sintomas: sintomática e assintomática
· Cistite: dor hipogástrica/suprapúbica (+- região da pelve), polaciúria, disúria, ardor miccional, hematúria e/ou urina turva (podemos ter polaciúria sem tanto ardor miccional, podendo indicar que a uretra não está tão inflamada normalmente vem uretrite e cistite juntas, lembrando!)
· Urina que goteja pouco e dói -> estrangúria, é em casos de uretrite mais graves
· Pielonefrite: dor lombar, febre e Giordano positivo! Pode ter também calafrios, pode ter ou não os sintomas de cistite, como dores miccionais, hematúria, polaciúria, etc. 
· Sepse urinaria: febre, calafrios e choque séptico (hipotensão grave)
· Pode existir pct assintomático. No caso ele fez súmario de urina por outra causa e aí sim percebeu a infecção trata só se for gestante!
· Recorrência:
· Esporádica: menor ou igual a 1 ITU/6 meses e menor ou igual a 2 ITU/ano
· Recorrente: maior ou igual a 2 ITU/6 meses e maior ou igual a 3 ITU/ano deve-se investigar, se tem alguma bactéria resistente, ou então alguma anormalidade anatômica do trato, etc.
· Complicada ou não complicada 
· Manifestações clínicas:
· Cistite
· Início rápido, sintomas em menos de 24 horas
· Febre é incomum
· 3-5 dias de duração
· ATB não diminui a duração
· Pielonefrite
· Com ou sem sintomas prévios de cistite
· Dor lombar e febre
· Diagnóstico:
· Cistite/pielonefrite não complicadas:
· Manifestações clinicas
· Evidencia de piúria e/ou bacteriúria
· Sumário de urina (SEMPRE)
· Urocultura: (QUASE SEMPRE – ex. se o paciente não responde bem ao tratamento)
· Pielonefrite
· Ausência de melhora/recorrência em 2-4 semanas 
· Sintomas atípicos 
· Gestantes
· Homens 
· Se não houver como ter exame de urina, podemos tratar só pela clínica (SOBERANA)
· ITU não complicada geralmente não necessita de outros exames laboratoriais
· Exames de imagem não são feitos de rotina usados mais para casos recorrentes, para detectar anormalidades
· Tratamento:
· ATB para todos os casos sintomáticos (Mais comuns: norfloxacino na cistite e na pielonefrite é ciprofloxacino)
· Tratamento inicial geralmente é empírico 
· Conhecer perfil de sensibilidade (de bactérias)
· Pielonefrite 
· Ambulatorial X internamento gravidade de infecção necessita do internamento, como por exemplo um paciente apresentando hipotensão (podendo apresentar início de quadro de sepse – taquicardia, taquipneia e hipotensão – rebaixamento sensório) 
· Medidas gerais e prevenção:
· Higiene adequada
· Micção pós coito
· Cuidado com cateteres
· Analgesia – disúria intensa: fenozapiridina (piridyum, especifico do trato urinário)
· Vitamina C – acidifica urina e diminui risco de infecção recorrente
· Cranberry (frutinha que diminui ITU recorrente, e diminui corrimento vaginal, vaginites bacterianas e virais – melhora sistema imune) (?)
LÍTIASE RENAL:
Massa cristalina que se forma nos rins e tem tamanho suficiente para ser clinicamente identificável por sintomas ou imagem 
Desequilíbrio na concentração de certas substâncias na urina supersaturação e cristalúria
· Epidemiologia:
· Fatores intrínsecos:
· Sexo masculino
· Brancos
· Alterações anatômicas
· 3ª a 4ª década de vida 
· Genética
· Distúrbios metabólicos e endócrinos
· Ph URINÁRIO 
· Fatores extrínsecos
· Infesta hídrica (baixa)
· Dieta (ingestão de carne -> ac úrico)
· Ocupação(principalmente quem sua muito, desidrata)
· Sedentarismo
· Clima quente
· Uso de drogas litogênicas (ex: alguns diuréticos como hidroclorotiazída)
· Prevalência:
· Varia de acordo com a população: 1 – 20%
· 30% dos portadores da doença necessitam de hospitalização (temos que tratar a dor, fazer exame de imagem para dar diagnostico e identificar se esse cálculo pode migrar ou não)
· 15% são submetidos a algum procedimento
· 20 a 40 anos de idade
· Calculo pode ter vários tamanhos, geralmente um cálculo de 7 a 9 mm passa pelo ureter e vai embora, as vezes pode arranhar um pouquinho. Maiores que isso impacta e obstrui.
