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CATARINA ALIPIO MEDICINA UNIMES PROPEDÊUTICA UROLÓGICA 4º período - 2020 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA 03/08/2020 - Propedeutica - aula inicial:! Propedêutica: - Anamnese: dialogar com seu paciente é… ✓ Escutar atentamente. ✓ Avaliar seus problemas. ✓ Compreender e valorizar os seus problemas. ✓ Responder as suas dúvidas de maneira simpática e educada. ‣ Mais de 60% do diagnóstico é dada por essa conversa, chamada de anamnese, em que a partir dela, já é possível possuir hipóteses diagnósticas. - Exame físico: • Examinar o paciente. - Polaciúria: aumento da frequência de micção em um intervalo de tempo. - Hematúria: urina misturada com sangue. - Disúria: dor/ardência no ato da micção (é um sintoma). Anamnese: 1) Identificação: - Nome, data de nascimento, idade, profissão, sexo, raça, procedência e naturalidade, estado civil, data de atendimento e horário, cor… - Objetivos: saber quem é o paciente, prováveis problemas a serem enfrentados e sugestões hipotéticas acerca do tipo de pessoa que estamos dialogando. A. Fonte de encaminhamento: • Veio espontaneamente para a consulta. • Solicitação por outra pessoa (via autoridade escolar, companhia de seguros, mandato judicial). B. Fonte da anamnese: pessoa que vai responder às perguntas. • Próprio paciente, família, amigos, polícia, carta de encaminhamento e registro médico anterior. B. Fidedignidade da fonte: • Motivação, conhecimento, memória e confiança sobre tudo o que o paciente relatou. - O que leva o paciente ao médico: 2) Queixa ou queixas principal e duração: - Um ou mais sintomas. - O que leva o paciente ao médico. - Deve possuir uma duração. - Outras preocupações ou dúvidas. 3) HDA: ampliação da queixa principal. - Fornecer um relato cronológico completo e claro. - Relatório desde do início da queixa até o dia atual da consulta. 4) HPP: história patológica pregressa. - Eventos anteriores da consulta, que podem ou não estarem relacionados com a queixa atual do paciente. - Doenças anteriores. - Traumatismos antigos. - Internações médicas. Exame físico: obedecer os requisitos. - Possui uma sequência de eventos que deve-se seguir. 1. Condições essenciais para abordagem geral do paciente: • Ambiente calmo. • Boa iluminação. • Paciente relaxado. • Exposição total do abdome (com lençóis cobrindo genitálias). 2. Atenção especial: • Paciente em decúbito dorsal horizontal. 1 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA • Travesseiro debaixo da cabeça e abaixo dos joelhos. • Braços estirados ao longo do corpo ou sobre o tórax. • Bexiga vazia. • Ficar à direita do paciente em pé. 3. Cuidados especiais: • Unhas cortadas. • Mãos aquecidas. • Estetoscópio aquecido. 4. Ritmo de abordagem: • Movimentos lentos. • Sem movimentos rápidos. • Sem movimentos inesperados. • Distraia os pacientes (converse, pergunte…). • Pacientes ansiosos: ponha-os para se examinar com suas próprias mãos. 5. Monitoração do paciente: • Face do paciente. • Sinais de desconforto. • Local da dor (hipersensibilidade) = último local a ser examinado. - Sequência de eventos propedêuticos: 1) Inspeção: olhar o paciente e fazer um levantamento da região a ser examinada. ‣ Região lombar (onde ficam os rins). ‣ Flancos. ‣ Hipogastrio (onde fica a bexiga). • Médico: de pé, a direita do paciente. - Olhar o abdome em posição tangencial. • Verificar peristaltismo (peristalse) - Exame físico do abdome: ❖ Contorno do abdome: forma (morfologia). - Achatado, arredondado, profuso (convexo), escafoide (escavado). - Analisar