A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
9 pág.
Hérnias da parede abdominal

Pré-visualização | Página 1 de 3

1 
Hérnias da parede abdominal 
Histórico: grego hernios = broto 
• 1550 a.C.: Papiros egípcios descrevem bandagem. 
• 500 a.C.: Hipócrates relatos escritos. 
• 200 a.C.: Galeno introduz conceito de rotura 
• 25 a.C.: Celsus, o grego, faz uso da 
transiluminação, kelotomia. 
Queda de Roma: a igreja Cristã e o Islã proíbem a cirurgia. 
• 1478 DC: Guy de Chauliac (Cirurgia Magna) 
distingue hérnia inguinal e femural. 
• 1846 DC: anestesia 
• 1884 DC: Bassini realiza primeira cirurgia. 
Introduziu exposição e reconstrução. 
Anos 1990 
• Bassini, McVay, Shouldice (gold standard) 
• Técnicas preperitoniais: Nyhus, Rives, Stoppa, 
Lichtenstein 
• Cirurgia laparoscópica para tratamento de hérnia 
inguinal. 
• Pressão pelo uso da prótese. 
60% das hérnias de parede são ou inguinal ou 
umbilical, então nos ateremos a elas. Para existir hérnia, é 
preciso haver ruptura das fibras colágenas, que se 
rompem e propiciam uma fragilidade na parede. Com isso, 
a pressão intrabdominal, que é positiva, tende a “ir para 
fora”, provocando a saída de vísceras. É frequente que 
pessoas com histórico familiar tenham uma tendência a 
ter hérnia também. 
Técnica de Lichtenstein 
Descrita em 1984. Passou a ser o padrão ouro para 
a realização da cirurgia, porque a recidiva ocorre em 
menos de 1% dos casos. A utilização da prótese/tela é 
mandatória, devido a esse baixo índice de recidiva, uma 
vez que a cirurgia nesses casos é muito difícil. 
Anatomia da região inguinal 
 
O m. oblíquo externo ocupa a região lateral do 
abdome, se origina das oito últimas cartilagens costais, 
desce para a região inguinal, espinha ilíaca 
anterossuperior e contribui para a formação do ligamento 
inguinal. A nível do tubérculo púbico, ele se arqueia e 
deixa um orifício, chamado de anel inguinal superficial, 
estrutura arqueada por onde se exterioriza o funículo 
espermático. 
O m. obliquo externo recebe inervação dos oito 
últimos nervos intercostais e é importante para o trabalho 
de micção, defecção e de parto. Na região inguinal, é o 
grande responsável pela formação do ligamento inguinal. 
Este último é importante para a correção da hérnia 
inguinal. 
Depois do oblíquo externo, temos o m. oblíquo 
interno. Este último está logo abaixo do externo e se 
origina das quatro últimas cartilagens costais, aponeurose 
lombar, espinha ilíaca anterossuperior e colabora com a 
formação da metade externa do ligamento inguinal. 
• Qual o musculo responsável por grande parte da 
formação do ligamento inguinal? Músculo oblíquo 
externo, porque o interno só dá origem à metade 
externa no ligamento inguinal. 
 
O m. oblíquo interno é inervado pelos quatro 
últimos nervos intercostais e tem a mesma função do 
obliquo externo. 
O m. transverso do abdome também tem origem 
das quatro últimas cartilagens costais e tem o mesmo 
trajeto do obliquo interno. Os dois se juntam na região 
inguinal, dando origem ao tendão conjunto. 
O ligamento inguinal vai da espinha ilíaca 
anterossuperior até o tubérculo púbico. 
 
2 
A inervação do transverso do abdome é a mesma 
do oblíquo interno e tem a mesma função (força contrátil 
da parede abdominal durante esforços – micção, trabalho 
de parto etc.). 
 
Quando for fazer a cirurgia de hérnia inguinal, a 
primeira coisa a fazer é palpar o tubérculo púbico e a 
espinha ilíaca anterossuperior. A região representada pela 
linha da figura acima corresponde exatamente ao 
ligamento inguinal. Em uma cirurgia convencional, faz um 
corte paralelo a esse ligamento inguinal. Quando o 
paciente tem essa linha muito horizontalizada, eles 
possuem uma tendência maior a apresentar hérnia 
inguinal. 
Na imagem anterior, do lado direito, temos um 
flepe da região inguinal de ambos os lados, com exposição 
dos retos abdominais, do oblíquo externo e da linha alba 
do abdome. O oblíquo externo, na região inguinal, forma 
um anel fibroso, que é por ele que sai o funículo 
espermático. Esse funículo contém os elementos que vão 
para o testículo (vasos testiculares, nervo íleo-inguinal, 
linfáticos, ducto deferente). Portanto, na cirurgia de 
hérnia, a primeira coisa a fazer é isolar o funículo 
espermático. 
 
