Câncer de Próstata

Prévia do material em texto

Cirurgia 2 – Câncer de Próstata 
 
O câncer de próstata é o câncer mais comum 
nos homens, depois do câncer de pele não 
melanoma do tipo basocelular e espinocelular, que 
também é o mais comum nas mulheres, que em 
segundo vem o câncer de mama. 
 
A incidência do câncer de próstata vem 
aumentando devido o aumento da expectativa de 
vida e envelhecimento da população. 
A expectativa de vida em 1960 era de 50 anos, 
hoje, no último senso a média é deve ser de uns 76 
anos. 
 
 
Nos anos 90 os idosos (>60 anos) 
representavam 7% da população, o que corresponde 
a aproximadamente 10 milhões de pessoas. Há 2 
anos representavam 14% da população, 
aproximadamente 21 milhões de pessoas. Hoje deve 
estar em torno de 17%. 
A estimativa é que em 2040 a população 
geriátrica ultrapasse a população infantil (J 
invertido na epidemiologia nos países 
desenvolvidos). 
O grupo dos “muito idosos”, 80 anos ou mais, 
é o que mais cresce proporcionalmente no Brasil. 
 
Estimativa Global 
 
O câncer de próstata representa 28% de novos 
casos diagnosticados de câncer, sendo o número 1, 
mas não é o mais letal. O mais letal é o câncer de 
pulmão, que tem uma incidência menor, porém 
letalidade maior, na casuística americana. 
 
No Brasil, esses dados não mudam muito, o 
câncer de próstata fica em torno de 30,8% e nas 
mulheres o câncer de mama fica em torno de 27,9%, 
pelos dados do INCA de 2012. 
Esse mapa mostra a incidência global de 
câncer, quanto mais azul escuro a incidência é 
maior, para todos os tipos de cânceres. 
 
 
 
Esse mapa mostra a mortalidade global por 
câncer, em amarelo mostra o câncer de pulmão 
como o maior causador de morte por câncer nesses 
países. 
 
 
Esse mapa mostra a incidência dos tipos de 
cânceres nesses países, no Brasil o câncer de 
pulmão continua sendo o principal. Os em ver estão 
relacionados com o TGI, como fígado e intestino. 
 
 
Esse mapa mostra a incidência de câncer em 
homens, em rosa podemos observar a incidência de 
câncer de próstata. 
 
 
Esse mapa mostra a incidência de câncer de 
próstata, em azul escuro são os países onde a 
incidência do câncer de próstata é alta. 
 
 
Esse mapa mostra a mortalidade por câncer 
de próstata, podemos ver que na américa do norte 
a incidência é alta, mas a mortalidade não é tanta, 
ou seja, o diagnóstico e o tratamento é feito com 
maior eficiência do que na américa do sul, onde a 
incidência é alta e a mortalidade também. 
 
 
▪ O que mudou no tratamento do câncer de próstata 
nos últimos 20 anos? 
A descoberta do PSA em torno da década de 91/92, 
possibilitando um diagnóstico mais precoce e um 
tratamento mais adequado. 
 
 
A taxa de mortalidade do câncer de próstata 
reduziu em 44% no EUA, o mesmo aconteceu com 
o câncer de pulmão, muito por políticas que estão 
desincentivando o uso do cigarro. 
 
 
A importância no rastreamento se dá porque 
geralmente o câncer de próstata em fase inicial não 
apresenta sintomas, e alguns pacientes podem nunca 
ter sintomas (é uma doença traiçoeira). 
Quando provoca sintomas é geralmente algum 
problema miccional, como urgência, dificuldade, 
hematúria, porém também são sintomas de 
hiperplasia prostática benigna (muito mais comum 
e gera muito mais sintomas que o câncer de 
próstata). 
 
 
Anatomia e função da próstata 
 
A próstata é uma glândula no formato de uma 
nós, que fica entre a bexiga e o início da uretra 
peniana, posteriormente fica a parte distal do reto e 
anteriormente a sínfise púbica. 
A função dela é produzir líquido seminal, 70-
75% do volume ejaculado. 
 