os flancos (abaulamentos, saliências locais e se possui presença de hérnias inguinal femoral. ❖ Simetria do abdome: - Massa abdominal inferior. • Tumor ovariano. • Tumor uterino. • Bexigoma. ❖ Pele do abdome: - Cicatrizes : localização, números e forma. - Estrias: formatos e números. - Feridas operatórias. - Veias dilatadas: cirrose hepática ou obstrução de veia cava inferior. - Erupções. - Lesões dermatológicas, inflamações e descamações. ❖ Umbigo: - Localização. - Inflamação. - Hérnia. ➡ Em pessoas magras podem ser visíveis… - Peristalse. - Obstrução intestinal. - Pulsações aórticas (erigástricas). - Aneurisma aórtico: aumento da pulsação/ aumento da pressão do pulso. 6) Ausculta: • Avaliar a motilidade intestinal e avaliar os ruídos intestinais. • Auscultar antes de palpar e de percutir. • Traçar uma linha longitudinal que inicia no apêndice xifoide, passando pelo umbigo até o pubis. E uma linha transversal passando pelo umbigo, dividindo o abdome em 4 quadrantes. • Ruídos intestinais: - Frequência: 5 a 35 min. 2 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA - Características: • Normais: - Borbulhamentos. - Cliques. • Anormais: - Borborigmos: são borbulhamentos prolongados e intensos (famoso “roncar do estômago”). • Hiperperistalse. • Ausculta: - Obstrução intestinal: silêncio abdominal. - Diarreia (aumenta o borbulhamento). - Peritonite. - Iléo paralítico. 7) Percussão: • Objetivos: - Avaliar a distribuição e a intensidade dos gases no abdome. - Identificar massas sólidas e/ou líquidas. - Avaliar áreas de macissez. - Delimitar áreas que mudam do timpanismo para a macissez. • Do umbigo até o pubis. ➡ Paciente de pé e de costas, observar a última costela dele, onde a última costela encosta na coluna (ângulo costovertebral): punho-percussão para pesquisa do sinal de Giordano, que se positivo, sugere enfermidade no rim. 8) Palpação: superficial ou profunda. Paciente em DDH. ❖ Superficial: - Indicação: ✓ Identificação de áreas de hipersensibilidade abdominal (hiperestesia). ✓ Identificar área de resistência muscular (ex: áreas com processos inflamatórios). ✓ Identificar alguns órgãos (visceromegalias). Vísceras habitualmente são impalpáveis. Vísceras palpáveis = visceromegalias. ✓ Identificar massas abdominais. - Técnica: ✓ À direita do paciente e com as mãos aquecidas. ✓ Mão e antebraço em posição horizontal. ✓ Dedos: unidos, juntos e retos. ✓ Movimentos delicados e leves, nos 4 quadrantes do abdome. ✓ Levantar a mão na mudança do quadrante (não alisar o abdome do paciente). ‣ Tentar diferenciar defesa voluntária (simulação) do espasmo muscular involuntário. ‣ Pedir para relaxar. ‣ Examinar na respiração. ‣ Respirar pela boca com a mesma entreaberta. ❖ Profunda: - Indicação: • Identificar massa abdominal: - Fisiológica: útero gravídico. - Inflamatória: diverticulite do cólon. - Vascular: aneurisma da aorta abdominal. - Neoplásica: câncer de cólon. - Obstrutiva: bexigoma/ dilatação de alça intestinal. • Caracterizar a massa abdominal: ✓ Local. ✓ Tamanho. ✓ Forma. ✓ Consistência. ✓ Sensibilidade ao toque. ✓Mobilidade. ✓ Pulsação. - Técnica: semelhante à anterior. 