Anatomia do Tórax

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Correlações Anatomoclínicas 
 TÓRAX
Priscila Maria Rodrigues Araújo – P3B- FAMENE
 
 Parede torácica
A cavidade torácica é formada pelas costelas, cartilagens costais, vértebras torácicas, osso esterno e vísceras torácicas. Sendo dividida em 3 espaços: mediastino + duas cavidades pulmonares.
Tem como função proteger as vísceras, resistir a pressões negativas durante a inspiração e servir de fixação para os músculos torácicos.
A parede torácica contém a caixa torácica, os músculos associados as costelas, a pele, a tela subcutânea e as glândulas mamárias presentes nessa, além dos músculos e fáscias da face anterolateral.
O esqueleto da parede torácica é composto por: costelas, cartilagens costais, vértebras torácicas e o esterno.
 Costelas e cartilagens costais
As costelas são classificadas de acordo com sua fixação sendo elas 
· Costelas verdadeiras: aquelas que se fixam diretamente através das cartilagens costais ao esterno.
· Costelas falsas: aquelas nas quais suas cartilagens se fixam as cartilagens das costelas verdadeiras
· Costelas flutuantes: não possuem fixação no esterno nem nas cartilagens costais.
Podem ser costelas típicas ou atípicas, sendo característica dessas: 
 Costelas típicas 
· Cabeça da costela: possuem duas faces articulares que se articulam com as vértebras torácicas de mesmo número e com a vértebra acima.
· Colo: une a cabeça da costela ao corpo.
· Tubérculo: articula-se com o processo transverso da vértebra correspondente.
· Corpo: serve de fixação para músculos, garantindo proteção para nervos e vasos intercostais.
Obs.: a articulação entre o tubérculo da costela e o processo transverso da vértebra é denominado articulação costotransversária.
Costelas atípicas
- 1ª costela: só possui uma face articular na cabeça, sendo mais curta e mas curvada; seus sulcos são separados pelo tubérculo do músculo escaleno anterior.
- 2ª costela: possui uma área rugosa na fase superior denominada tuberosidade do músculo serrátil anterior.
- 10ª costela: apenas uma face articular
-11ªcostela: não possui colo nem tubérculo
- 12ª costela: apenas uma face articular e não possui colo nem tubérculo.
Quanto ao espaços intercostais, eles são compostos por músculos, membrana intercostal, vasos e nervos. Garantem um aumento dos espaços entre as costelas durante a inspiração
 Vértebras torácicas
Possuem aspectos típicos que são: 
· Fóveas costais (hemifóveas): uma superior e uma inferior e estão em conexão com a cabeça da costela.
· Fóveas costais dos processos transversos: servem para a ligação com o tubérculo da costela.
· Processos espinhosos: os quais se superpõem à vértebra inferior, protegendo contra objetos perfurantes.
Algumas vértebras não possuem hemifóveas e sim uma fóvea completa como é o caso da T1, outras possuem um par de hemifóveas dos dois lados como é o caso da T10.
 Esterno
Composto por manúbrio, corpo e processo xifoide, unidos por cartilagens que se ossificam com o tempo.
Possui, no manúbrio, uma incisura jugular e duas incisuras para as clavículas, e em seu corpo possui as incisuras costais.
 Aberturas do tórax 
 