Em seguida, retira-se a aponeurose do oblíquo 
externo e, abaixo, temos o oblíquo interno. Na região 
inguinal, temos o tendão conjunto, composto pelo obliquo 
interno junto com o transverso. A imagem anterior, à 
direita, mostra o anel inguinal interno ou profundo, onde 
o funículo sai de dentro da cavidade abdominal (pelo anel 
inguinal interno), faz um trajeto pelo canal inguinal e se 
exterioriza na região inguinal, no anel inguinal superficial, 
dirigindo-se ao testículo. Ao traçar uma linha nessa região, 
é justamente por dentro da parede que se tem os vasos 
epigástricos. Esses vasos estão internamente na parede e, 
externamente, temos a margem externa do reto 
abdominal. Ali, temos o triângulo de Hasselbach. Essa 
região é o local onde saem as hérnias inguinais diretas. 
 
 
Generalidades sobre hérnia 
• Hérnia inguinal 7 vezes mais frequente no 
homem. 
• Está associada a alterações do tecido conjuntivo: 
fusão de células colágenas, fragilidade na junção 
do colágeno 
• Origem genética ou adquirida: história familiar 
conta. 
• A hérnia não é perigosa por si mesma, porém 
pode levar a complicações graves: pode levar ao 
estrangulamento – hérnia grande que sai na 
região inguinal ou no umbigo após esforço, e a 
alça fica presa ali, podendo levar à necrose devido 
ao comprometimento vascular. 
O que é preciso saber? 
O único tratamento possível é cirúrgico. O uso de 
fundas é uma solução de espera. Não deve ser usado 
permanentemente, pois promove extensa reação 
inflamatória na região. Várias técnicas cirúrgicas foram 
descritas. As técnicas antigas não colocavam prótese, 
porém apresentam maior recidiva. A colocação de prótese 
é imperativa. 
 
3 
Classificação de NYHUS 
• Tipo I: hérnia inguinal indireta sem dilatação do 
anel interno. Se projeta na região inguinal de 
forma indireta, através do funículo espermático. 
• Tipo II: hérnia inguinal indireta com dilatação do 
anel interno. Como o saco é muito grande, a 
hérnia sai pela parede e dilata o anel. 
• Tipo IIIa: hérnia direta com defeito da parede 
posterior. Se projeta do triangulo, não usa o 
funículo para sair. Defeito está ao nível do 
triângulo. Se abrir o saco de hérnia direta, corre 
risco de abrir a bexiga do paciente. 
• Tipo IIIb: hérnia indireta com defeito da parede 
posterior (hérnia combinada). É chamada de 
mista, se projeta pelo anel interno, através dos 
elementos do funículo e também tem defeito no 
triângulo. Grande dilatação do anel interno e 
defeito a nível do triângulo. 
• Tipo IIIc: hérnia femoral. Sai no orifício chamado 
de canal femoral. Em pessoas idosas, é comum 
haver estrangulamento, com necrose de alça. 
• Tipo IV: hérnia inguinal recidivada. Defeito no anel 
interno, a hérnia é direta e a tela está acima da 
área onde ela deveria estar protegendo. 
 
Entendendo a classificação de Nyhus: 
 
Vamos imaginar, na figura acima, que esse espaço 
seja a parede abdominal, parte interna e a externa, mais 
em cima. Esse canal diagonal é o canal inguinal, por onde 
passa o funículo. 
 
 Acima, temos a visão da laparoscopia, que é feita 
por pequenos orifícios, com colocação de gás na parede 
abdominal, a qual se dilata. 
 Vemos um saco herniário que sai pelo canal 
inguinal e se projeta na região inguinal, mas não dilata o 
anel interno. Isso é uma visão da parede abdominal, do 
lado esquerdo temos parte central da parede, com a 
bexiga e, do lado direito, temos os vasos epigástricos. 
 O triângulo desenhado se refere ao triângulo de 
Hasselbach e tem a seguinte formação: 
• Linha amarela: vasos epigástricos. 
• Linha azul: ligamento inguinal 
• Linha verde: margem externa do m. reto 
abdominal 
Em cinza, temos a bandeleta íleo-púbica, sai do 
íleo e vai para