3 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA • Palpação difícil para obesos (usar as duas mãos). - Área de inflamação peritoneal (irritação peritoneal parietal): • Como pesquisar? - Orientar o paciente a tossir (ver o local de onde dói). - Mapear o local da dor com palpação suave com os dedos (análise topográica). - Rechaço: descompressão brusca positiva para buscar a dor. 03/08/2020 - Genitalia masculina: ! Anatomia da genitália masculina: ‣ Pênis. • Via comum para eliminar urina e esperma (sêmen). • Nele passa a uretra que por ela passa a urina e o esperma. ‣ Bolsa escrotal ou bolsa testicular. ‣ Testículos: esquerdo mais baixo que o direito. ‣ Epidídimos. ‣ vesículas seminais. ‣ Próstata. ➡ Eventos propedêuticos: inspeção e palpação Inspeção: - Tamanho: • Flácido (< 4cm) ou ereto (< 7cm): ALTERADO. - Pele: pode ser eventualmente acometida por… ✓ Escoriações. ✓ Irritações.✓ Fissuras. ✓ Vesículas (herpes). ✓ Verrugas. ✓ Inflamação. - Postite: inflamação do prepúcio (pele que recobre e protege a glande). - Balanite: inflamação da glande. - Meatite: inflamação do meato que fica externamente à glande. ✓ Feridas. ✓ Úlceras. - Uretra: canal que se estende até a glande e expulsa tanto a urina quanto o esperma. • Fica na face ventral do pênis. • Meato uretral externo: termina na extremidade distal da glande. - Estenose do meato uretral externo: deve ser corrigida na fase inicial da criança. - Anomalias do meato uretral externo: • Hipospádia: desembocadura anômala do meato uretral externo, na parte inferior do órgão. • Espispádia: meato uretral externo, de uma maneira, anômala, desemboca na face dorsal do pênis. - Prepúcio: habitualmente, vai até a glande e a cobre. • Inflamação + prurido. • Excesso de prepúcio (redundância). • Meato prepucial (“boca do prepúcio”, por onde a glande entra e sai fácil). 4 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA - Estenose: não permite que a glande seja exposta —> fimose: dificuldade em expor a glande, o meato prepucial não permite que a glande seja exposta. • Acarreta em acúmulo de esmegma (deve ser eliminado!) E consequentemente em uma alteração histológica local, que a longo prazo pode levar ao câncer de pênis. • Postectomia: retirada do prepúcio, para exposição da glande, tratamento da fimose. • Lesões (vegetações). • Parafimose: garroteamento do pênis. Palpação: - Palpar corpos cavernosos (dorso lateral). - Pode encontrar… • Nódulos. • Espessamento. ➡ Fratura de pênis: caracterizada por estalido e dor aguda. O pênis rígido com a túnica albugínea estendida, no ato sexual, se estica demais e acaba rompendo. Observa-se um hematoma, que fica por baixo da pele, pelo rompimento da albugínea e saída do sangue dos corpos cavernosos. ➡ Doença de Peyronie: tecido cicatricial fibroso dentro do pênis que causa ereções curvas e dolorosas. Causada por lesão peniana repetida, normalmente durante relação sexual ou atividade física • Placas fibrosas. ➡ Tumor de pênis: muito frequente, principalmente em pacientes com fimose, higiene precária e grande acúmulo de esmegma. ➡ Priapismo: situação clínica que acomete o pênis do paciente e promove um ereção prolongada, dolorosa e desacompanhada de desejo sexual. Fazer punção para esvaziar os corpos cavernosos. • Pesquisar secreção (ordenhar da base até a glande). 10/08/2020 - Propedeutica dos Orgaos Genitais Externos: Constituição dos órgãos genitais externos: - Pênis. - Bolsa escrotal (bolsa testicular ou saco). - Testículos (dentro da bolsa escrotal). - Epidídimos (dentro da bolsa escrotal). ‣ No exame físico da bolsa escrotal, os eventos propedêuticos são: inspeção e palpação. Inspeção: - Habitualmente, do ponto de vista anatômico, o testículo esquerdo é mais baixo que o direito (explorar por torção de testículo). A. Contorno: - Arredondado (normal). B. Pele: - Erupções (placas). - Cistos. - Câncer de pele. • Pigmentação. C. Volume: • Normodesenvolvido. - Mais comum. • Hipodesenvolvido. - Unilateral: não acha o estímulo dentro da bolsa, procurar/ palpar o testículo no “caminho” da bolsa. Distopia testicular. • Criptorquidia: testículo existe, está no seu trajeto normal, mas ele não chegou na bolsa escrotal. - Orquidopexia: processo cirúrgico para colocar o testículo na bolsa escrotal. • Testículo não descido: testículo ectópico, fora do lugar (bolsa escrotal) e fora de seu trajeto normal (ex: dentro do abdome). 