Puberdade Precoce e Tardia

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Puberdade 
O que é? 
É o período de transição entre infância e vida 
adulta, em que ocorrem eventos controlados por 
fatores neuroendócrinos que modulam: 
• crescimento somático 
• desenvolvimento gonadal 
• características sexuais secundárias 
• capacidade de reprodução 
Nas meninas podem ter inicio a partir dos 8 anos. 
 
Estadiamento de Turner e Marshal 
 
Pelos: 
➢ P1: ausência de pelos pubianos. 
➢ P2: pelos finos e lisos na borda dos grandes 
lábios. 
➢ P3: aumento na quantidade de pelos nos 
grandes lábios e na sínfise púbica, pelos 
mais escuros e crespos. 
➢ P4: pelos escuros, crespos, grossos, nos 
grandes lábios, na sínfise púbica e períneo. 
➢ P5: pelos terminais abundantes em sínfise, 
períneo e raiz das coxas. 
Mamas: 
➢ M1: ausência de desenvolvimento 
mamário, estagio infantil. 
➢ M2: aparecimento do broto mamário. 
➢ M3: crescimento de mama e aréola, sem 
separação de contornos. 
➢ M4: projeção da papila e aréola acima do 
contorno da mama. 
➢ M5: projeção apenas da papila e retorno da 
aréola ao contorno da mama. 
 
Estirão de crescimento 
O pico de crescimento costuma acontecer por volta 
dos 12 anos de idade. 
• Estirão de crescimento: Velocidade 
máxima de crescimento10cm/ano. Tempo 
necessário para um bom estirão≥2 anos 
• Parada de crescimento: Velocidade de 
crescimento <2cm /ano. Idade óssea = 14 
anos 
Após o nascimento há uma elevação inicial das 
gonadotrofinas, os níveis de FSH, do LH e dos 
esteroides ovarianos declinam e permanecem 
muito baixos por cerca de 6 a 8 anos. Após esse 
período, ressurge a estimulação do hormônio 
GnRH, por aumento da amplitude e da frequência 
dos pulsos de liberação das gonadotrofinas 
hipofisárias. O aumento dos episódios noturnos 
desses hormônios, especialmente o LH, estimula a 
secreção gonadal em ambos os sexos, levando ao 
desenvolvimento puberal, à maturação folicular à 
espermatogênese. 
Os sinais físicos de puberdade nas meninas 
costumam seguir, uma certa ordem de 
aparecimento: 
• telarca (surgimento de mamas); 
• pubarca ou adrenarca (surgimento de pelos 
pubianos, axilares, etc.); 
• estirão de crescimento; 
• mudança do padrão corporal; 
• menarca 
Puberdade Precoce 
Crianças com puberdade precoce (PP) iniciam seu 
desenvolvimento puberal antes do esperado para 
sua idade (antes dos 8 anos de idade para meninas 
e dos 9 anos para meninos). 
“Aparecimento precoce de mamas e pelos 
(passagem do estágio de Tanner 1 para 2); 
aceleração da velocidade de crescimento; 
maturação esquelética (idade óssea maior do que 
idade cronológica, com aceleração progressiva); e 
padrão puberal de secreção de gonadotrofinas 
e esteroides sexuais” 
A precocidade sexual é compatível com a vida 
reprodutiva normal, sem ocorrência de menopausa 
prematura, crianças altas no primeiro momento e 
baixa estatura adulta por fusão prematura das 
epífises. A puberdade é dividida em: 
• PP dependente de GnRH (hormônio 
liberador de gonadotrofinas): também 
conhecida com PP central (PPC) ou 
verdadeira: 
o Ela é isossexual e dependente do 
eixo HHG 
• PP independente de GnRH: ou 
pseudopuberdade precoce ou puberdade 
precoce periférica (PPP): 
o É incompleta, isossexual e 
maturação sexual depende de 
esteroides gonadais e não do eixo 
HH; 
o Tumores ovarianos, doenças 
adrenais e síndrome de McCune-
Albright representam a maioria dos 
casos de precocidade periférica em 
meninas. 
