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HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA (HSA)

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
Hemorragia subaracnóidea (HSA) é uma emergência neurológica caracterizada pelo extravasamento de sangue para os espaços que cobrem o sistema nervoso central (SNC) que são preenchidos com fluido cerebrospinal ou liquor.
Os acidentes vasculares cerebrais (AVC) hemorrágicos representam 13% de todos os acidentes vasculares cerebrais. A hemorragia intraparenquimatosa representa 10% dos casos, e a HSA cerca de 3%. A principal causa de HSA não traumática é a ruptura de um aneurisma intracraniano, que corresponde a 80 a 85% dos casos de HSA e tem uma alta taxa de mortalidade. Outras causas incluem coagulopatias, malformações arteriovenosas e trombose venosa cerebral. Entre as causas não aneurismáticas, temos:
· HSA perimesencefálica.
· HSA pré-truncal secundária a hematoma intramural de artéria basilar.
A HSA perimesencefálica ocorre em cerca de 10 a 20% dos casos e tem um bom prognóstico, com complicações sendo incomuns.
Cerca de 46% dos sobreviventes de HSA podem ter comprometimento cognitivo de longo prazo, com um efeito sobre o estado funcional e a qualidade de vida. A HSA também está associada com uso importante de recursos de saúde, a maioria dos quais são relacionados com hospitalização.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A ruptura de um aneurisma sacular é a principal causa de HSA. Os aneurismas saculares ocorrem por alterações congênitas, ou mais frequentemente por alterações adquiridas com fisiopatologia multifatorial. Estresse hemodinâmico, fluxo turbulento e inflamação fazem parte da gênese dessas lesões. Os aneurismas micóticos ocorrem por embolização séptica de vasos cerebrais.
São considerados fatores de risco para seu desenvolvimento:
· Tabagismo: risco aumentado de 2 a 7 vezes, com o risco aumentando conforme a intensidade do tabagismo, sendo o mais importante e evitável fator de risco para HSA.
· Hipertensão arterial sistêmica: risco relativo de 2,5 vezes.
· Etilismo: risco relativo de 2,1 vezes.
· Fatores genéticos: pacientes com histórico familiar de parentes de primeiro grau com HSA têm risco aumentado.
· Uso de drogas simpaticomiméticas: fator independente em estudos de caso-controle.
· Deficiência estrogênica: mulheres de 54 a 61 anos têm maior risco de HSA, e reposição estrogênica é associada com menor risco.
· Uso de drogas antitrombóticas: aumento discreto do risco.
Doenças associadas com aneurisma cerebral incluem:
· Doença renal policística.
· Síndrome de Ehlers-Danlos (tipo IV).
· Pseudoxantoma elástico.
· Displasia fibromuscular.
ACHADOS CLÍNICOS
A HSA deve ser sempre suspeitada em pacientes com uma apresentação típica, que inclui um início súbito de cefaleia grave em 97% dos casos, e em 80% dos casos é descrita como a “pior dor de cabeça da vida”, com náuseas (77% dos casos), vômitos, dor cervical, fotofobia e perda de consciência (aproximadamente 50% dos casos) em geral transitória. Outra manifestação possível de HSA é como morte súbita, com 10 a 15% dos pacientes falecendo antes de chegar ao hospital.
São situações em que o diagnóstico deve ser considerado:
· Presença de sinais meníngeos.
· Alterações neurológicas focais.
· Alterações do nível de consciência.
· Presença de papiledema.
· Piora progressiva da cefaleia.
· Início abrupto da cefaleia.
· Cefaleia agravada por tosse ou manobra de Valsalva.
· Cefaleia de início recente em paciente com mais de 50 anos de idade.
· Cefaleia com interrupção do sono.
· Presença de sintomas sugestivos de doença secundária como febre e perda de peso, entre outros.
· Cefaleia em pacientes imunossuprimidos ou em uso de anticoagulantes.
A “cefaleia em trovoada”, ou thunderclap headache, é típica nesses pacientes. A cefaleia tem início súbito e atinge a máxima intensidade em poucos segundos. Outro evento frequente é a chamada cefaleia sentinela, que precede a ruptura do aneurisma em 1 a 2 semanas, sendo descrita em até 43% das HSA.
