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TRATO GASTROINTESTINAL – PATOLOGIA GÁSTRICA Estômago – aspectos de normalidade: tem função de armazenar e digestão (secreção acida e enzimática) fundo, cárdia, corpo e (antes de virar tem a incisura angular) antro incisura angular na pequena curvatura e grande curvatura. Camada mucosa: epitélio (colunar mucossecretor), lâmina própria e muscular da mucosa. Camada submucosa. Camada muscular própria: interna e externa. Camada serosa. O corpo e o fundo possuem mucosa oxíntica. O antro possui mucosa antral: apenas produtoras de muco e bicabornato. Mucosa oxíntica: células parietais (ricas em mitocôndria mais rosadas produz ácido clorídrico e fator intrínseco: importante na absorção de vitamina B12) e células principais (zimogênicas mais roxas produz pepsinogênio: enzima inativa, quando ativa ajuda na digestão de proteínas) e células neuroendócrinas (liberam histamina que estimulam as células parietais). Mucosa antral: células mucossecretoras (produzem muco e bicabornato: importante na defesa do estômago), células G (produzem gastrina que também estimulam as células parietais) e células D (produzem somatostatina que inibe as células parietais). Mecanismo de feedback: a gastrina estimula as células parietais à produzirem HCl altos níveis de HCl provocam a inibição da produção de gastrina pelas células G. Fatores de proteção da mucosa: camada mucosa (impede o contato direto), bicabornato (aumenta o pH), barreira epitelial, fluxo sanguíneo adequado (sangue com nutrientes e oxigênio) e prostaglandinas (estimulam a produção de muco e bicabornato, inibem a secreção de HCl e promovem a vasodilatação aumentando o fluxo sanguíneo). GASTRITES Processo inflamatória da mucosa gástrica (antral e/ou oxíntica) não possui quadro clínico especifico: então no diagnóstico precisa de sintomas, histologia e achados endoscópios. Dispepsia funcional: dor epigástrica em queimação e/ou desconforto abdominal sem lesão morfológica. Classificação: topografia (antral, oxíntica ou pangrastrite – antral + oxíntica), etiologia (álcool, medicamentosa AINEs, auto-imune, infecciosa bacteriana – Helicobacter pylori) e tempo de duração (aguda ou crônica). GASTRITE AGUDA: agressão aguda ou de curta duração à mucosa gástrica álcool (lesa a parede epitelial e cliva o muco.), isquemia (redução do fluxo sanguíneo) e AINEs (inibem a COX-1 e COX-2: inibem a síntese de prostaglandinas redução da produção de muco e bicabornato, aumento da secreção de HCl e vasoconstrição). Microscopia: infiltrado inflamatório granulo-mononuclear: muito neutrófilo, hiperemia, edema e erosões. Endoscopia: hiperemia, edema, erosões e hemorragias. Clínica: maioria assintomática: dor epigástrica, vômitos, hemorragia. GASTRITE CRÔNICA Agressão crônica ou de longa duração à mucosa gástrica. Causas: bacteriana (Helicobacter pylori), doença autoimune e outros (como lesão por radiação, refluxo biliar, doença de Crohn, AINEs, álcool). Clínica: maioria assintomático dor abdominal geralmente em queimação (azia), empachamento pós-prandial (sensação que o estomago não esvazia), saciedade precoce, náuseas. GASTRITE CRONICA AUTOIMUNE Agressão crônica ou de longa duração à mucosa gástrica de natureza autoimune. Predomínio em mulheres de 50 a 60 anos. Autoanticorpos contras as células parietais (estão na mucosa oxíntica): redução da massa de células parietais, resultando em: redução de HCl gerando hipocloridria e alcalinização do pH e redução de fator intrínseco: diminuição da absorção de vitamina B12 gerando anemia perniciosa e neuropatias. Anticorpos anticélula parietal diminuição da produção de HCl hipocloridria e aumento do pH aumentando assim as atividades das células G que vão hipertrofiar aumento da produção de gastrina (hipergastrinemia) bloqueio do feed-back: constante estimulo para as células parietais (que não existem mais) porém a gastrina também estimula a célula ECL (localizada no corpo e fundo) e essas células ECL vão hipertrofiar e hiperplasiar: surgimento de massa neuroendócrinas fator de risco para o tumor neuroendócrino ou carcinoide