Classificação de puberdade: 
• Puberdade precoce central (PPC) 
• Pseudopuberdade precoce (PPP) 
o Isossexual; 
o Heterossexual; 
• Precocidade sexual incompleta: 
o Telarca precoce; 
o Pubarca precoce; 
Puberdade precoce central 
Tem como causa a maturação precoce do eixo 
hipotálamo-hipófise-ovário levando a produção de 
gonadotrofinas e esteroides sexuais, o hormônio 
LH é secretado de forma pulsátil de maneira 
espontânea e com grande amplitude, elevando sua 
concentração plasmática, a PPC corresponde a 80% 
dos casos. 
• Impacto na estatura final 
• Impacto psicossocial 
Possíveis causas: 
• Idiopáticas (maioria) – fatores genéticos e 
ambientais podem contribuir; 
• Tumores hipotalâmicos (glioma), 
hidrocefalia, malformações hipotalâmicas, 
infecções, traumas e irradiação 
• Síndromes genéticas – neurofibromatose 
tipo 1 
• Causas secundárias: 
o HAC 
Puberdade precoce periférica 
Ocorre aumento dos esteroides sexuais por 
produção ovariana ou pelas suprarrenais, não está 
associada a produção de gonadotrofinas 
hipofisárias, apresentação clínica é variável e 
corresponde a 15 a 20% dos casos. 
A elevação crônica dos esteroides pode ativar o 
eixo HHO pela sensibilização de receptores 
centrais. 
Causas: 
• Tumor ou cisto ovariano; 
• Tumor adrenal feminilizante; 
• Síndrome de McCune- Albright 
• Iatrogênica (esteroides sexuais exógenos) 
• Hipotireoidismo primário 
• HAC – pode levar ao desenvolvimento isso 
ou heterossexual. 
Precocidade sexual isolada ou incompleta 
 Telarca precoce: 
 desenvolvimento mamário uni ou 
bilateral, sem desenvolvimento de 
outros caracteres puberais e sem 
aceleração do crescimento 
 comum em meninas abaixo de dois 
anos (E2 transitório ou > 
sensibilidade mamária) 
 investigar causa iatrogênica 
 podem regredir, persistir ou 
progredir 
 não devem ser tratados com 
medicamentos (controle da 
evolução do desenvolvimento 
puberal e da estatura até o início da 
puberdade normal) 
 Pubarca precoce (Adrenarca 
prematura) 
 Desenvolvimento de pelos pubianos 
<8 anos, inalterada ou com 
progressão lenta até a puberdade. 
 Não desenvolve mama, mas pode 
ocorrer discreto ↑ na velocidade de 
crescimento 
 Pode evoluir para pubarca, axilarca 
e odor característico nas axilas. 
 Mais comum em crianças negras, 
hispânicas e obesas. 
 Ativação da suprarrenal, com ↑ 
discreto de androstenediona, DHEA 
e SDHEA. 
 Associada ao baixo peso ao 
nascimento e ↑ do IMC (> risco de 
anovulação, hirsutismo e 
hiperinsulinemia no menacme). 
*Casos mais exuberantes, investigar HAC forma 
tardia e tumores adrenais 
 Menarca prematura: 
 É um evento raro 
 diagnóstico diferencial: presença de 
corpo estranho, infecções, trauma, 
abuso sexual e neoplasia. 
 A ocorrência isolada parece estar 
associada a sensibilidade 
endometrial a pequenas doses de 
estrogênio, mas deve ser 
cuidadosamente investigada. 
 O estradiol sérico deve manter-se 
em níveis pré-puberais 
Diagnóstico: 
• História clínica 
o Queixa 
▪ Caracteres sexuais 
secundários (quais em qual 
ordem) 
▪ Aumento do crescimento 
(perda de roupa e sapatos 
muito rápido) 
o Anamnese 
▪ caracterizar sintomas atuais 
e pregressos 
▪ outros sintomas – cefaleia, 
poliúria, polidpsia ou 
alteração visual 
▪ antecedentes de doenças 
do SNC (traumatismo 
craniano, epilepsia, 
malformações ou sequelas 
de infecção) 
▪ exposição a esteroides 
sexuais exógenos 
▪ cefaleia recorrente ou dor 
abdominal sem causa 
▪ cronologia do aparecimento 
dos eventos puberais 
▪ história familiar 
o Exame físico 
▪ Estadiamento de Tanner e 
Marshal 
▪ Peso e estatura atuais 
(percentil), IMC 
▪ Velocidade de crescimento 
▪ Cálculo do canal familiar 
(altura estimada): altura do 
mais (cm) + altura da mãe 
(cm) menos treze divido 
por 2, variação de 10 cm 
para mais ou para menos. 