 
Por que o câncer de próstata não dá tanto 
sintoma? 
Tem o adenoma que é a parte central que 
ocasiona a hiperplasia prostática benigna, e temos a 
cápsula em que esses tumores ocorrem em 70% das 
vezes. 
O tumor que começa a crescer na parte 
periférica da próstata (cápsula), até ele chegar no 
centro da próstata, atingir a uretra e causar sintomas, 
demora (imagem da próstata com o tumor em azul), 
então ele já não é um tumor inicial quando começa 
a fazer algum tipo de obstrução, hematúria, algum 
sintoma, por isso é importante a detecção precoce 
(rastreamento). 
Fazendo uma analogia com uma mexerica: tem 
a casca da mexerica que seria a parte periférica da 
próstata, o miolo que seria o adenoma e o meio dos 
gomos por onde passa a urina. 
 
 
 
Por que é importante fazer o toque retal? 
No toque sentimos a região mais periférica da 
próstata (cápsula) – onde geralmente se inicia o 
tumor. 
Há um sinergismo do toque + PSA, juntos 
aumentam a sensibilidade para detecção do câncer 
de próstata. 
 
Qual a função do PSA, apenas detectar o câncer? 
Não, é uma proteína que liquefaz sêmen após a 
ejaculação. Logo após a ejaculação o sêmen é mais 
espesso, e o justamente essa função do PSA que 
liquefaz o esperma, para fazer com que os 
espermatozoides entrem no útero e fecundem o 
óvulo. 
Todos os casos da figura abaixo, podem ocorrer 
com PSA normal, seja num tumor do tamanha de 
um grão de feijão (1ª figura), seja localmente quase 
ocupando toda a próstata (2ª figura) ou em casos de 
extravasamento extra-prostático, atingindo até a 
bexiga (3ª figura). Por isso a importância do toque. 
 
Início do screening 
 
A sociedade brasileira de urologia (SBU) 
preconiza o início a partir dos 50 anos para a 
população geral e a partir dos 45 anos para a 
população de alto risco (negros, pacientes com 
familiares de 1º, 2º ou 3º grau com câncer de 
próstata). 
 
Hoje em dia tem-se feito PSA ao redor dos 40 
anos de idade, e em cima desse resultado fazer um 
tratamento mais individualizado. (Isso não é 
consenso, seguir o que é preconizado pela SBU). 
PSA de 2 → realizar de 6 em 6 meses, se PSA 
de 0,5 ou 0,25 pode ser mais espaçado, a cada 2 ou 
3 anos. 
 
Métodos de rastreamento (para direcionamento 
de condutas) 
 
➢ Relação PSA livre/total (quando ao toque normal 
ou PSA entre 4 e 10): o que significa, parte do 
PSA circula livre e parte conjugado com 
proteínas, então se divide a fração livre sobre a 
total, quando essa razão fica abaixo de 18% é 
sugestivo (não é patognomônico) de câncer. 
➢ PCA3 é um mRNA detectado na urina, porém 
tem disponibilidade muito baixa e elevado custo. 
Tem indicação em casos de PSA elevado e 
biópsia negativa, podendo indicar nova biópsia. 
➢ Ressonância nuclear magnética 
➢ PI-RADS (tem o mesmo princípio do BI-RADS 
para mama): 1 e 2 descarta qualquer neoplasia 
clinicamente significante, 3 indeterminado, 4 e 5 
indicam biópsia porque tem risco de câncer 
clinicamente significativo. 
 
 
 
 
Como é realizada a biópsia de próstata? 
Com o mesmo transdutor do ultrassom 
transvaginal, paciente em sedação, decúbito lateral, 
é introduzido pelo ânus, é setorizado a biópsia ou 
saturada em áreas mais suspeitas. 
 
Existe também a fusão de imagem entre a 
ressonância e o ultrassom, colocadas num software 
onde conforme passa a mão no ultrassom, a imagem 
paralela vai mostrando o mesmo local na 
ressonância. E então detectando a imagem na 
ressonância que é invisível no ultrassom, da para 
guiar e saturar a biópsia nessa região. 
 
Tratamento 
 
O tratamento varia muito, não há um padrão. 
No câncer de próstata é levado em consideração o 
estadiamento do câncer, idade do paciente e 
diferenciação celular. 
 
Estadiamento (quão alastrado a neoplasia está): 
▪ Localizado 
▪ Localmente avançado 
▪ Avançado: com metástase para os ossos (primeiro 
sítio de metástase do câncer de próstata), pulmões 
ou fígado. 
❖ Não adianta propor um tratamento agressivo na 
próstata, sendo que a neoplasia já se alastrou para 
todo o corpo. 
 