Os pacientes podem apresentar hemorragia vítrea, que é um sinal de mau prognóstico; assim, a realização de fundoscopia é indicada em todos os pacientes com suspeita de HSA. A combinação de hemorragias vítreas e HSA caracteriza a síndrome de Terson; esses pacientes costumam ter maior mortalidade e pior pontuação na escala de Hunt-Hess.
Os pacientes podem ainda apresentar sinais neurológicos focais; entre eles, podemos destacar:
· Paralisia do III nervo craniano (aneurisma de comunicante posterior).
· Paralisia do VI nervo craniano (devido a aumento da pressão intracraniana).
· Paresia de ambos os membros inferiores (aneurisma de comunicante anterior).
· Hemiparesia, afasia e heminegligência (aneurisma de artéria cerebral média).
Sinais focais são menos comuns do que na hemorragia craniana intraparenquimatosa, uma vez que o sangramento ocorre no espaço subaracnóideo e não no parênquima cerebral. Os sinais meníngeos podem demorar várias horas até o seu aparecimento, e a sua ausência não pode ser utilizada para descartar o diagnóstico de HSA. Convulsões são descritas em apenas 10% dos pacientes nas primeiras 24 horas de apresentação, mas sua presença é associada a pior prognóstico.
EXAMES COMPLEMENTARES
A tomografia de crânio (TC) sem contraste com ou sem punção liquórica é o exame essencial para o diagnóstico de HSA. A TC realizada nas primeiras 24 horas tem 92% de sensibilidade (> 95% na primeira hora). A maioria dos autores acredita que se negativa nas primeiras 6 horas da instalação da dor é virtualmente excludente de HSA. Alguns estudos mostram sensibilidade de virtualmente 100% em pacientes que realizaram a TC entre 6 e 12 horas da apresentação. Na imagem, a característica do sangue extravasado é de uma lesão hiperdensa nos sulcos e cisternas encefálicas. Pequenas quantidades de sangue podem passar desapercebidas, de modo que todas as verificações devem ser realizadas com cortes finos através da base do crânio. A TC de crânio também pode demonstrar hematomas intraparenquimatosos, hidrocefalia e edema cerebral e pode ajudar a prever o local da ruptura do aneurisma, particularmente em pacientes com aneurismas na artéria cerebral anterior ou artéria comunicante anterior.
Paciente com 72 anos de idade, hemorragia subaracnóidea (HSA) com inundação ventricular com classificação Fischer 4 e Hunt-Hess V. O prognóstico nesses casos é ruim e a paciente evoluiu com coma e óbito em 2 dias.
A punção lombar deve ser realizada em qualquer paciente com suspeita de HSA e resultados negativos ou questionáveis na TC ou RM de crânio; e devem ser coletados quatro tubos para contagem de hemácias. Não há necessidade de realizar punção lombar se a TC for negativa para HSA e tiver sido realizada nas primeiras 6 horas de dor. Resultados consistentes com HSA incluem uma pressão de abertura elevada, uma contagem elevada de hemácias que não diminui a partir do primeiro tubo para o último tubo de hemácias, e xantocromia que costuma aparecer após 12 horas do início da cefaleia (devido à lesão de células vermelhas detectada por espectrofotometria).
Exames laboratoriais complementares recomendados nesses pacientes incluem função renal, eletrólitos, hemograma, coagulograma e glicemia, além de eletrocardiograma, que devem ser realizados em todos os pacientes.
Em pacientes com punção lombar diagnóstica de HSA é necessário realizar o diagnóstico etiológico da HSA. O exame de escolha é a angiografia cerebral digital, que evidencia uma causa para o sangramento na maioria dos casos. Quando o exame é negativo, recomenda-se repeti-lo em 4 a 14 dias, quando se identifica um aneurisma previamente oculto em cerca de 24% dos casos. Opções incluem a angiotomografia e a angiorressonância magnética com a vantagem da rapidez e facilidade de realização. A angiotomografia pode ser o primeiro exame, por ser menos invasiva, reservando a realização de angiografia cerebral para casos de angiotomografia negativa.
Em todos os casos, uma avaliação cuidadosa de todos os vasos cerebrais deve ser realizada, uma vez que cerca de 15% terão múltiplos aneurismas.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação da gravidade da HSA é de fundamental importância no manejo desses
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