▪ Manchas café com leite. 
o Exames laboratoriais 
▪ Estudo hormonal básico: 
• LH, FSH, Estradiol 
▪ Estudo hormonal 
complementar: 
• Androgênios: 
• Pubarca precoce ou 
suspeita HAC (17 
OHP e testosterona) 
• tumor adrenal ou 
ovário (SDHEA e 
androstenediona) 
▪ TSH – para hipotireoidismo 
▪ Teste do GnRH – para 
diferenciar PPC de PPP 
 
• Estrogenização do 
epitélio vaginal – 
citologia; 
Diagnóstico por imagem 
➢ Raio X de mão e punho não dominantes, 
observar a idade cronológica e a idade 
compatível com o raio X da paciente - 
Método de Greulich-Pyle➢ US pélvico 
o Relação corpo-colo > 2/1 
o Comprimento uterino maior que 3,4 
a 4,0 cm 
o Presença de eco endometrial (100% 
especificidade, mas com 
sensibilidade entre 42-87%) 
o Volume ovariano: > 1,78 cm³ entre 
0-6 anos 
o > 1,96 cm³ entre 6-8 anos 
o > 2,69 cm³ entre 8-10 anos 
RNM ou TC de crânio e sela túrcica: 
 Avaliar SNC nos casos de PPC 
 Evolução rápida 
 Associada a sintomas neurológicos 
e cefaleia 
 Permite identificar malformações ou 
tumores 
 Preferir RNM 
 RNM abdominal – suspeita de tumor 
adrenal ou ovário 
Tratamento 
Quando tratar? 
Ter pelo menos 2 dos critérios: 
- Aparecimento dos caracteres sexuais secundários 
< 8 anos 
- Teste do GnRH indicativo de ativação do eixo 
HHO 
- IO (idade óssea) ≥ 2 anos IC 
- Altura predita ≤ 150cm 
- Altura predita 10 cm < que a altura predita 
 pela média parental 
- Alterações psicológicas significativas ou 
- Idade de início antes de 5 anos 
Objetivos de tratamento? 
 Identificar etiologia e tratar a causa quando 
possível 
 Diagnosticar e tratar eventuais doenças 
intracranianas 
 Adiar a maturação até a idade normal 
 Atenuar e diminuir os caracteres sexuais 
secundários já estabelecidos 
 Maximizar a estatura adulta final 
 Evitar casos de abuso sexual e reduzir 
problemas emocionais 
Tratamento clínico: 
 1ª escolha - Análogos agonistas do GnRH 
de ação prolongada (aGnRH) 
 -uso mensal (leuprolida 
3,75mg ou goserelina 3,6mg) 
 -uso trimestral (leuprolida 
11,25mg ou goserelina 10,8mg) 
 Agentes progestacionais 
 Apoio psicológico 
Controle de tratamento: 
 Clínico – 3/3 meses a 6/6 meses 
Verificar: Altura, Peso, exame do local da 
aplicação, Velocidade de crescimento, 
Estadiamento puberal 
 Idade óssea semestral 
 Laboratorial 
- Teste de estímulo com GnRH ou Dosagem de LH 
após aplicação do aGnRH 
O ideal é fazer o tratamento até 11 anos de idade 
cronológica ou até 12 anos de idade óssea. 
 
 
Puberdade Tardia 
Considera-se desenvolvimento puberal atrasado o 
não surgimento de caracteres sexuais secundários 
até os 14 anos (> que 13 anos) de idade para 
meninas (e até os 13 anos para meninos) ou a não 
ocorrência de menarca até os 16 anos, quando esses 
caracteres sexuais são presentes ou após os 3 amos 
da telarca. Quando os sinais de desenvolvimento 
somáticos são discordantes em relação a IO. 