5 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA - Orquiectomia: retirada/ remoção do testículo. • Anorquia: não possui um testículo. - Bilateral: hipogonadismo / hipogonadotrófico. • Hiperdesenvolvido. ‣ Pode ser unilateral ou bilateral. ✓ Hidrocele. ✓ Hérnia inguinal ou inguinoescrotal. ✓ Hérnia inguinal encarcerada. - Hérnia inguinal estrangulada. - Outras situações: • Câncer. • Hematocele. • Piocele. • Orquite. - Distopia testicular. Hiperdesenvolvimento da bolsa escrotal: - Hidrocele: água na bolsa escrotal. ✓ Massa cística. ✓ Aparecimento progressivo. ✓ Crescimento lento. ✓ Não redutível. ✓ Indolor. ✓ Trans iluminação positiva (+). ✓ Ausculta negativa (-). ✓ Consegue-se passar os dedos acima dessa massa. • Cirurgia de inversão da vaginal (hidrocelectomia): inversão da vaginal para retirada do líquido, com abertura e fechamento da bolsa escrotal. - Sufixo “tomia”: abrir e fechar a região, portanto, nessa cirurgia faz-se uma escrototomia. • Causas: traumatismo, infecção, manipulação cirúrgica do cordão espermático, mas a mais comum é idiopática. - Hérnia Inguinal ou Inguinoescrotal: ✓ Massa inguinoescrotal cística. ✓ Em posição de DDH, possível redução da dor (devolve a massa para a cavidade abdominal). ✓ Processo repetitivo (diariamente). ✓ Teste da trans iluminação (TI) negativa (-) - luz não atravessa a massa. ✓ RHA positiva (+). ✓ Certo grau de dor algumas vezes. - Hérnia inguinal encarcerada: ✓ Massa inguinoescrotal. ✓ Permanência prolongada. ✓ Dificuldade de redução (retorno à cavidade abdominal) mesmo com compressão normal habitual. ✓ Fáceis de dor. ✓ Pode evoluir para sepsemia. - Hérnia inguinal estrangulada: ✓ Massa inguinoescrotal. ✓ Permanência prolongada. ✓ Irredutível. ✓ Dolorosa. ✓ Trans iluminação negativa (-). ✓ Náuseas. ✓ Vômitos. ✓ Parede de gazes e fezes (constipação). ✓ Comprometimento vascular. - Câncer: massa testicular indolor, pois normalmente, o testículo é hipersensível. • Processo insidioso, lento, aumento da bolsa escrotal, indolor, TI negativa, endurecido. - Hematocele: sangue na bolsa escrotal. • Procedimento cirúrgico: orquiectomia. • Laparotomia: abrir o abdome para alguma correção ou exploração. - Piocele: pus na bolsa escrotal. - Orquite: inflamação do testículo. Altera a morfologia/ inspeção da bolsa escrotal. 6 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA - Distopia testicular: ausência de testículo na bolsa escrotal ou bolsa testicular após o nascimento. • Criptorquidia: testículo fora da bolsa escrotal, porém no seu trajeto. • Ectopia: testículo fora da bolsa escrotal, porem fora do seu trajeto normal. • Anorquia e testículo intra-abdominal são de de difícil identificação. Pele: ✓ Rugosidade da pele. ✓ Estruturas tortuosas. ✓ Múltiplas dilatações das veias. ✓ Na palpação, há a sensação de um saco de minhocas , indolor. - Pensar em varicocele: veia cheia de sangue, que promove dilatação anormal dela. • Incidência de 5a 8% de homens adultos. ‣ Mais frequente no testículo esquerdo ou quase sempre. ‣ Mais frequente do lado esquerdo, pois a veia gonadal/ espermática esquerda mais longa. ‣ Defeito no mecanismo valvular. ‣ Dilatação das veias do plexo pampiniforme, com acúmulo de