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Abordagem da hemorragia digestiva alta

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1 Louyse Morais – Medicina – 108 
Abordagem da hemorragia digestiva alta 
História clínica: hematêmese, melena, hematoquezia; 
perdas crônicas e ocultas; antecedentes de tabagismo e 
etilismo; uso de drogas (aspirina, esteroides, 
anticoagulantes, anti-inflamatórios); sintomas de doença 
péptica; passado de cirurgia digestiva ou vascular; 
doenças associadas (doenças isquêmicas do coração e 
cérebro, diabetes, hipertensão, doenças hematológicas e 
insuficiência renal); anorexia e perda de peso. 
Paciente com HDA, com diagnóstico de úlcera e 
usuário crônico de anti-inflamatório: se esse paciente for 
submetido à tratamento clínico, endoscópico, associado 
com radiologia intervencionista, se nada resolver e for 
preciso cirurgia, faz cirurgia para coibir esse sangramento 
e cirurgia ácido-redutora. Paciente com úlcera e HP 
positivo. Na endoscopia, identifica que o foco do 
sangramento, geralmente quando não se resolve 
clinicamente, ou está na incisura angular – porque lá tem 
a a. gástrica esquerda, ou na a. duodenal posterior. A 
úlcera que perfura geralmente é da parede anterior do 
estômago ou parede anterior do duodeno. A úlcera que 
sangra é de incisura angular ou de parede posterior no 
duodeno. 
 
Sinais de hipovolemia: o primeiro sinal é o aumento da 
frequência cardíaca – paciente com taquicardia, queda da 
P.A., alteração no número de glóbulos vermelhos e, o mais 
preocupante, é o nível da hemoglobina abaixo de 8. 
Antigamente, em pacientes com hemoglobina com menos 
de 10, já era caso de se fazer transfusão de sangue. Hoje 
em dia, mantém-se os pacientes com a hemoglobina por 
volta de 8, desde que ele não seja coronariano ou portador 
de aterosclerose ou com história pregressa de AVC, os 
níveis de 8 já são ideais para manter a perfusão do 
paciente, porque a transfusão pode ter repercussões 
piores do que as repercussões da anemia. 
Abordagem inicial: avaliação clínica sumária e 
estabilização hemodinâmica; avaliação da atividade do 
sangramento; diagnóstico e controle do sítio de 
sangramento; prevenção de recorrência do sangramento. 
Descobrir se o paciente está hipovolêmico, por 
meio da história – se o paciente tem hematêmese, já se 
sabe que a hemorragia digestiva é alta. O sangue na luz do 
intestino funciona como laxante, o sangue na cavidade 
abdominal funciona como obstipante. 
Se o paciente tem sangramento exaustivo e ele 
chega a ter enterorragia, pode ter certeza que esse 
sangramento vai levar o paciente a uma instabilização 
hemodinâmica. Se ele apresentou uma hematêmese sem 
enterorragia, apenas com melena (ou até nem apresentou 
melena ainda), o paciente provavelmente parou de 
sangrar. 
Como saber no exame físico se o paciente sangrou 
ou não? Por meio do toque retal. Esse exame nos permite 
ver as características das fezes do paciente e saber se ele 
realmente teve hematêmese ou se vomitou um líquido de 
estase, que foi confundido com sangue. Se estiver 
disponível água oxigenada, pode-se jogá-la no vômito ou 
se tiver dúvida e precisar ser um pouco mais agressivo, 
passa sonda nasogástrica. 
Como saber se o paciente ainda está sangrando? 
Passa sonda nasogástrica, aspira o conteúdo, se vier 
sangue vivo, tem-se a suspeita, e aí se introduz uma 
lavagem gástrica. Antigamente, fazia com soro gelado, 
para promover vasoconstrição. Depois, parou de usar 
porque se pensou que isso promoveria um efeito rebote 
quando a temperatura voltasse ao normal – havendo 
vasodilatação com retorno do sangramento. Hoje em dia, 
há novamente uma tendência a lavar com soro gelado, 
mas não existe evidência de que essa abordagem seja a 
melhor. 
Uma vez feito isso, observa-se se o paciente 
continua sangrando ou não e tenta estabilizá-lo. Essa 
estabilização pode ser feita com ou sem hemoderivados. 
Em seguida, vai para o diagnóstico e controle do sítio de 
sangramento e depois pensa na prevenção da recorrência 
do sangramento. 
Fatores de risco para morbidez e mortalidade 
• Idade > 60 anos: tendência a ter mais 
comorbidades, sendo considerados mais graves. 
• Comorbidez: insuficiências orgânicas 
o Falência renal 
o Hepatopatia 
o Insuficiência respiratória 
 