Em casos de ausência de características sexuais 
desenvolvidas, é possível pressupor a ausência de 
esteroidogênese, isto é, um quando de 
hipogonadismo (confirmado com baixos de 
estradiol sérico). Para saber se é um 
hipogonadismo é hipogonadotrófico ou 
hipergonadotrófico é observado os níveis de FSH, 
podendo ainda investigar níveis séricos de 
prolactina (PRL), hormônios tireóideos, esteroides 
ovarianos e adrenais, ultrassonografia pélvica, 
radiografia para idade óssea, avaliação global para 
doenças sistêmicas e, eventualmente, exames de 
imagem do crânio. Pode ser ainda um caso de 
atraso constitucional do desenvolvimento puberal. 
Hipogonadismo hipogonadotrófico 
Se o FSH e o LH estiverem baixo, ou seja, pré-
puberais caracteriza-se esse um quadro de 
hipogonadismo hipogonadotrófico. Acredita-se 
que o defeito está na hipófise ou no hipotálamo. 
“Recomenda-se que qualquer paciente com 
amenorreia primária e baixos níveis de 
gonadotrofinas, com ou sem elevação da 
prolactina, realize investigação da região 
hipotálamo-hipofisária por tomografia 
computadorizada ou ressonância nuclear 
magnética (RNM), a fim de descartar a presença 
de lesões tumorais.” 
Corresponde a 30% dos casos de puberdade 
tardia. 
Possíveis causas: 
 Tumores SNC (craniofaringioma, 
germinomas, gliomas e 
astrocitomas) 
 Lesões do SNC (infecções, defeitos 
congênitos, hidrocefalia etc) 
 Deficiência isolada de 
gonadotrofinas (ex. Sd. Kallman) 
 Patologias genéticas 
 Anorexia nervosa 
 Doenças crônicas e desnutrição 
 Atividade física excessiva 
 Hipotireoidismo 
 
 
A etiologia mais comum de hipogonadismo 
hipogonadotrófico é idiopática, mas a hipofunção 
hipotalâmica pode resultar de várias lesões 
(congênitas – estenose do aqueduto ou ausência 
da base selar, sela túrcica vazia- ou adquiridas – 
tumores) suprasselares e anormalidades genéticas. 
Tumores que devem ser investigados: 
• prolactinoma 
• adenoma hipofisário cromófobo e 
• craniofaringiomas 
Amenorreia hipotalâmica funcional: presença 
de secreção anormal de GnRH pelo hipotálamo. 
• Leva a alteração do pico de LH e de sua 
secreção, ausência de crescimento 
folicular, anovulação, baixo nível de 
estradiol e nível de FSH frequentemente 
maior que o de LH. 
• A desnutrição, anorexia nervosa e perda de 
peso excessiva podem causar retardo 
puberal. Má absorção intestinal, fibrose 
cística, alcoolismo e drogas podem ser 
possíveis causas. 
• Além disso meninas que praticam esportes 
com muita exigência física associados a 
alimentação inadequada podem levar ao 
retardo puberal. 
• O estresse psicológico pode ser 
considerado uma causa de amenorreia 
hipotalâmica funcional. 
Atraso constitucional de puberdade: é um 
evento fisiológico mais frequente em meninos. 
Clinicamente difícil de diferenciar da deficiência 
de GnRH congênita. 
• Pode ser feito radiografia já que a 
maturação sexual é proporcional a 
maturação óssea que passa a ser mais 
demorada também (2 a 4 anos mais lenta 
que a idade cronológica). 
• Costuma apresentar casos na família por 
padrão genético. 
Tumores e doenças infiltrativas: costuma 
acometer o hipotálamo e a hipófise, o que pode 
diminuir a secreção de GnRH ou destruir os 
gonadotrófos levando a amenorreia. 
• Pedir RNM de pacientes que apresentam: 
o defeitos no campo visual; 
o cefaleia; 
o galactorreia; 
o outras evidências de disfunção 
hipotalâmica ou hipofisária 
Deficiência congênita do GnRH: rara, mas a 
amenorreia pode estar associada a deficiência 
completa de GnRH. 
o 50% dos casos apresentam anosmia 
concomitante, caracterizando a 
síndrome de Kallman que está 
ligada ao cromossomo X. 
• Além de liberação 
inadequada de 
GnRH pode ocorrer: 
▪ Discinesia; 
▪ Movimentos oculares 
aberrantes; 
▪ Rim unilateral; 
▪ Surdez neurossensorial 
unilateral. 
o Há outras causas genéticas 
autossômicas, como: 
▪ síndrome de Laurence-
Moon-Bardet-Biedl 
(obesidade, retardo de 
crescimento, imaturidade 
sexual, deficiência mental, 
diabete insípido, 
polidactilia). 
