Histoplasmose oportunista na AIDS

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Histoplasmose oportunista na AIDS 
Histoplasmose é uma doença pulmonar e hematogênica causada por Histoplasma 
capsulatum, frequentemente crônica, e geralmente se segue a uma infecção 
primária assintomática. Os sintomas são tanto de pneumonia quanto de doença 
crônica não específica. O diagnóstico é por identificação do microrganismo no 
escarro ou tecido ou uso serológica específico e testes para antígeno na urina. O 
tratamento, quando necessário, é feito com anfotericina B ou itraconazol. 
A histoplasmose ocorre em todo o mundo, incluindo regiões das Américas Central e do Sul, 
África, Ásia e Austrália. 
As áreas endêmicas nos EUA incluem 
● Os vales do rio Ohio-Mississipi, estendendo-se a partes do norte de Maryland, sul 
da Pensilvânia, centro de Nova York e Texas 
Ocorreram surtos associados a cavernas com morcegos na Flórida, Texas e Porto Rico. 
H. capsulatum cresce como um mofo na natureza ou quando cultivado à temperatura ambiente, 
mas converte-se em uma pequena célula leveduriforme (1 a 5 micrômetros de diâmetro) a 37° C 
e quando invade as células do hospedeiro. A infecção se segue à inalação de conídios (esporos 
produzidos pela forma miceloide dos fungos) no solo ou de poeira contaminada com fezes de 
pássaro ou morcego. O risco de infecção é maior quando a remoção de árvores ou edifícios 
gera esporos transmitidos pelo ar (p. ex., em canteiros de obras em áreas habitadas por 
pássaros ou morcegos) ou ao explorar cavernas. 
Fatores de risco de histoplasmose são 
● Exposição prolongada e intensa 
● Idade ≥ 55 anos 
● Na infância 
● Comprometimento imunitário mediado por células T (p. ex., pacientes com 
HIV/aids ou transplante de órgão ou que estão tomando imunossupressores como 
corticosteroides ou inibidores de fator de necrose tumoral [TNF]) 
A infecção se inicia nos pulmões e geralmente permanece neste local, mas pode se disseminar 
de forma hematogênica para outros órgãos se não for controlada por meio de defesas normais 
do hospedeiro, mediadas por células. A histoplasmose disseminada progressiva é uma das 
infecções definidas como oportunistas para a aids. 
Sinais e sintomas 
A maioria das infecções por histoplasmose é assintomática ou tão leve que o paciente não 
procura atenção médica. 
A histoplasmose assume 3 formas principais. 
Histoplasmose primária aguda é uma síndrome com febre, tosse, mialgias, dor torácica e mal-
estar de gravidade variada. Pneumonia aguda (evidente no exame físico e em radiografia de 
tórax) desenvolve-se algumas vezes. 
Histoplasmose cavitária crônica é caracterizada por lesões pulmonares que são 
frequentemente apicais e se assemelham à tuberculose cavitária. As manifestações são piora 
da tosse e dispneia, progredindo eventualmente para disfunção respiratória incapacitante. 
Disseminação não ocorre. 
Histoplasmose disseminada progressiva caracteristicamente apresenta comprometimento 
generalizado do sistema reticuloendotelial, com hepatosplenomegalia, linfadenopatia, 
comprometimento da medula óssea e, algumas vezes, úlceras orais ou gastrintestinais. O curso 
geralmente é subagudo ou crônico, na maioria das vezes com sintomas leves apenas, não 
específicos, como febre, fadiga, perda ponderal, fraqueza e mal-estar; pacientes HIV-positivos 
podem experimentar condição de piora inexplicada. Pode ocorrer envolvimento do sistema 
nervoso central, provocando meningites ou lesões cerebrais focais. Infecção adrenal é rara, mas 
pode resultar na doença de Addison. Pneumonia grave é rara, mas pacientes com aids podem 
desenvolver pneumonia aguda grave com hipóxia sugestiva de infecção por Pneumocystis 
jirovecii (anteriormente, P. carinii), assim como hipotensão, alterações do estado mental, 
coagulopatia, ou rabdomiólise. 
Histoplasmose 
 