gástrica. Endoscopia: atrofia da mucosa oxíntica, com redução de sua espessura e perda do pregueamento. Microscopia: infiltrado inflamatório mononuclear (linfócito, macrófago e plasmócito), atrofia da mucosa e hiperplasia de células neuroendócrinas. GASTRITE CRONICA POR H. PYLORI Infecção causada pelo Helicobacter pylori (bacilo espiralado) está relacionada a baixos índices socioeconômicos: transmissão oro-fecal e está associada à más condições de saneamento e higiene. Fatores de virulência da bactéria: possui morfologia espiralada que permite movimentos de rotação e assim aprofundar na camada mucosa, possui flagelos (motilidade), adesinas (moléculas de adesão que permite a ancoragem das bactérias nas células colunares do epitélio) e produzem a enzima uréase (capaz de clivar a ureia presente no estomago em amônia e CO2). As cepas: CagA+ e VacA+ são mais virulentas. Fisiopatologia: H. pylori prefere ficar na região antral (onde o pH é um pouco maior) produção de uréase clivagem da ureia em amônia (básica) e O2 -> aumenta o pH do antro estimulo para a célula G produzir gastrina constante constante estimulo para a produção de HCl o HCl deveria bloquear a produção de gastrina, porém no antro o pH estará elevado então não há bloqueio do feed-back conteúdo gástrico hiperácido chegando no duodeno ulcera péptica duodenal. Endoscopia: mucosa hiperemiada, edemaciadas pouco específico. Microscopia: inflamação da mucosa antral (com células inflamatórias) colônia bacteriana “nadando” no muco e aderida ao epitélio. Comumente está restrito ao antro: o h. pylori e os neutrófilos podem lesar as glândulas levando uma hipotrofia ou atrofia da mucosa ou levar a uma metaplasia intestinal (focalmente). Quando ocorre no corpo e antro (pangastrite): evolução mais rápida de hipotrofia e atrofia com focos múltiplos e metaplasia: gastrite crônica atrófica multifocal. Lesa as células parietais: hipocloridria associado a ulcera péptica gástrica e carcinoma gástrico. Diagnóstico: endoscopia digestiva alta: biopsia e teste rápido da uréase; teste respiratório (ingere ureia, se for digerida pela uréase o paciente irá expirar amônia e gás carbônico); PCR; sorologia; cultura. Tratamento: inibidor de bomba de prótons + antibióticos. Possui cepas mais ulcerogênicas e outras cepas mais carcinogênicas. ÚLCERAS PÉPTICAS Lesão escavada na mucosa/parede gástrica ou duodenal. Há uma digestão pelo ácido-péptica (ácido clorídrico e pepsina). Incidência: homem dos 30 aos 50 anos. Causas: H. pylori, AINEs, tabagismo. Patogênese: surge quando houver um desequilíbrio entre os mecanismos de defesa e a agressão a mucosa gastroduodenal sendo que na UPD: se origina por aumento do ataque; enquanto a UPG se origina pela diminuição dos mecanismos de defesa. UPD – patogênese: aumento da agressão níveis elevados de secreção acida e pepsinogênio esvaziamento gástrico rápido: indo rapidamente para o duodeno, tendo um contato maior de HCl e pepsina na mucosa duodenal; estudos mostraram que pacientes que desenvolveram a UPD possuem um maior número de células parietais, e essas ainda tem uma maior sensibilidade à gastrina hipergastrinemia (principalmente pelo H. pylori). UPG – patogênese: há queda dos mecanismos de defesa geralmente surge na incisura angular (ligação entre o corpo e o antro). Causas: H. pylori (possuem toxinas que lesam o epitélio e clivam o núcleo), AINEs (agressão epitelial direta e inibe a COX que produz prostaglandinas), álcool (agressão epitelial direta), tabagismo (vasoconstrição) e refluxo duodenal (sais biliares são danosos ao epitélio). Veja: quebrada barreira de defesa retrodifusão de íons H+ e pepsina digestão ácido-péptica da mucosa; ou seja: a pepsina e íons H+ entram para o interior da mucosa, levando a digestão ácido-péptica dessa mucosa. Morfologicamente: é uma escavação redonda ou oval, bordas regulares, com fundo limpo (branco: recoberto com fibrina – DD com úlcera neoplásica). Tipos de úlcera: superficial (escava no máximo até a submucosa), profunda (vai até a muscular própria), perfurada (passa por todas as camadas da parede e atinge a