 Superior
Limites
· Posterior: T1
· Anterior: manúbrio do esterno
· Lateral: 1ª costela
Passam por essa aberturas a traqueia, o esôfago, nervos e vasos.
 Inferior
Limites 
· Posterior: T12
· Posterolateral: 11ª e 12ª pares de costelas
· Anterolateral: cartilagens costais da XII a X costela
· Anterior: articulação xifoesternal
 Articulações da parede torácica
1. Costovertebral: ligação da costela com a vértebra. Possui ligamentos denominados ligamento intra-articular (ligação entre a crista da cabeça vertebral com o disco intervertebral) e o ligamento radiado (formado a partir da membrana capsular que recobre a cabeça da costela, a vértebra e o disco)
2. Costotransversária: como já dito anteriormente é a ligação entre o tubérculo da costela e o processo transverso da vértebra correspondente.
3. Esternocostais: ligação entre as costelas e o esterno.
 Movimentos da parede torácica
 Os principais movimentos realizados pela parede torácica são:
· Alavanca de bomba: elevação das extremidades anteriores das costelas.
· Alça de balde: elevação da parte lateral das costelas.
· Inspiração: costelas afastadas e elevadas com diafragma contraído
· Expiração: costelas abaixadas com diafragma relaxado.
 Músculos da parede torácica
Os principais músculos que compõem a parede torácica são:
· Serrátil posterior: se divide em superior e inferior, o superior elevas 4 primeiras costelas e o inferior abaixa as costelas inferiores.
· Levantador das costelas: tem função de elevação das costelas
· Intercostais: se originam na margem inferior das costelas e se inserem na margem superior da costela abaixo
 - externo: elevação da costela durante inspiração forçada
 - interno: pode abaixar ou elevar as costelas durante respiração forçada, mais associados a expiração.
 - íntimo: são mais profundos e possuem a mesma ação do interno
· Subcostal: seguem na mesma direção que os intercostais internos e se unem a eles, possuindo mesma atuação que esses.
· Transverso do tórax: pode abaixar levemente as costelas.
Obs.: Todos os músculos intercostais, o subcostal e o transverso do tórax são inervados pelo nervo intercostal. 
 Nervos da parede torácica
 12 pares de nervos espinais 
 Anterior Posterior
Nervos intercostais inervam a parte + nervo subcostal dorsal da região torácica
1. Nervos intercostais típicos
Os 3° ao 6° nervos entram na parte medial do espaço intercostal chegando até os músculos intercostais internos e íntimos, seguindo abaixo das artérias intercostais situadas abaixo das veias intercostais.
Formam ramos colaterais que seguem na margem superior da costela de baixo, e também formas ramos cutâneos laterais próximo a LAM (linha axilar média). Já no esterno seguem anteriormente entre as cartilagens costais formando os ramos cutâneos anteriores.
Miótomo: é um grupo de músculos irrigados pelos ramos posteriores e anteriores dos nervos torácicos; são eles: intercostal, subcostal, transverso do tórax, levantador da costela e serrátil posterior.
2. Nervos intercostais atípicos
1°: não tem ramos cut. Anteriores e laterais.
2°: dá origem ao nervo intercostobraquial.
3°: dá origem ao nervo intercostobraquial.
7° ao 11°: formam os nervos toracoabdominais quando chegam no abdome.
Ramos colaterais: unem o nervo intercostal ao tronco simpático ipsilateral.
 
 Vasculatura da parede torácica
 Artérias
· Parte torácica da artéria aorta, por meio das artérias intercostal posterior e subcostal.
· Artérias subclávio, por meio da a. torácica interna e intercostal suprema.
· Artéria axilar, por meio da torácica superior e torácica lateral.
 Veias
 As veias vão acompanhar as artérias e os nervos intercostais.
11 veias intercostais posteriores e uma veia subcostal
Se anastomosam com as intercostais anteriores. Algumas vão diretamente para a veia braquiocefálica e de para a VCS.
 Mamas 
As mamas são compostas por tecido glandular e tecido fibroso associado a uma matriz de gordura. Em sua tela subcutânea encontra-se as glândulas mamárias, composta de lobos e lóbulos, localizadas acima dos músculos peitorais maiores e menores. O espaço entre a fáscia desses músculos, no caso a fáscia peitoral e a mama é denominado espaço retromamário.
A sustentação das glândulas mamárias se dá por meio de ligamentos cutâneos de tecido conectivo fibroso denominados ligamentos suspensores das mamas.
Os ductos lactíferos dão origem aos lóbulos mamários, em sua porção dilatada formam o seio lactífero, no qual se acumulam gotículas de leite. Além disso, é nos ductos que se abrem as papilas mamárias (proeminências cônicas localizadas noscentros das aréolas)
 Vasculatura das mamas
 Artérias 
· Ramos mamários mediais dos ramos perfurantes
· Ramos intercostais anteriores da torácica interna.
· A. torácica lateral e a. toracoacromial (derivadas da a. axilar)
· Aa. Intercostais posteriores (ramos da parte torácica da aorta.
 Veias
A drenagem venosa é feita principalmente pela veia axilar, mas também pela veia torácica interna.
 Drenagem linfática 
A linfa vai para o plexo linfático subareolar
 