Mediastinite fibrosante é uma forma crônica, mas rara, de histoplasmose, que provoca, por 
fim, comprometimento circulatório. 
Pacientes com histoplasmose podem perder a visão, mas organismos não estão presentes nas 
lesões; a quimioterapia antifúngica não é útil e a relação com a infecção por H. capsulatum não 
é evidente. 
Diagnóstico 
● Histopatologia e culturas 
● Teste de antígeno 
O índice de suspeita para histoplasmose precisa ser alto porque os sintomas são inespecíficos. 
Deve ser feita uma radiografia de tórax, a qual pode apresentar o seguinte: 
● Em infecção aguda: padrão nodular normal ou difuso, ou padrão miliar 
● Em histoplasmose pulmonar crônica: lesões cavitárias na maioria dos pacientes 
● Em doença progressiva: adenopatia hilar com infiltrações nodulares difusas em 
cerca de 50% dos pacientes 
Pode ser necessária lavagem broncoalveolar ou biópsia de tecido para obter fragmentos para 
histologia; também são feitos testes sorológicos e cultura de urina, sangue e escarro. Como a 
cultura Histoplasma pode representar um risco biológico importante para a equipe do 
laboratório, o laboratório deve ser notificado sobre a suspeita diagnóstica. 
Histopatologia microscópica pode sugerir fortemente o diagnóstico, em particular em pacientes 
com aids com infecções extensivas, nos quais leveduras intracelulares podem ser vistas nas 
colorações de Wright ou de Giemsa em amostras de sangue periférico ou de camada 
leucocitária (buffy coat). Cultura de fungos confirma o diagnóstico da histoplasmose. 
Centrifugação lítica ou cultura de camada leucocitária (buffy coat) melhoram o rendimento de 
amostras de sangue. As sondas de DNA podem identificar rapidamente o fungo quando o 
crescimento ocorre em laboratório. 
Um teste para antígeno de H. capsulatum é sensível e específico, particularmente quando são 
testadas simultaneamente amostras de soro e urina; porém, reações cruzadas com outros 
fungos são conhecidas (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides 
brasiliensis, Penicillium marneffei). 
Prognóstico 
A forma primária aguda da histoplasmose quase sempre é autolimitada, mas, muito raramente, 
ocorre morte após infecção maciça. A histoplasmose cavitária crônica pode causar morte por 
insuficiência respiratória grave. Sem tratamento, a histoplasmose disseminada progressiva tem 
uma taxa de mortalidade > 90%. 
Tratamento 
● Algumas vezes, nenhum tratamento 
● Para infecção leve a moderada, itraconazol 
● Para infecção grave, anfotericina B 
Histoplasmose aguda primária 
A histoplasmose primária aguda não requer terapia antifúngica, a menos que não ocorra 
melhora espontânea após 1 mês; itraconazol, 200 mg VO é dado 3 vezes ao dia, por 3 dias, 
então, uma vez ao dia durante 6 a 12 semanas. 
Fluconazol é menos eficaz, e outros azóis não estão bem estudados, mas foram utilizados com 
sucesso. 
Casos de pneumonia grave requerem terapia mais agressiva com anfotericina B. 
Histoplasmose cavitária crônica 
Para histoplasmose cavitária crônica, administra-se itraconazol, 200 mg VO 3 vezes ao dia por 3 
dias, então, uma vez ao dia ou 2 vezes ao dia durante 12 a 24 meses. 
Outros azóis ou anfotericina B são usados se o paciente estiver seriamente enfermo ou não 
responder ao itraconazol ou não o tolerar. 
Histoplasmose disseminada grave 
Para histoplasmose disseminada grave, anfotericina B lipossômica, 3 mg/kg, IV, 1 vez/dia 
(preferível) ou anfotericina B 0,5 a 1,0 mg/kg, IV, 1 vez/dia durante 2 semanas ou até o paciente 
estar clinicamente estável é o tratamento de escolha. Pode-se então tratar os pacientes com 
itraconazol, 200 mg VO 3 vezes ao dia por 3 dias, então 2 vezes ao dia por 12 meses até se 
tornarem afebris e não exigirem ventilador ou suporte para pressão arterial. 
Para doença disseminada leve, itraconazol, 200 mg VO 3 vezes ao dia por 3 dias, então 2 vezes 
ao dia durante 12 meses, pode ser usado. 
Em pacientes com aids, a terapia crônica indefinida com itraconazol é usada para prevenir 
recaída ou até a contagem de células CD4 estar > 150/mcL. 
Deve-se monitorar os níveis sanguíneos de itraconazol e níveis de urina ou sangue do antígeno 
para Histoplasma durantea terapia. 
Fluconazol pode ser menos eficaz, mas o voriconazol e o posaconazol são muito eficazes para 
H. capsulatum e podem ser eficazes no tratamento de pacientes com histoplasmose. São 
necessários mais dados e experiência para determinar qual é o melhor fármaco em cada 
situação clínica. 
 
	Histoplasmose oportunista na AIDS
	Sinais e sintomas
	Diagnóstico
	Prognóstico
	Tratamento
	Histoplasmose aguda primária
	Histoplasmose cavitária crônica
	Histoplasmose disseminada grave