2 Louyse Morais – Medicina – 108 
o Cardiopatia 
• Magnitude da hemorragia: repercussões 
hemodinâmicas maiores 
o Pressão sanguínea sistólica < 100 mmHg 
na admissão: importante também 
associar à frequência cardíaca, pois 
algumas pessoas têm pressão sanguínea 
naturalmente baixa. 
o Necessidade de transfusão 
• Hemorragia persistente ou recorrente: indivíduo 
há mais de 24 horas apresentando melena, não 
chegou a desenvolver instabilidade 
hemodinâmica, mas ele está sangrando 
lentamente, então é um paciente mais grave ou é 
aquele que sangrou, parou de sangrar, e volta a 
sangrar. 
• Início da hemorragia durante a hospitalização: 
geralmente são pacientes portadores de doenças 
mais graves, na maioria das vezes são 
encontrados nas UTIs, unidades de ortopedia ou 
doentes crônicos. 
• Necessidade de tratamento cirúrgico 
Lembrar que a primeira coisa a se alterar em um 
caso de HDA com repercussão hemodinâmica é a 
frequência cardíaca. Há, inclusive, um sinal chamado de 
Kussmaul, que é realizado da seguinte forma: deita o 
paciente, verifica a frequência cardíaca, em seguida, 
espera 5 minutos, e senta o paciente. Observa-se se houve 
queda da pressão sistólica do paciente ou a elevação da 
FC dele em mais de 20 bpm. Isso é um sinal grave de 
hipovolemia inicial. 
Medidas iniciais 
1. Permeabilidade das vias aéreas e do padrão 
respiratório + suporte ventilatório 
2. Punção venosa periférica 
3. Tipagem sanguínea e prova cruzada 
4. Exames: hb/ht, função renal, coagulação, 
eletrólitos, função hepática 
5. ECG 
6. Colocação de cateter vesical 
7. Sondagem nasogástrica 
8. Acesso venoso central por meio de punção da 
jugular interna 
A primeira coisa é saber o nível de consciência do 
paciente, para ver se será necessário proteger ou não as 
vias aéreas. Ele pode necessitar de intubação orotraqueal, 
seja com a necessidade de dar um suporte ventilatório ou 
pela necessidade de evitar broncoaspiração. A primeira 
causa que provoca o óbito mais rapidamente é a parada 
respiratória. 
A punção venosa é, preferencialmente, periférica, 
com cateter calibroso, que nos permita uma infusão 
rápida de volume, se necessário. Durante essa punção, já 
se aproveita para coletar sangue do paciente para fazer os 
exames na fase inicial. Avalia e monitora o paciente, e 
pode-se também optar por um cateter vesical, para avaliar 
o débito urinário. Se o indivíduo não possui insuficiência 
renal e ele está urinando normalmente, significa que o rim 
está bem perfundido e, consequentemente, os outros 
órgãos também estão. 
A passagem da sonda nasogástrica é para preparar 
o paciente para a realização da endoscopia, pois se esvazia 
o estômago. De acordo com a gravidade do sangramento 
e da necessidade de monitoração, pode-se fazer um 
acesso central. Esse acesso se dá por meio de punção da 
v. jugular interna, que tem menos risco do que a punção 
da subclávia, mas caso o médico possua USG para ajudar 
ou mais experiência com a subclávia, faz nela. 
 
Acima, paciente grave, com nível de consciência 
baixo, acesso venoso com cateter calibroso e foi sondado 
(nível urinário baixo). Teve um acesso venoso central, em 
seguida, para fazer uma monitoração da pressão venosa 
central e para difusão de outros elementos e eletrólitos. 
No primeiro quadro, observa-se aspiração da 
sonda nasogástrica com saída de sangue vivo. Essa 
aspiração é importante para esvaziar o estômago, 
evitando broncoaspiração, e para preparar o paciente 
para um diagnóstico etiológico por meio da endoscopia. 
Tratamento farmacológico 
• IBP: por exemplo, esomeprazol 40 mg EV de 12 
em 12 horas; pantoprazol. 
• Obs.: Nos casos em que se confirma a causa da 
hemorragia como sendo por úlcera péptica, 
ajustar a