Angina Estável

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ANGINA ESTÁVEL 
DEFINIÇÃO 
“Desconforto no peito de forma previsível e reprodutível em 
certo nível de esforço por desequilíbrio transitório entre 
suprimento sanguíneo e demanda metabólica”. 
 - Paciente vai apresentar dor diante de esforços, 
com melhora do quadro no repouso e com uso de nitrato 
sublingual. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Há um aumento do risco de aterosclerose: 
o Entre 65 a 84 anos: 
12-14% dos homens têm aterosclerose 
10-12% das mulheres têm aterosclerose 
• Fatores de risco: 
o Dietas ricas em lipídios e calorias 
o Sedentarismo 
o Tabagismo 
o Resistência à insulina 
o Envelhecimento populacional 
FISIOPATOLOGIA 
Ocorre um desequilíbrio entre a demanda metabólica e o 
suprimento sanguíneo. 
• Entre os fatores que determinam a demanda 
metabólica estão: 
o Frequência Cardíaca (FC) - quanto maior a 
frequência cardíaca, maior a demanda 
metabólica. 
o Pressão Arterial sistólica/ Pós - carga - 
quanto maior a pós-carga, maior a 
demanda metabólica. 
o Tensão de parede do miocárdio 
o Contratilidade miocárdica - quanto maior 
a contratilidade miocárdica, maior a 
demanda metabólica. 
• Entre os fatores que regulam o suprimento 
sanguíneo estão: 
o Resistência da artéria coronária - se 
alguma resistência encontrada na artéria 
coronária, há um menor suprimento 
sanguíneo. 
o Fluxo sanguíneo colateral - em situações 
de repouso, essa circulação colateral 
pode até promover o suprimento 
sanguíneo, mas em caso de esforços, 
talvez não seja suficiente. 
o Pressão de perfusão 
o Frequência Cardíaca - a FC tanto reduz o 
suprimento sanguíneo, como vai 
aumentar a demanda metabólica → OU 
SEJA, paciente que tem angina estável, 
deve ter uma frequência cardíaca baixa. 
• Causas que aumentam a demanda metabólica: 
o Hipertermia 
o Hipertireoidismo 
o Toxicidade simpática 
o Hipertensão 
o Ansiedade 
o Cardiomiopatia hipertrófica 
o Estenose aórtica 
o Cardiomiopatia dilatada 
o Taquicardia 
• Causas que reduzem o fluxo sanguíneo: 
o Anemia 
o Hipoxemia 
o Anemia Falciforme 
o Toxicidade simpática 
o Hiperviscosidade do sangue 
o Estenose aórtica 
o Cardiomiopatia hipertrófica 
 
→ MECANISMO DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA: 
• Estenoses fixas ou dinâmicas das artérias 
epicárdicas 
• Disfunção microvascular 
• Espasmo coronário epicárdico focal ou difuso. 
 
→ CONSEQUÊNCIAS DA ISQUEMIA TEMPORAL: 
• Aumento de H+ e K+ no sangue venoso 
• Disfunção diastólica seguida de uma disfunção 
sistólica 
• Alterações no ECG principalmente nos 
seguimentos ST - T 
• Dor cardíaca (angina) 
(Essas consequências foram listadas em ordem temporal de 
acontecimentos). 
APRESENTAÇÃO DA ANGINA 
• ANGINA ESTÁVEL CRÔNICA CLÁSSICA: 
o Estenose epicárdica 
• ANGINA POR DISFUNÇÃO MICROVASCULAR: 
o Semelhante à estável clássica. 
o O cateterismo desse paciente é normal. 
o Por exemplo, pacientes com Diabetes, 
costumam ter tanto o componente de 
angina estável crônica clássica como o 
componente por disfunção microvascular. 
• ANGINA POR VASOESPASMO: 
o Diferencia por angina em repouso com 
tolerância ao esforço. (O paciente pode 
ter dor tanto diante de esforço como do 
repouso). 
QUADRO CLÍNICO 
→ CARACTERÍSTICA DA DOR ISQUÊMICA: 
• Próximo ao esterno, do epigástrio até a mandíbula 
• Descrita pelo paciente como: pressão, tensão ou 
peso no peito. 
• Sinal de Livine: Paciente não qualifica a natureza, 
mas coloca punho no centro do peito. 
• No caso de Angina estável, a dor normalmente 
costuma ser breve (até 10 minutos). 
• Sintomas associados podem estar presentes: 
o Dispneia, fadiga, náusea. 
• Fatores exacerbadores: exercício, estresse. 
• Fatores de alívio: 
o Repouso 
o Uso de Nitrato Sublingual 
 
→ CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA ESTÁVEL: 
 
→ CLASSIFICAÇÃO DO ESFORÇO DA ANGINA 
ESTÁVEL: 
 