Linfonodos axilares Linfonodos 
 Interpeitorais
Anteriores Deltopeitorais 
 Supraclaviculares
 Peitorais Cervicais profundos
 Nervos da mama
 Os nervos que inervam as mamas são derivados dos ramos cutâneos anteriores e laterais dos 4º - 6º nervos intercostais.
 Pulmões 
A cavidade pulmonar é revestida por uma membrana pleural denominada pleura, que recobre tanto a face externa quanto a face interna dos pulmões, sendo dividida em: 
· Pleura visceral: recobre toda a superfície interna dos pulmões.
· Pleura parietal: recobre a cavidade pulmonar (parte externa) se aderindo à parede torácica, ao mediastino e ao diafragma.
Entra a pleura visceral e a parietal existe a cavidade pleural, a qual contém um líquido pleural seroso que auxilia na lubrificação, favorecendo o deslizamento.
A cúpula da pleura recobre o ápice do pulmão sendo reforçada por uma membrana suprapleural.
Os pulmões são órgãos cuja função principal é oxigenar o sangue, sendo separados um do outro pelo mediastino. Sua morfologia se caracteriza por:
· Ápice: parte superior revestida pela cúpula da pleura.
· Base: parte inferior de formato côncavo que acomoda a cúpula ipsilateral do diafragma
· Lobos: 2 lobos no pulmão esquerdo e 3 lobos no direito, separados por fissuras oblíquas e horizontal.
· Faces: 3 
- costal (em contato com cartilagens costais, costelas e vértebras torácicas)
- mediastinal (em contato com o mediastino médio)
- diafragmática (forma a base do pulmão e está em contato com o diafragma)
· Margens: anterior, posterior e inferior
Obs.: na face mediastinal se encontra o hilo do pulmão que contém brônquios, artérias, veias pulmonares, plexos nervosos e vasos linfáticos.
 
 Árvore traqueobronquial
 TRAQUEIA
 BRONQUIO PRINCIPAL
 DIREITO ESQUERDO
3 BRO. LOBARES 2 BRON. LOBARES
 BRONQUIOS SEGMENTARES
 
 BRONQUÍOLOS 
CONDUTOR TERMINAL RESPIRATÓRIO
 ALVÉOLOS 
Os bronquíolos respiratórios dão origem aos ductos alveolares, os quais terminam em sacos alveolares e se caracteriza por ser revestido de alvéolos, estrutura básica de troca gasosa no pulmão.
 Vasculatura dos pulmões e pleuras 
Cada pulmão possui uma artéria pulmonar e duas veias pulmonares. As artérias pulmonares direita e esquerda são originadas do tronco pulmonar e se subdividem para irrigar todo o pulmão.
Artéria pulmonar art.Lobares secundárias
 