· Recorrência:
· 50% dos portadores terão novos episódios em algum momento da vida
· 30% das vezes esse novo episódio ocorre em 3 anos 
· Mecanismo de formação do cálculo:
· Supersaturação
· Nucleação
· Crescimento do cristal 
· Agregação 
· Fatores predisponentes:
· Hipercalciúria (aumento do cálcio)
· Hiperoxalúria (aumento do oxalato)
· Hiperuricosúria (aumento do ácido úrico)
· Cistinúria 	
· Formação do cálculo:
· Diferentes componentes: 
· Diferentes fatores de risco, métodos diagnósticos (muitas vezes damos com RX simples), implicações clinicas 
· Tipos de cálculos e seus fatores predisponentes:
· Oxalato de cálcio 
· Supersaturação/desidratação 
· Hipercalciúria
· Hiperoxalúria
· Hipernatriúria – aumenta eliminação de cálcio
· Hiperuricosúria – diminui pH
· Hipercitratúria – inibidor 
· Ácido úrico:
· Produtor do metabolismo das purinas
· Desidratação 
· Baixo pH
· Acidose tubular renal
· Gota 
· Quimioterapia – tumores hematológicos 
· Estruvita – calculo infeccioso 
· Bactérias produtoras de uréase
· pH > 7
· Crescimento acelerado (é comum ser grande)
· Alta morbidade 
· Coraliforme (forma de coral)
· Cálculo radiopaco (rim todo branco no rx)
· Manifestações clinicas: pode ser assintomático (maior parte do tempo)
· Cólica renal – *dizem que é a pior dor* dor abrupta, lancinante (súbita, muito intensa, pode ser lombar, em flanco ou fossas ilíacas. Irradia na diagonal, em cólica – fica indo e vindo -, alguns pacientes se retorcem e choram de dor). As vezes a localização pode ser parecida com a da apendicite, mas a dor da apendicite é mais fraca e isolada e tem sinal de romberg positivo. 
· Relacionada com: 
· Obstrução – insuficiência renal pós-renal. A obstrução pode causar o refluxo urinário, acarretando na perda do rim se não agir logo. 
· Infecção – pielonefrite
 Tratamento de cólica renal as vezes exige morfina!
· Cólica renal:
· Pródomos frequentes:
· Náuseas e vômitos
· Hipotensão
· Hipersudorese
· Sialorreia (excesso de saliva)
· Características típicas:
· Caráter ondulante
· Sem posição de alivio
· Localização mal definida, visceral
· Piora com ingesta hídrica
· Irradiação inguinal ou genital homolateral 
· Os sintomas dependem da localização 
· No rim:
· Cólica renal – nem sempre (> 10 mm, na pelve renal). Dor lombar
· Hematúria (micro ou macroscópica)
· Infecção urinaria associada
· No ureter:
· Cólica renal!
· Hematúria macro ou microscópica
· Dor irradiada para região inguinal/testículos
· Pode ter cistite associada
· Reflexo vaso vagal (paciente pode ter hipotensão, e até sincope – desmaia de dor)
· Obstrução na JUP: dor lombar e flanco direito
· Obstrução entre JUP e JUV: dor lombar + dor na fossa ilíaca 
· Obstrução na JUV: dor em fossa ilíaca + sintomas de cistite
· Na bexiga:
· Dor ao urinar
· Sintomas de obstrução
· Hematúria
· ITU
· Cólica Renal - Diagnóstico diferencial:
· Lombalgia osteomuscular 
· Hidronefrose de outras causas
· Pielonefrite aguda
· Abdome agudo (colescistite, pancreatite, apendicite)
· Doenças ginecológicas
· Dor nevrálgicas (herpes zoster, lombociatalgia)
· Dor reflexa 
· Exame físico:
· Estado geral, dados vitais
· Posição antálgica (inclinação para o lado afetado, para tentar diminuir a dor)
· Sinal de Giordano (para ver se tem pielonefrite associada)
· Exames laboratoriais:
· Sumário de urina/urocultura
· Função renal e eletrólitos
· Hemograma (para ver se tem infecção associada)
· VHS/PCR
· RX de abdome:
· Incluir sempre toda a bacia!
