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Abordagem da hemorragia digestiva alta

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dose do IBP para um “bolus” IV de 80 mg, 
seguido de 8 mg/hora, em bomba de infusão 
contínua, por 72 horas. 
 
3 Louyse Morais – Medicina – 108 
Após o tratamento buscando a estabilização do 
paciente, faz o tratamento farmacológico. Geralmente se 
opta por IBP em bolus, seguido de bomba de infusão por 
72 horas. Depois disso, mantém IBP por 7-14 dias com 40 
mg de 12 em 12 horas. 
 
A metanálise acima apresenta a seguinte 
conclusão: deve-se procurar manter hemoglobina a nível 
de 8, tanto para diminuir a mortalidade, quanto para 
menor sangramento. Nesse caso, essa metanálise 
mostrou que não tem necessidade de transfundir paciente 
com hemoglobina acima de 8. 
Endoscopia 
• Teste sensível e seguro 
• Identifica o local específico do sangramento 
• Recurso terapêutico 
• Proporciona dados prognósticos 
• Condições adequadas: equipe, estabilidade 
cardiopulmonar, estômago livre de coágulos. 
O exame de escolha, após estabilização, é a 
endoscopia. 
 
Uma vez na cavidade, há uma classificação 
chamada de Forrest. A primeira imagem acima mostra o 
vaso bem visível com um sangramento arterial em jato. A 
segunda imagem mostra um sangramento ativo não 
pulsátil. A terceira mostra um vaso visível, mas não 
sangrante. A quarta mostra o coágulo aderido no fundo da 
úlcera. A quinta mostra a úlcera com fibrina e hematina. 
Por fim, a última imagem mostra uma úlcera com fundo 
limpo. 
Essa classificação nos serve para ver, diagnosticar 
o foco, tratar e dar o prognóstico dessas hemorragias. 
Risco de novo sangramento, com base na classificação de 
Forrest dos achados endoscópicos. 
 
A classificação “Ia” apresenta 100% de risco de 
novo sangramento. Portanto, deve-se fazer uma medida 
terapêutica. No caso de haver uma base limpa 
(classificação III), como o risco de novo sangramento é 
baixo, não se faz necessária nenhuma intervenção. 
Terapia endoscópica 
 
Acima, a imagem A mostra que foi identificado o 
vaso com coágulo. Em B, mostra o vaso submetido à 
colocação de vários clips. Em C, há a injeção de uma 
substância esclerosante ao redor do vaso, para diminuir o 
sangramento. Hoje em dia, muitas vezes a endoscopia 
associa a injeção do esclerosante com um outro 
tratamento, ou seja, a colocação do clip, um jato com 
argônio ou com (?). Reservado para casos mais obscuros, 
em que não se vê o foco do sangramento, faz-se a 
arteriografia, em que se colocam substâncias 
embolizantes. A arteriografia tem o mesmo índice de 
sucesso da terapia cirúrgica, só que com comorbidade 
menor. 
Quando indicar controle endoscópico nas úlceras pépticas 
hemorrágicas? 
 
4 Louyse Morais – Medicina – 108 
• Sangramento importante 
• Evidência endoscópica de sangramento ativo e 
vaso viável 
Nesses casos acima, há o risco de 
ressangramento, então pode-se fazer uma segunda sessão 
de esclerose ou clip, para tentar controlar. Nessa sessão, 
há 21% de chance de o sangramento ser controlado. Se 
não for controlado, o paciente vai para a cirurgia, em que 
o risco de óbito é em torno de 10%. 
Esses pacientes devem ser submetidos a um 
tratamento clínico para estabilidade hemodinâmica 
rápida, seguida de limpeza gástrica e endoscopia para 
controle o mais precoce possível. Caso o endoscopista não 
consiga controlar o sangramento e este continuar ativo e 
o vaso visível, esse paciente está chocado, com condições 
hemodinâmicas instáveis. Nesse contexto, o paciente vai 
para a cirurgia. 
Se houver um foco incontrolável que sangra por 
mais de 24 horas em um paciente jovem ou por mais de 
12 horas em um paciente idoso, já pode indicar cirurgia, 
desde que o paciente necessite de uma transfusão 
superior a 3 unidades de concentrado no idoso e 6 
unidades no jovem. No idoso, costuma-se indicar cirurgia 
mais precoce porque a gravidade dele é pior. 
Tratamento cirúrgico da úlcera péptica 
Sutura + vagotomia x gastrectomia 
Na cirurgia, o paciente pode ser submetido 
apenas a uma sutura do foco da hemorragia. Vale lembrar 
que nas úlceras duodenais, hoje é menos frequente, mas 
antigamente eram situações desesperadoras, porque 
eram crônicas e bem fibróticas, em que muitas vezes não 
era possível amarrar o vaso porque a fibrose impedia que 
aproximasse o tecido. É importante, em uma úlcera 
hemorrágica ou uma (?), saber se o paciente é tabagista, 
se ele é usuário ou não de drogas que lesem a mucosa 
gástrica e, se houver condições, fazer teste rápido de HP. 
Isso é relevante porque se o paciente for portador de HP, 
provavelmente, suturando o paciente exclusivamente, no 
pós-operatório, trata o HP e a úlcera não vai reicidivar e 
muito menos perfurar. Pacientes usuários crônicos de 
AINES, corticosteroides e tabagistas, desenvolvem 
perfurações por úlceras crônicas sem HP. Nesse sentido, 
se o paciente tiver condição hemodinâmica satisfatória, 
deve-se submetê-lo a uma cirurgia ácido redutora. É algo 
raro hoje em dia, mas ainda se indica nessas situações. 
Caso clínico 
Paciente 58 anos, tabagista, usuário crônico de 
AINE, com passado recente de tratamento parcial para 
úlcera duodenal diagnosticada por EDA, apresenta quadro 
súbito de hematêmese de grande monta (quatro 
episódios). PA: 100x65 mmHg, FR 20 IRPM, FC = 105 bpm. 
Qual a conduta? 
Paciente teve sangramento virtuoso, com queda 
da pressão arterial e elevação da frequência cardíaca. 
Atentar para o fato do paciente ser tabagista e usuário 
crônico de AINE, além do passado recente de úlcera 
duodenal. 
HD: Hemorragia digestiva alta não varicosa com 
repercussão hemodinâmica. 
Teoricamente, ele não necessita de suporte 
ventilatório. O primeiro sinal de hipovolemia é a elevação 
da FC, portanto, deve-se primeiramente estabilizá-lo. Faz 
punção venosa no paciente, faz tipagem sanguínea, prova 
cruzada e exames de sangue. Coloca cateter vesical e 
passa sonda nasogástrica, para ver se o doente continua 
ou não sangrando. 
Uma vez estabilizado o paciente, chama o 
endoscopista. 
Guideline pré-endoscopia 
 
Primeiramente, faz a graduação do paciente, ao 
avaliar as condições hemodinâmicas dele. Depois, o 
estabiliza. Todos os guidelines preconizam o uso de IBPs. 
No nosso meio não é frequente, mas alguns guidelines 
recomendam o uso de pro-cinéticos para acelerar o 
esvaziamento gástrico e facilitar a endoscopia. Na 
sequência, tentar, nas 12 horas inicias ou em até 24 horas, 
submeter o paciente à endoscopia. A endoscopia permite 
também prognosticar a hemorragia. 
Sequência: estabilização, drogas antiácidas e endoscopia. 
Se a endoscopia não conseguir tratar o paciente, 
na maioria das vezes, guia o cirurgião para que este saiba 
onde está o foco do sangramento.