EXAME FÍSICO 
Não há muitas alterações do ponto de vista do exame 
físico, mas alguns fatores podem ser observados sugerindo 
isquemia. 
• Aumento da FC: ativação simpática. 
• Elevação da Pressão arterial. 
• Desdobramento de B2, aparecimento de B3 e/ou 
B4. 
• Sopros novos ou alterados: EX: regurgitação mitral. 
• Pulsação precordial - disfunção transitória de 
ventrículo. 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
ESTÁVEL OU INSTÁVEL? 
• INSTÁVEL: 
o Angina em crescendo → Paciente tem 
quadro de angina prévia, podendo ter 
uma alteração do padrão, apresentando 
quadro de instabilidade da angina, a qual 
se torna mais importante em pouco 
tempo. A duração das anginas pode 
passar a demorar mais, ocorrendo com 
mais frequência e diante de esforços 
menores. 
o Angina de início recente → Início < 2 
meses, que evolui de forma rápida. 
o Angina de repouso → Paciente tem dor 
em repouso > 20 minutos de duração, 
ocorrendo há, no máximo, uma semana. 
OUTRAS FORMAS DE DOR TORÁCICA: 
o Espasmo Esofagiano Difuso → Paciente 
pode ter uma dor em repouso, associada 
à disfagia. 
o Doença do Refluxo Gastroesofágico → 
Também não apresenta relação com 
esforço e está associado à alimentação. 
o Pericardite aguda → dor mais constante, 
sem relação com esforços, apresentando 
melhora com inclinação do paciente para 
frente. Além disso, apresenta ECG típico 
com Supra Difuso. 
o Dor Musculoesquelética → não tem 
relação com esforços, pode ou não piorar 
com a respiração, é localizada com dor à 
palpação. 
o Tromboembolismo pulmonar → dor 
pleurítica (dói com a respiração), pode 
estar associada á dispneia, síncope. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Laboratório Geral: 
o Avaliar fatores de risco e prognóstico 
• ECG de Repouso: 
o Sinais de DAC 
o Linha de base comparativa (ver 
segmentos alterados que paciente já 
tinha e os novos) 
o Refazer ECG se sinal de SCA. 
• Ecocardiografia de Repouso 
o Causas alternativas de angina 
o Alterações segmentares 
o FEVE 
o Função diastólica 
• RX de tórax 
o Sinais e sintomas de IC ou doença 
pulmonar 
o Suspeita de outros quadros de dor 
torácica. 
TESTE DE ESTRESSE PARA DIAGNÓSTICO DE 
ISQUEMIA 
• Teste Ergométrico: 
o Disponível e custo benefício bom 
o Risco relativamente baixo 
o É positivo quando houver uma depressão 
de ST > 0,1mV persistindo 0,06-0,08s após 
ponto J. 
o Para que o teste acuse positivo é 
importante que o paciente não faça uso 
de drogas anti-isquêmicas. 
o Para se considerar que o teste foi efetivo, 
o paciente deve atingir 85% da FC máxima 
para idade e sexo = Teste submáximo. 
o NÃO DEVE SER SOLICITADO: 
Síndrome de Wolff-Parkinson-
White, BRE de 3º grau, marca-
passo, infra de ST prévio, 
incapacidade de se exercitar. 
o CONTRAINDICAÇÕES: 
Angina em repouso < 48h, ritmo 
cardíaco “instável”, estenose 
aórtica grave, miocardite aguda, 
IC descontrolada, hipertensão 
pulmonar grave, endocardite 
infecciosa ativa, IAM < 5dias. 
• Medicina Nuclear: 
o Stress Farmacológico: 
Dipiridamol e Adenosina 
 (OU) 
o Esforço Físico 
o Radioisótopos: 
Tálio e Tecnécio. 
(Vai ser, então, injetado o tálio/tecnécio no pico do esforço. 
Esses radioisótopos vão entrar nas células miocárdicas e 
corá-las. O aparelho vai ler essa manifestação, fazendo uma 
comparação entre a imagem de repouso e a imagem no 
estresse). 
OBS: Se o paciente tiver Asma ou DPOC e for contraindicado 
o uso de Dipiridamol e Adenosina, pode - se usar a 
Dobutamina 
→ Defeitos perfusionais reversíveis ou transitório: 
Positivo no estresse 
Negativo no repouso 
→ Defeitos perfusionais fixos ou permanentes: 
Positivos no Estresse 
Positivos no Repouso 
• Ecocardiograma de Estresse: 
Pode ser feito ou com estresse físico (Ergométrico) ou 
farmacológico, usando a Dobutamina. 
→ Estresse cardiovascular: 
Alteração transitória da contração segmentar. 
• Ressonância Magnética: 
o Avalia com precisão a anatomia, função e 
volume ventricular, massa miocárdica. 
o RM de estresse com dobutamina - 
Semelhante ao Eco estresse.o RM de estresse com 
adenosina/dipiridamol - Avalia a 
perfusão. 
• Angiotomografia de coronárias: 
o Injeção de contraste 
o Avaliação da carga de placa e calcificação. 
o PACIENTES SELECIONADOS: 
- Capacidade de segurar a 
respiração; 
- Sem obesidade grave; 
- Escore de cálcio favorável (> 
400 Agastston); 
- Ritmo sinusal com FC < 65 bpm 
• Cineangiocoronariografia: 
o Padrão ouro 
o Baixa mortalidade 
o PRINCIPAIS INDICAÇÕES: 
- CCS III ou IV em TMO; 
- Alto risco em teste não 
invasivo; 
- Angina pôs PCR ou arritmia 
ventricular; 
- Angina com IC. 
o NÃO DEVE SER UTILIZADO: 
- CCS I ou II que não apresentam 
isquemia 
- Pacientes que não terão 
proposta para revascularização. 
DIAGNÓSTICO 
Pode ser dividido em 3 partes: 
• Probabilidade de ter DAC? 
Isquemia 
- Infarto 
- Miocárdio hibernante 
 