· Método mais simples para avaliar:
· A natureza química da litíase (presumível)
· Corretamente a massa litiásica radiopaca
· A progressão dos cálculos 
· A eficácia das terapias 
· Ecografia: 
· Melhor método para identificar: 
· Presença de litíase 
· Repercussão mecânica aguda 
· Pode mostrar:	
· Repercussão crônica 
· Existência de infecções do parênquima ou peri-renal 
· Presença de fatores predisponentes
· TC: melhor de todos
· Normalmente não é necessária a administração de contraste
· Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes”, como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo o trajeto do ureter
· Tratamento da cólica renal:
· Da dor
· Da obstrução 
· Da insuficiência renal
· Da infecção 
· Do cálculo (normalmente expelido, mas pode necessitar ser resolvido na urgência em algumas situações)
· Tratamento
· Terapêutica medica + prevenção (reforço hídrico)
· Terapêutica minimamente invasiva 
· Terapêutica cirúrgica
· Endoscópica ou aberta
· Restrição de oxalatos, liberalização do cálcio, magnésio (tem que aumentar) e citrato (tem que aumentar)
· Lítiase úrica
· Dieta pobre em purinas
· Alcalinização da urina
· Alopurinol 
· Tratamento conservador x intervencionista
· Determinar se há necessidade de intervenção cirúrgica 
· Intervenção não urgente determinar a probabilidade de eliminação 
· Intervenções urológicas:
· Litotripsia por ondas de choque extracorpórea
· Ureteroscopia com remoção por pinça ou fragmentação in situ 
· Nefrolitotomia percutânea 
· Cirurgia aberta 
CATETERISMO VESICAL:
· Coleta e drenagem da urina
· Cerca de 70% a 88% dos casos de ITU ocorrem em pacientes submetidos ao cateterismo vesical e 5% a 10% em pacientes após cistocopias ou procedimentos cirúrgicos com manipulação do trato urinário 
· Avaliar as indicações
· Métodos alternativos
· Sonda de Folley, ou de demora, só deve ser usada de houver indicação absoluta
· Pacientes que requererem acurado controle do debito urinário
· Pacientes com problemas neurológicos, como lesões medulares ou bexiga neurogênica 
· Pacientes com manifestações crônicas de déficits cognitivos, incontinência ou deficiência física
· Pacientes que necessitam de cirurgia de bexiga ou com obstrução urinária 
· Para alguns pacientes, outros métodos de drenagem vesical devem ser considerados, como: cateterização suprapúbica, cateterização intermitente (estudos mostram que o ideal é de 4-4 horas) ou uso de coletores externos (condon – dispositivo urinário)
· Quando a cateterização se fizer desnecessária, o cateter deverá ser retirado o mais precocemente possível pois é fonte de infecção (“desinvadir”).
· Todo paciente com hematúria grave, pode haver coagulação do sangue na bexiga ou ureter, impedindo fluxo urinário, e se passar sonda pode coagular dentro da sonda. Então o que se faz? Lava-se com soro (irrigação – passa cateter de três vias, uma via fica caindo soro no cateter lavando continuamente e outra via expelindo e outra infla o cuff impedindo que o coagulo se forme)
· Materiais: É UM PROCEDIMENTO ESTÉRIL
· Sonda uretral de alivio ou de demora
· Luvas estéreis
· PVPI
· Soro fisiológico (para insuflar o balão da sonda)
· Xilocaína (lubrificante)
· Campo fenestrado
· Gaze
· Seringa
· Pinça
· Esparadrapo
· Cuba rim
· Sistema coletor
· Técnica:
· Somente pessoal treinado na técnica correta de inserção asséptica da sonda vesical e manutenção da mesma deverá manuseá-la 
· O cateter deverá ter um menor calibre que possibilite um bom fluxo
· Lavagem das mãos com água e sabão deverá ser realizada imediatamente antes e após sondagem ou manipulação de quaisquer componentes do conjunto cateter/coletor urinário;
· Realizar higiene da região perineal com agua e sabão usando luva de procedimento. A seguir realizar degermação das mãos com PVPI ou Clorexidina
· Luvas estéreis, gazes, esponjas e solução aquosa de PVPI deverão ser utilizadas na anti-sepsia periuretral (do meato para a periferia), e um lubrificante estéril (vaselinaou pasta de lidocaína) na inserção da mesma
· Técnica asséptica: utilizar material estéril na inserção do cateter urinário de demora, com técnica rigorosamente asséptica material esterilizado, luvas esterilizadas sondagem de demora, sondagem intermitente.
· Técnica:
1. EXPLICAR AO PACIENTE O PROCEDIMENTO
2. COLOCAR O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL E COM AS PERNAS AFASTADAS
3. COLOCAR DE 5 A 10 ML DE SORO NA SERINGA
4. COLOCAR LUVAS COM TECNICA ASSÉPTICA 
5. COLOCAR 8 ML DE XILOCAÍNA NA SERINGA COM AUXÍLIO DE OUTRA PESSOA
6. COLOCAR O CAMPO FENESTRADO
7. SEGURAR O PÊNIS COM GAZE (MÃO ESQUERDA), MANTENDO-O PERPENDICULAR AO ABDOME
8. FAZER ASSEPSIA
9. INJETAR GELEIA ANESTÉSICA (LUBRIFICANTE) NA URETRA COM SERINGA ESTERILIZADA
10. INTRODUZIR A SONDA (MAIS OU MENOS 10 CM NA MULHER E 18 A 20 CM NO HOMEM) COM O PÊNIS ELEVADO PERPENDICULAMENTE E BAIXAR LENTAMENTE PARA FACILITAR A PASSAGEM NA URETRA BULBAR
11. COLOCAR A OUTRA EXTREMIDADE NA CUBA RIM PARA RECEBER A URINA DRENADA (SONDA DE ALÍVIO)
12. INFLAR O BALÃO E FAZER LEVE TRAÇÃO PARA CONFERIR SE A SONDA ESTÁ FIXA (SONDA DE DEMORA)
13. RECOBRIR A GLANDE NOVAMENTE COM O PREPÚCIO
14. FIXAR A SONDA NA COXA DO PACIENTE
· Contraindicações:
· Trauma uretral
· Complicações:
· ITU
· Estenose/necrose por pressão 
· Lesão do trato urinário 
Vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=0b5-Ik0FHYI
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