sangue. ‣ Pode causar infertilidade, pois altera a espermatogênese. ‣ Testículo desse lado costuma ser menor. ‣ Examinar paciente de pé e deitado. Palpação: ‣ Testículo. ‣ Epidídimos. ‣ Deferentes. ➡ Mãos aquecidas. ➡ O aspecto do saco varia com a temperatura (músculo darto). ➡ Palpação suave, criteriosa e cuidadosa. ➡ Monitorizar as fáceis do paciente. - Palpação do testículo: • Formato: ovoide. • Tópico: intra-escrotal. • Comprimento: 4, 3, 2.5 cm. • Consistência: semelhante à borracha. • Sensibilidade: costuma ser hipersensível. ➡ Paciente de 25 a 40 anos, com nódulo testicular indolor, pensar em TUMOR, até que se prove o contrário. - Palpar cordão espermático (vasos e deferentes). - Epidídimos (póstero-lateral ao testículo): • Cabeça (ficar atento à cistos). • Corpo. • Cauda (porção mais afilada). - Examinar o OIE (fenda). - Na região inguinal avaliar os linfonodos (câncer depênis, doenças infecciosas e inflamatórias). - Palpação do testículo: • Torção testicular: ✓ Geralmente quadro agudo. ✓ Mais incidente em homens jovens. ✓ Orquialgia severa. ✓ Irradiação inguinal e abdome inferior. ✓ Pele do escroto avermelhada. ✓ Testículo com alteração topográfica. ✓ Dor intensa. ✓ Cordão espessado e sensível. ✓ Diagnóstico diferencial com orquite. ✓ Pode ser consertado manualmente. 17/08/2020 - Dor em urologia:! Tipos de dor em urologia: - Dor de origem renal: ❖ Inicia no rebordo costal posterior (abaixo da costela). 7 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA ❖ Se estende por baixo do rebordo costal. ❖ Geralmente é próximo ao ângulo costovertebral (ângulo da costela com a coluna). . ❖ Pode se irradiar para o umbigo. • Pesquisa do sinal de Giordano: punho percussão. Se a manobra evidenciar sinal de dor aguda, em pontada, no paciente, o sinal de Giordano é positivo, o que indica grande probabilidade doença renal. • Dor visceral súbita provocada por uma distensão aguda da cápsula renal: - Se inicia de uma hora para outra. Rim inflamado se estende, distendendo a cápsula fibrosa e desencadeando a dor aguda. ✓ Súbita. ✓ Constante. ✓ Persistente. ✓ Surda. ✓ Fraca. • Pielonefrite: doença do rim com inflamação que provoca essa dor renal. - Do ureteral: ❖ Caracteriza-se por cólica intensa. ❖ Origem no ângulo costovertebral. ❖ Irradiação em torno do tronco: - Para o quadrante inferior do abdome. - Para coxa e testículos (no homem). - Para coxa e grandes lábios (na mulher). • Dor súbita e abrupta. • É provocada por uma distopia abrupta do ureter ou da pelve renal. - Ex: litíase no ureter, provoca obstrução do fluxo da urina. Urina começa a se acumular pelo ureter, distendendo-o e podendo se encaminhar até a pelve renal, distendendo o rim. • Causas da cólica renal (e/ou uretral): ➡ Cálculos urinários. ➡ Coágulo sanguíneo. ➡ Tumor ureteral. ➡ Fibrose retroperitoneal. - Dor suprapúbica (acima do pubis ou região hipogástria): • Causas: - Dismenorreia (causa, em mulheres, por exemplo). - Causas vesicais: • Infecção provocando dor surda constante, podendo se manifestar no abdome. • Cistalgia (dor na bexiga) = infecção aguda (cistite). - Encontrada por dor a palpação profunda. - Distensão súbita exagerado: dor excruciante. • RUA: retenção urinária aguda. - Paciente com problemas urológicos e de uma hora para outra ele não consegue urinar. - Usa-se sonda (cateterismo vesical de demora) para esvaziar a bexiga. - Distensão crônica visceral: indolor. • Retencionista crônico, acomodação do paciente em esvaziar a bexiga de forma inadequada (mega bexiga). - Dor prostática: • Sentida no períneo e no reto, as vezes. Disúria: - Micção dolorosa/ dor na micção/ sensação de queimação (inflamação ou irritação). ‣ Disúria total: dor durante todo o ato de micção. ‣ Disúria inicial: sensação de queimação ocorre mais no inicio do ato de micção. ‣ Disúria terminal: ardor no ato da micção ocorre mais no final. - No homem: provoca dor típica na glande ou próximo à glande. - Na mulher: provoca desconforto interno na uretra (pressão interna). 