Hiperprolactinemia: rara na amenorreia 
primária, quando presente necessário fazer RNM 
para excluir: 
• adenomas hipofisários; 
• tumores causando: 
o lesão direta na hipófise; 
o lesão compressiva na hipófise; 
Hipogonadismo Hipergonadotrófico 
Nesses quadros o FSH e o LH estão altos (níveis 
puberais ou maiores), o problema costuma ser nas 
gônadas. Geralmente por acidentes cromossomais 
que provocam alterações funcionais nos ovários, 
sendo necessário fazer o cariótipo. 
Corresponde a 43% dos casos de atraso puberal. 
 Causas mais frequentes: 
 Disgenesia gonadal – monossomia 
do X e mosaicos (Sd. Turner) 
 Após rádio e quimioterapia 
 Ooforite autoimune 
 
Disgenesia gonadal (ou displasia gonadal): 
ausência de células germinativas, de estruturas 
foliculares e de atividade endócrina. 
• Causa amenorreia por falência ovariana; 
• Gônada formada por simples rudimentos 
de cordões celulares (gônada em fita); 
Disgenesia gonadal pura (síndrome de Swyer): 
pode ocorrer quando há: 
• Cariótipo 46, XY com testículo que não 
produz testosterona, estradiol e AMH. 
Genitália externa com fenótipo feminino; 
• Cariótipo 46, XY sem o gene SRY 
resultando em genitália externa com 
fenótipo feminino; 
• Síndrome de Ullrich-Turner em que há 
ausência parcial ou total de um dos 
cromossomos X; 
• Cariótipo 46, XX com gônadas ausentes 
ou ovários em fita sem atividade 
hormonal. 
• 1/3 dos pacientes possuem problemascardiovasculares (coarctação da aorta) e 
rim em ferradura. Além dessas, o diabete e 
a tireoidite de Hashimoto também são 
comuns 
Síndrome de Sohval ou disgenesia gonadal 
mista: 
• Fenótipo feminino, masculino ou 
ambíguo; 
• Gônadas em fita de um lado e/ou testículo 
disgenético intra-abdominal; 
• Cariótipo em geral 45X/46XY; 
• Podem ocorrer deleções ou anormalidades 
estruturais no cromossomo X. 
Síndrome de Turner: 
• Cariótipo 45 X (60% dos casos) ; 
• Exemplo clássico de disgenesia gonadal; 
• Anormalidades fenotípicas como: 
o Baixa estatura; 
o pescoço alado; 
o implantação baixa das orelhas; 
o linfedema de palmas das mãos e 
planta dos pés; 
o malformações urinárias e 
cardiovasculares 
o tórax em escudo; 
o implantação baixa de cabelos; 
o cúbito valgo; 
o afastamento dos mamilos; 
o 4ª e 5º metacarpianos curtos) 
• Ovários não funcionais ou com vida média 
curta; 
• Esteroidogênese insuficiente; 
• Genitália feminina, pré-púbere com órgãos 
infantilizados; 
• Há pacientes com essa síndrome, mas com 
o cariótipo em mosaico (45X/46XY), 
diagnosticado apenas com biopsia 
gonadal; (20% dos casos) 
• Há pacientes também com a síndrome de 
Noonan – com os mesmos estigmas da 
síndrome de Turner, mas com cariótipo 
normal; 
• Há ainda a síndrome de Roeslle – 45 X, 
sem malformações somáticas, com retardo 
puberal. 
“Existe a necessidade de cariotipagem das 
pacientes com hipogonadismo hipergonadotrófico 
para detectar precocemente a presença do 
cromossomo Y, pois, há indicação de 
gonadectomia, pelo risco de cerca de 20% de 
malignização do testículo disgenético.” 