Idade: 
▪ Se o câncer de próstata, por exemplo, for 
diagnosticado hoje e não for feito nada, só vai 
começar a ter sintomas daqui há 12 anos. 
▪ Não tem sentido, por exemplo, fazer um 
tratamento agressivo em um paciente com 
aproximadamente 75 anos, comprole constituída, 
sem dependentes financeiros, aposentado. 
Diferente de um paciente de 48 anos recém casado, 
ou com filhos pequenos, provedor da família, 
dinâmico laboralmente, que tem impactos se for 
afastado da sua rotina muito maior do que um 
idoso. 
▪ Tende a ter um tratamento mais agressivo 
(associação de métodos: cirurgia, radioterapia e 
hormônios) quanto mais novo for. 
 
Diferenciação celular: 
▪ Quão indiferenciada é a neoplasia 
▪ Quão agressiva é a neoplasia 
 
 
O tratamento é individualizado, vai depender 
de todas as condições citadas e da vontade e decisão 
do paciente. Além da aceitação, pois os tratamentos 
mexem com a potência, ereção e continência (uso 
de fralda). 
 
Opções de tratamento 
 
Curativos 
▪ Observação: pacientes idosos, com comorbidades, 
sequelado devido AVE, acamado. 
▪ Vigilância ativa: na América do Sul não é tão 
praticada, pois precisa identificar um tumor ainda 
não agressivo, não alastrado, não compromete 
muitos fragmentos na biópsia, toque não alterado, 
PSA pouco elevado. Acompanhamento semestral 
com novas biópsia, toque, e se houver mudança 
desses parâmetros institui tratamento curativo. 
▪ Cirurgia: retirada da próstata 
▪ Radioterapia 
▪ Braquiterapia 
▪ HIFU 
Paliativos 
▪ Hormonioterapia: pode ser utilizada em conjunto 
com radioterapia 
▪ Quimioterapia 
▪ Radioterapia 
▪ Imunoterapia 
 
Doença localizada à próstata (tratamentos 
curativos) 
 
Vigilância ativa: grau histológico baixo de 
agressividade, volume tumoral pequeno, PSA 
baixo, toque retal sem alteração. 
Hoje em dia com a tecnologia faz-se uso do 
Oncotype e Decipher, eles pegam a biópsia e 
analisam geneticamente o grau de diferenciação 
celular, em relação a classificação de Gleason. 
Então, por exemplo, uma biópsia que é 
classificada como grau 1, geneticamente estão 
analisando para realmente ver se é de baixo grau, 
pois pode ser na realidade um grau 3. 
É possível com a vigilância ativa postergar uma 
cirurgia (prostatectomia) sem impactar na cura. 
 
Prostatectomia radical: cirurgia para retirada total 
da próstata, é o tratamento mais realizado no intuito 
de curar o câncer de próstata. 
Existem basicamente três formas de realizar a 
cirurgia: 
➢ Aberta: realiza-se um corte um pouco abaixo do 
umbigo até a região pubiana, onde a próstata é 
retirada com a vesícula seminal e são dados 
pontos entre a bexiga e a uretra. 
 
➢ Videolaparoscopia 
 
➢ Robótica assistida: cirurgia robótica para 
próstata e a cirurgia de robô mais feita no mundo, 
pois é o lugar perfeito, o anel pélvico é estreito, 
o espaço é pequeno e tem várias estruturas 
próximas. (Em segundo lugar cirurgias 
ginecológicas). 
 
 
Complicações da prostatectomia radical 
➢ Incontinência: devido a proximidade do ápice 
prostático com o esfíncter. 1 a cada 10 após 6 
meses, porque respondem bem à fisioterapia do 
assoalho pélvico. 
➢ Impotência: os feixes da ereção passam 
lateralmente às 5h e 7h horas da próstata e 
penetram ao redor da uretra na base peniana, 
então devido a proximidade, pode afetar o nervo 
da ereção peniana e até a vascularização. Se já 
tinha impotência antes da cirurgia, há piora. Se 
Não tinha impotência, 4 a cada 10 passar a ser, 
porém há tratamento (inibidor da fosfodiesterase, 
‘viagra’ – sildenafila, tadafila – ‘cialis’, ‘levitra’ 
– vardenafila, injeções intracavernosas, implante 
de prótese peniana). 
 