• Diagnóstico de DAC? 
o Selecionar um exame que dê esse 
diagnóstico. 
• Probabilidade de ter evento 
o Se a probabilidade de ter evento for 
baixa, há um bom prognóstico. Portanto, 
nem todo paciente com DAC se deve 
indicar um tratamento mais complexo 
como cateterismo. 
 
→ PROBABILIDADE DE TER DAC: 
✓ Probabilidade pré-teste (PPT) 
Possibilidade de a dor do paciente ser angina estável. 
Os principais determinantes da PPT são: 
o Idade 
o Sexo 
o Classificação da angina 
 
< 10%: Não precisa de teste adicional, não considerar 
angina estável, procurar outros diagnósticos. 
10 - 90%: Teste ergométrico e/ou teste de imagem de 
estresse (se tiver disponibilidade de teste de imagem de 
estresse dê preferência a ele). 
> 90%: Não precisa de teste adicional, já é considerado 
angina estável. 
→ DIAGNÓSTICO DE DAC: 
Após ter realizado o teste de estresse. 
o Com isquemia: Angina estável 
o Sem isquemia: investigar outras causas. 
o Duvidoso: realizar outro método 
diferente de teste de imagem de estresse, 
AngioTC de coronárias ou cateterismo 
cardíaco. 
→ PROBABILIDADE DE TER EVENTO (RISCO): 
Após o diagnóstico de DAC estável. 
- Iniciar TMO (Tratamento Médico - Otimizado) + Realizar 
teste funcional, se ainda não fez. 
o Baixo risco: Fazer TMO 
o Intermediário risco: Fazer TMO ou 
cateterismo cardíaco (avaliar 
morbilidades e preferência do paciente). 
o Alto risco: cateterismo cardíaco 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
CONTROLE 
 DOS FATORES DE RISCO 
 + 
REDUÇÃO DA PROGRESSÃO 
 DA ATEROSCLEROSE 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
1ª ESCOLHA: 
• REDUÇÃO DO DESFECHO CARDIOVASCULAR: 
o AAS 
o Clopidogrel se alergia ao AAS 
o Hipolipemiantes (estatinas): 
LDL<50mg/dL 
o IECA: pode ser dado para todos os tipos 
de pacientes, mas é imprescindível que 
seja receitado nos casos de: Disfunção 
VE, IC, DM 
o BRA se intolerante / alergia ao IECA 
 
• REDUÇÃO DOS SINTOMAS DE ISQUEMIA: 
o Beta-bloqueador (1ª ESCOLHA): reduzem 
a FC e a contratilidade (FC 60 bpm). 
Contraindicado: Angina vasoespástica. 
o Antagonistas dos Canais de Cálcio 
(associado ou não com BBQ): 
▪ Anlodipino x Verapamil e 
Diltiazem 
o Nitrato Rápido Sublingual: alívio de crises 
 2ª ESCOLHA: 
• Ivabradina (reduz frequência cardíaca) 
• Trimetazidina 
3ª ESCOLHA: 
• Nitrato longo: oral 
 4ª ESCOLHA: 
• Alopurinol (mecanismo não compreendido) 
REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA: 
Deve ser usada em: 
• Angina Refratária ao tratamento 
• Paciente de alto risco, mesmo assintomático. 
• OPÇÕES DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA: 
Cirurgia de RVM x Angioplastia. 
 
o Controle da HAS; 
o Controle do DM 
o Vacinação contra 
Influenza 
o Parar de fumar 
o Manter dieta 
o Redução de peso 
o Prática de exercício.