serosa perfurando a parede) e terebrante (perfurou a parede gástrica ou duodenal e atingiu o pâncreas podendo assim digerir o pâncreas). A ulcera péptica possui 4 camadas (em ordem): camada composta de debris celulares (restos celulares) e polimorfonucleares (neutrófilos); camada de necrose fibrinóide (conteúdo necrótico e eosinófilo); camada de tecido de granulação e camada de fibrose. Clínica: dor epigástrica em queimação que surge de 2 a 3 horas após a refeição, melhora com antiácidos e alimentação; náuseas, vômitos, distensão abdominal e perda de peso. Complicações: hemorragia (hematêmese, melena ou discreta anemia), perfuração da parede (peritonite), cicatrização exacerbada (estenose da luz gerando obstrução) e malignização (é rara, mas pode se tornar neoplásica). Tratamento: tratar o H. pylori e tentar “remover” os fatores de risco (como álcool). NEOPLASIAS MALIGNAS Cepas carcinogênicas do H. pylori em determinado momento a bactéria pode fazer alterações na mucosa chamadas de condições pré-cancerosas (situações na qual o portador tem maior risco de desenvolver câncer gástrico): atrofia e metaplasia intestinal as condições podem virar lesos pré-cancerosas (lesões histológicas especificas nas quais o risco de transformação para câncer gástrico é maior): displasia de baixou grau e de alto grau: DNG e DAG. Metaplasia intestinal: desequilibra o microambiente da mucosa: a metaplasia é uma adaptação à agressão do H. pylori e do aumento da secreção ácida células caliciformes, orla em escova com microvilosidades e as células de Paneth (próprias da mucosa intestinal). A metaplasia pode ser do tipo completa (MI do tipo I) ou do tipo incompleta (tipos II e III). Obs.: esses padrões apresentam diferentes riscos de evolução para o câncer gástrico: a completa é a que tem menos chance, já a MI do tipo III é a mais incompleta de todas e possui maior risco. Lesões pré-cancerosas: lesões morfológicas especificas nas quais o risco de transformação para câncer gástrico é maior displasias: aumento da proliferação celular (figuras de mitose típicas e atípicas) e atipias celulares (pleomorfismo/hipercromasia e estratificação). CARCINOMA GÁSTRICO Representa 90 a 95% das neoplasias malignas gástricas. Surge principalmente em países com baixo nível socioeconômico (por causa do H. pylori e do padrão de dieta). Importante causa de morte em ambos os sexos. Fase inicial assintomática ou sintomas inespecíficos (de gastrite). A maioria é diagnosticado na fase avançada e assim possui um prognostico ruim. Patogênese: fatores ambientais + fatores do indivíduo. Porém há alguns que fatores que aumentam o risco para carcinoma gástrico: Aumento dos fatores agressores da mucosa: H. pylori e dieta rica em nitrosaminas, conservantes e defumados. Diminuição dos fatores de proteção da mucosa: alimentos antioxidantes. Condições e lesões pré-cancerosas. Então: irritação da mucosa gástrica stress oxidativo + proliferação celular (epitélio lesado) indução à mutações carcinogênese: displasia carcinoma gástrico. Modelos da carcinogênese gástrica: Fatores ambientais (H. pylori + dieta) + fatores individuais podem evoluir: gastrite crônica gastrite com atrofia metaplasia intestinal: displasia: CARCINOMA GÁSTRICO FORMADOR DE GLANDULAS DE PADRAO INTESTINAL – CARCINOMA INTESTINAL Fatores genéticos principalmente e não se sabe se tem associação com a gastrite: CARCINOMA GÁSTRICO FORMADOR DE CÉLULAS SECRETORAS DE MUCO ISOLADAS SEM FORMAR GLÂNDULAS – CARCINOMA DIFUSO Carcinoma intestinal: proliferação de glândulas justapostas e atípicas. Carcinoma difuso: proliferação de células isoladas contendo muco (formando o anel de sinete). Macroscópica – Classificação de Bormann TIPO I: vegetante ou polipóide: crescimento para a luz do estomago. TIPO II: ulcerado: cresceu, mas ulcerou. TIPO III: ulcero-infiltrativo: ulcerou e “manda” linguetas para o interior da parede. TIPO IV: infiltrativo: infiltra e espessa a parede gástrica típico do carcinoma difuso. Estadiamento: quanto maior a profundidade maior o T (pior prognóstico).
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