 Superior Média Inferior
 
 Artérias segmentares 
 Terciárias
 PARA LEMBRAR 
Cada lobo é servido pela artéria lobar e brônquios secundários e cada segmento broncopulmonar é suprimido como uma artéria segmentar e brônquios terciários.
As veias pulmonares se subdividem em superior e inferior conduzindo sangue para o átrio esquerdo do coração, podendo originar tributárias como a veia do lobo médio originada da veia pulmonar direita superior.
Além disso, é importante lembrar que as veias pulmonares têm seu trajeto independente do trajeto das artérias.
Já as artérias bronquiais se subdividem em esquerda e direita e nutrem a raiz do pulmão (hilo), os tecidos de sustentação e a pleura visceral. 
As veias bronquiais por sua vez também se divide em esquerda e direita, sendo que a direita drena para a veia ázigo e a esquerda drena para a veia hemiázigo acessória ou para a veia intercostal superior esquerda.
No que se refere a drenagem linfática dos pulmões deve-se citar os plexos linfáticos pulmonares, os quais podem ser superficiais ou profundos.
· Superficial: localiza-se profundamente a pleura visceral, drenando para os linfonodos broncopulmonares no hilo pulmonar.
· Profundo: se localiza na submucosa dos brônquios, drenando para os linfonodos pulmonares intrínsecos e depois para os linfonodos broncopulmonares
A partir dos linfonodos broncopulmonares a linfa do superficial e do profundo é drenada para os linfonodos traqueobronquiais e desses passam, por fim, para os troncos linfáticos broncomediastinais direito e esquerdo.
 Nervos dos pulmões e pleuras 
Os nervos que inervam pulmões e pleuras são originados dos plexos pulmonares anteriores e posteriores as raízes do pulmão, contendo fibras parassimpáticas, simpáticas e viscerais.
As fibras parassimpáticas são fibras pré-ganglionares do nervo vago, possuem função motora para os músculos lisos da árvore bronquial, função broncoconstritora, função vasodilatadora e função secretora para as glândulas da árvore bronquial.
Já as fibras simpáticas são pós-ganglionares, broncodilatadoras, vasoconstritoras e inibidoras das glândulas alveolares.
As fibras aferentes viscerais conduzem sensações associadas ao reflexo e conduzem impulsos associados a estímulos dolorosos
Obs.: os nervos da pleura parietal provém dos nervos intercostais e frênicos. 
 Mediastino e coração 
 Mediastino
O mediastino é um compartimento central localizado entre os pulmões sendo limitado superiormente pela abertura superior do tórax, inferiormente pelo diafragma, anteriormente pelo esterno e cartilagens costais e posteriormente pelo corpo das vértebras torácicas.
Possui um tecido conectivo frouxo que se que fica mais fibroso e rígido com a idade e quem em associação com a elasticidade dos pulmões permitem os movimentos.
O mediastino é subdividido em: 
· Mediastino superior: entre a abertura superior do tórax e o plano transverso do tórax.
· Mediastino posterior: dividido em anterior, médio e posterior, vai desde o plano transverso até o diafragma.
O mediastino médio possui o pericárdio, o coração e as raízes dos grandes vasos. O pericárdio é uma membrana fibrosa que recobre o coração e o início dos grandes vasos e se divide em: 
· Pericárdio fibroso: camada externa resistente. Contínuo com a túnica adventícia dos grandes vasos, é unido ao esterno pelos ligamentos esternopericárdio e é contínuo com o centro tendíneo do diafragma.
· Pericárdio seroso: possui uma lâmina parietal que recobre a pare interna do pericárdio fibroso e uma lâmina visceral que recobre o coração e os grandes vasos, formando, no coração, o epicárdio. Irrigado pelas artérias coronárias.
O pericárdio possui um espaço virtual entre as lâminas parietal e visceral denominado cavidade do pericárdio, a qual contém uma fina camada de líquido para facilitar o movimento do coração sem atritos.