Síndrome dos ovários policísticos (SOP): 
• Paciente com distúrbio menstrual; 
• Apresentam desenvolvimento puberal; 
• Não é frequente amenorreia primária; 
Anormalidades dos receptores e deficiência de 
enzimas 
• Deficiência da enzima 17 alfa 
hidroxilase: Causa rara de hipogonadismo 
hipergonadotrófico em paciente com 
cariótipo 46 XX. 
o amenorreia primária sem telarca, 
hipernatremia, hipocalemia, 
elevação de hormônio 
adrenocortitrófico (ACTH) e 
progesterona; 
o Ocorre diminuição da produção de 
cortisol e uma superprodução de 
ACTH, corticosterona e 
deoxicorticosterona 
• Síndrome de insensibilidade 
androgênica (síndrome de Morris): 
Apresenta telarca sem desenvolvimento 
significativo de pelos pubianos e axilares, 
vagina encurtada. 
o Geneticamente XY; 
o Defeito no receptor de andrógeno 
localizado no cromossomo X; 
o Níveis testosterona está na faixa 
dos homens normais, o que os 
diferencia dos portadores da 
síndrome de Mayer-Rokitansky-
Küster-Hauser; 
o Presença de AMH =estruras 
internas masculinas; 
o A testosterona convertida em 
estrogênio inicia a telarca, mas o 
desenvolvimento não é completo 
(mamilos são imaturos, e as 
aréolas, pálidas). 
• Síndrome dos ovários resistentes às 
gonadotrofinas (síndrome de Savage): 
defeito no receptor de FSH, apresenta 
folículos aparentemente normais na 
histologia. 
• Deficiência da 5 afla redutase (forma 
incompleta de insensibilidade aos 
andrógenos): pessoa não consegue 
converter testosterona de DHT causando 
falhas no desenvolvimento de órgãos 
DHT-dependentes. 
o Cariótipo XY 
o Amenorreia primária 
o No nascimento têm fisionomia 
feminina podendo apresentar 
genitália ambígua; 
o Na puberdade nota-se virilização 
secundária e aumento da produção 
de testosterona; 
o Ocorre também fortalecimento dos 
músculos, engrossamento da voz e 
padrão masculino de cabelo 
Atraso constitucional do desenvolvimento 
puberal 
 Retardo global do desenvolvimento, 
atingindo ao mesmo tempo altura, idade 
óssea e puberdade 
 Fatores genéticos, doenças crônicas e 
desnutrição 
 Mais comum no sexo masculino 
 Dosagens hormonais são normais para 
infância e o teste de GnRH = pré-púbere 
 Afastado outras causas aguardar o 
desenvolvimento puberal tardio, porém 
espontâneo 
Diagnóstico: 
Objetivo = determinar se condição é tratada como 
atraso constitucional ou se representa patologia 
que precise ser investigada 
 Anamnese 
 Curva de crescimento 
 Doenças neurológicas 
 Infecções 
 Desnutrição 
 Patologias crônicas 
 Medicamentos 
 Hábitos alimentares 
 Intensidade da atividade física e 
prática esportiva 
 Exame Físico 
 Peso 
 Altura 
 Estadiamento puberal Tanner e 
Marshal 
 Percentual de gordura corporal 
 Identificar estigmas da Síndrome 
de Turner 
 Dosagens hormonais 
 LH, FSH 
 Valores elevados indicam causa 
periférica, valores baixos indicam 
causa central 
 Prolactina 
 TSH 
 Androgênios 
 Cariótipo 
 Indicado em casos de 
gonadotrofinas elevadas 
(hipogonadismo 
hipergonadotrófico) disgenesias 
gonadais. 
 Exames de imagem 
 Idade óssea 
 Diferença ≥ 2DP entre IO e IC 
(estímulo insuficiente) 
 Ultrassonografia 
 Malformações de genitália interna 
 Tomografia e RNM 
 Alterações no SNC 
 Citologia hormonal 
 Determina presença de estímulo 
estrogênico 
Tratamento 
Objetivo: 
 induzir e manter o 
desenvolvimento puberal 
 Promover o crescimento até a 
estatura final adequada 
 Minimizar impacto psicossocial 
Adequado para etiologia – abordagem 
multidisciplinar em casos de anorexia e 
desnutrição 
 Reposição hormonal – 3 fases: 
 estimular desenvolvimento 
mamário e promover o estirão de 
crescimento (estrogênio isolado) 
 Promover menstruação regular e 
mineralização óssea adequada 
(estrogênio associado a 
progesterona) 
 Manutenção do desenvolvimento e 
da regularidade menstrual 
(estrogênio associado a 
progesterona) 
 Disgenesia gonadal com Y = 
gonadectomia (risco de malignização).