Radioterapia: feixes convergem em uma 
determinada área, o mais moderno é o IMRT 
(radioterapia de intensidade modulada) que pode 
direcionar para não atingir órgãos vitais, tendo o 
alvo ótimo para atingir a taxa de sucesso. 
 
 
Braquiterapia: são sementes radioativas 
implantadas no períneo do paciente, com o intuito 
de ter uma radiação localizada. Não é muito 
utilizada. 
 
 
HIFU (Ultrassom focado de alta intensidade): são 
microondas de ultrassom de alta intensidade, com o 
intuito de queimar a neoplasia. É um procedimento 
localizado, já tem o mapeamento com o quadrante, 
qual o lobo, se direito ou esquerdo. É realizada com 
o paciente deitado em decúbito lateral, anestesiado, 
e então é introduzido um probe transanal para 
realização do procedimento. 
 
 
Doença avançada (tratamentos paliativos) 
 
Hormonioterapia (Bloqueio Hormonal): fazendo 
uma analogia com a gasolina e o fogo, a testosterona 
seria a gasolina e o câncer seria o fogo, então tem 
que cortar a produção de testosterona para reduzir o 
crescimento e fazer a regressão do tumor. Existem 
drogas que simulam a castração (análogos do 
GNRH), dessa forma com a introdução do GNRH 
ele se mantem em níveis elevados, dessa forma não 
há secreção pulsátil, e não consequentemente não há 
produção do LH e FSH, sem a produção do LH não 
há produção de testosterona nos testículos, assim a 
testosterona reduz (castração química). Porém, a 
retirada dos testículos (orquiectomia) continua 
sendo o padrão ouro, principalmente em cânceres 
muito avançados, com muita metástase. 
 
 
Radioterapia: na imagem um exemplo de 
metástase em T3, paciente com dor, quase se 
tornando paraplégico por compressão medular, 
então faz o mapeamento e converge os feixes 
medular com o intuito de ‘matar’, reduzir ou 
impedir o crescimento da metástase, dessa forma, há 
alivio da dor e até impede a compressão medular, 
impedindo que ele se torne paraplégico. 
 
 
Quimioterapia: esse exame (imagem) é uma 
cintilografia (PET Scan), mostrando que tudo em 
preto é câncer, então, nesse paciente o intuito não é 
a cura. A imagem à esquerda é o antes da 
quimioterapia e a imagem à direita é o depois. 
Diferente de outros cânceres, como de testículo, 
mama, colo de útero, que tem uma resposta muito 
boa, a quimioterapia no câncer de próstata é 
exclusivamente paliativa, ela simplesmente reduz as 
lesões para controlar a dor, não é tão eficaz quanto 
em outras neoplasias com chances de cura. 
 
 
Exemplo de paciente do professor: Paciente 40 
anos, dores intensas, paciente optou por 
orquiectomia, com melhora das dores, encaminhado 
para quimioterapia para otimizar a redução das 
metástases. 
 
Imunoterapia: as células tumorais acabam se 
tornando invisíveis ao nosso sistema imunológico 
em algum momento durante a indiferenciação, o 
câncer progride devido a essa situação. 
As drogas na imunoterapia ‘mostram’ para o 
nosso sistema imunológico onde estão as células 
neoplásicas/metastáticas e assim o sistema imune 
pode atuar contra. 
Vencedores do Nobel descobriram o HTLA e 
PD-L1. O HTLA aumenta os leucócitos e o ligante 
PD-L1 mostra onde as células neoplásicas estão. É 
uma descoberta promissora para câncer de pulmão, 
melanoma, bexiga e outros ainda em estudo. O 
grande problema é o custo, um ciclo completo de 6 
meses custa mais de 300 mil. 
 
 
Dúvidas 
❖ O uso da finasterida em baixas doses como 
1mg visando a diminuição da queda de cabelos 
acaba sendo um protetor contra o câncer de 
próstata? 
É questionável ainda, pois acaba se usando para 
tratamento da hiperplasia prostática benigna a 
dutasterida ou finasterida, 5 mg, que é 5 vezes o 
tratamento de uma alopecia. 
Antigamente achava que usando desde os 40 
anos poderia diminuir a incidência, mas é muito 
questionável.