O seio transverso do pericárdio é uma passagem transversal entre os grandes vasos (aorta, tronco pulmonar/ VCS, VCI e veias pulmonares).
A irrigação do pericárdio é realizada pela Artéria pericardicofrênica (ramo na artéria torácica interna) mas tem contribuição das artérias musculofrênicas, bronquial, esofágica, frênica superior e coronárias.
Já a drenagem venosa é feita pelas veias pericardicofrênica e algumas tributárias do sistema venoso ázigo. Sua inervação é feita pelos nervos frênicos, nervo vago e tronco simpático.
 PARA LEMBRAR 
- Importância clínica do seio transverso do pericárdio: é crucial para que sejam inseridos os tubos de uma circulação extracorpórea durante processos cirúrgicos.
- Pericardite: inflamação do pericárdio, causa dor torácica, e ao chegar em um estado crônicopode acarretar no espessamento e calcificação do pericárdio, causando comprometimento da eficácia cardíaca.
- Tamponamento cardíaco: compressão cardíaca derivada de derrame pericárdico significativo.
- Pericardiocentese: drenagem de líquido da cavidade do pericárdio para aliviar o tamponamento cardíaco. A agulha é introduzia através do 5º ou 6º espaço intercostal.
 Coração
Bomba cardíaca dividida em 2 átrios e 2 ventrículos e sustentada por 4 anéis fibrosos e por estruturas cartilagíneas nos septos interatrial e interventricular.
Suas paredes são composta por 3 camadas, epicárdio, miocárdio e endocárdio e seu esqueleto fibroso impede a distensão excessiva dos vasos, garante fixação para as válvulas das valvas, para o miocárdio e também serve como isolante elétrico, permitindo que átrio e ventrículo tenham contrações alternadas.
Externamente a separação entre os átrios e os ventrículos é o sulco coronário e a separação entre os ventrículos são os sulcos interventriculares anterior e posterior.
Possui 4 faces: 
· Face esternocostal: formada principalmente pelo ventrículo direito.
· Face diafragmática: composta principalmente pelo ventrículo esquerdo e um parte do direito.
· Face pulmonar direita: formada principalmente pelo átrio direito
· Face pulmonar esquerda: formada principalmente pelo ventrículo esquerdo.
 Vascularização do coração
Irrigação arterial do coração
As artérias coronárias irrigam o miocárdio e o epicárdio, se originam do seio da aorta, suprindo também átrios e ventrículos.
· Artéria coronária direita: origina-se no seio direito da aorta, sai ente a aurícula direita e o ventrículo direito, e emite, próximo a sua origem, um ramo do nó sinoatrial, irrigando o nó SA, e descendo no sulco coronário emite o ramo marginal direito, irrigando a margem direita do coração, além desse também dá origem a outros ramos como o ramo do nó atrioventricular, ramo interventricular posterior e os ramos interventriculares septais. (ACD)
· Artéria coronária esquerda: origina-se do seio esquerdo da aorta, saindo entre a aurícula esquerda e o tronco pulmonar, gerando ramos como-> ramo do nó SA; ramo IV anterior (gera vários ramos perfurantes para o septo interventricular) e ramo circunflexo (Forma o ramo marginal esquerdo) (ACE)
Drenagem venosa do coração
A drenagem é realizada pelas veias que se abrem no seio coronário, esse recebe as veias cardíaca magna (formada no ápice cardíaco e sobe pelo suco interventricular, sendo chamada nele de veia interventricular anterior, ao tocar a base do coração se chama veia cardíaca magna, drena as áreas do coração supridas pela ACE), interventricular posterior e cardíaca parva (formada pela veia marginal direita/ ou pela confluência de veias entre o aurícula e ventrículo direito).
Drenagem linfática do coração
Se dá através do plexo linfático subepicárdico que terminam nos linfonodos traqueobronquiais inferiores.
 Complexo estimulante do coração
 
 NÓ SINOATRIAL
 condução miogênica
 NÓ ATRIOVENTRICULAR
 FASCÍCULO AV
 DIREITO ESQUERDO
 
 RAMOS SUBENDOCÁRDICOS 
 (Fibras de purkinje)
 Estimulam as paredes ventriculares 
 Inervação do coração
As fibras nervosas autônomas do plexo cardíaco suprem o coração, sendo essas fibras simpáticas (aumenta a frequência cardíaca, a força de contração e a condução do impulso), parassimpáticas (ação oposta a ação das fibras simpáticas) e aferentes viscerais (reflexas e nociceptivas).
Mediastino superior, posterior e 
 anterior 
O mediastino superior está localizado acima do plano transverso tórax e seu conteúdo é:
- Timo
- Grandes vasos 
- Continuação inferior das vísceras cervicais (traqueia e esôfago)
- Ducto torácico e troncos linfáticos
Timo
Está situado posteriormente ao manúbrio do esterno, são irrigadas pelos ramos intercostais anteriores e mediastinais anteriores da A.torácica interna. Já sua drenagem venosa se dá pelas veias braquiocefálica esquerda, torácica interna e tireóidea inferior.
Grandes vasos
As veias braquiocefálicas são formadas a partir da união da veia jugular interna e subclávia, uma vez formadas unem-se e formam a VCS, conduzindo sangue da cabeça, pescoço e membros superiores para o átrio direito.
A veia cava superior situa-se no lado direito do mediastino superior e leva sangue para átrio direito do coração.
O tronco braquiocefálico é o primeiro ramo do arco da aorta e se divide em artéria carótida comum esquerda e subclávia esquerda (ramos da artéria aorta).
 Nervos do mediastino superior
Os nervos vagos entram no mediastino superior posteriormente a articulação esternocostal e a veia braquiocefálica.
Os nervos frênicos suprem o diafragma por meio de fibras motoras e sensitivas, enviando fibras também para o pericárdio e a pleura parietal.
Traqueia 
Desce anteriormente ao esôfago e divide-se em brônquios principais, terminando acima do coração.
Esôfago 
Tubo fibromuscular que vai desde a faringe até o estomago, situando-se anteriormente às vértebras T1-T4. No mediastino posterior ele sofre 3 compressões por 3 estruturas: arco da aorta, brônquio principal esquerdo e o diafragma.
O mediastino posterior está inferior ao plano transverso do tórax e seu conteúdo é:
- Parte torácica da aorta
- Ducto torácico e troncos linfáticos
- Linfonodos mediastinais posteriores
- Veias ázigo e hemiázigo
- Esôfago
- Plexo nervoso esofágico
Parte torácica da aorta
É circundada pelo plexo aórtico torácico, localizada posteriormente à raiz do pulmão esquerdo, pericárdio e esôfago, entrando no abdome por meio do hiato aórtico no diafragma.
Ducto torácico e troncos linfáticos
O ducto torácico é o maior canal linfático do corpo, transportando a maior parte da linfa do corpo para o sistema venoso do corpo, com exceção do quadrante superior direito. Além disso, recebem em sua porção final os troncos linfáticos jugular, subclávio e broncomediastinal.
 Vasos e linfonodos do mediastino posterior
Os linfonodos mediastinais posteriores recebem linfa do esôfago, face posterior do diafragma e dos espaços intercostais posteriores.
A veia ázigo, pode ser formada pela veia lombar ascendente e veia subcostal direita ou diretamente da VCI, drena sangue das paredes posteriores do tórax e abdome e recebe as veias mediastinais, esofágicas e bronquiais
A veia hemiázigo é originada pela união da veia subcostal esquerda e lombar ascendente, ou pode ser ramo da veia renal esquerda, drenando os três espaços inferiores intercostais posteriores.
 Nervos do mediastino posterior
· Troncos simpáticos torácicos 
· Nervos esplâncnicos torácicos inferiores (inervação simpática da maioria da vísceras abdominais)
O mediastino anterior é a menor subdivisão do mediastino, situando-se entre o corpo do esterno, músculos transversos do tórax e o pericárdio.
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