8 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA • Caso a mulher diga que está com uma queimação externa, pensar em irritação/ inflamação, ou volvo vaginite. - Já o relato de queimação interna, pressão na uretra e desconforto interno, pensar em cistite e/ou uretrite, tanto no homem quando na mulher. - Causas de disúria: ✓ Cistite. ✓ Uretrite. ✓ Litíase (cálculo). ✓ Corpo estranho. ✓ Prostatite. ✓ Tumor de bexiga (diagnóstico por exclusão). Sintomas e sinais urinários: a. Urgência urinária ou miccional: • Desejo 4 I’s: ➡ Intenso. ➡ Incomum. ➡ Imediato. ➡ Inadiável. b. Incontinência urinária: • Perda involuntária de urina. Urina sai sozinha, sem percepção do paciente. • Incontinência urinária verdadeira: - Fístula vesico-vaginal (urogenital): comunicação anormal entre a bexiga e a vagina levando a uma perda contínua de urina através do canal vaginal. • Toda urina que o rim produz e vai para a bexiga, vai para a vagina, saindo a urina pela vagina. • Causa mais comum: iatrogênica (acidente médico). - Ectopia do meato uretral: implantação do ureter fora do seu local na bexiga ou fora dela. • Ureter não desemboca na bexiga. - Extrofia vesical: defeito congênito que consiste de uma má formação da bexiga e uretra, na qual a bexiga fica exposta para fora do abdome. • Grau máximo da epispádia. - Epispádia: meato uretral externo abre-se na parte dorsal da uretra. Falha de desenvolvimento, ocasionando uma abertura (parte de cima do pênis em meninos). c. Urgência-incontinência: • É uma incontinência de urgência (micção involuntária). • Paciente tem vontade de urinar, saí correndo e no caminho acaba urinando. • Acontece muito em quadros de cistite. d. Incontinência urinária de esforço: • Perda involuntária da urina provocada pelo aumento da pressão abdominal. • Por tosse, espirro, riso e esforço físico. • Esfíncter incompetente. • Cirurgia de suspensão para corrigir (“redinha”). e. Incontinência paradoxal ou transbordamento: • Bexiga hipotônica, ou seja, que está sempre cheia. • Paciente sem micção, sem desejo miccional… Enurese: - Paciente que urina na cama a noite, sem perceber. - Geralmente em crianças. Até 2/3 anos é considerado normal. • Após essa idade, pesquisar alguma causa orgânica. - Não é comum. Se persistir além dos 5/6 anos, pensar em infecção urinária, estenose da uretra distal (mulheres), válvula de uretra posterior ou bexiga neurogênica. Polaciúria: - Aumento da frequência urinária (anormal). Paciente ruins muitas vezes, com intervalo anormal. • Geralmente, sai pequenas quantidades de urina por micção, e o paciente não consegue esvaziar toda a bexiga. 9 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA - Intervalo de uma micção para outra < 2 horas. - Causas: ✓ Vesical. ✓ Obstrução do colo vesical. ✓ Obstrução abaixo do colo vesical. Noctúria: - Paciente que acorda a noite para urinar (interrupção do sono). - Ocorre por esvaziamento incompleto da bexiga, por obstrução na saída da urina. Nictúria: - Paciente que faz mais de 1x micção ou micções durante a noite. • Aumento da frequência urinária noturna. - Predominância de volume noturno sobre o diurno. - Causas: ‣ Alterações renais. ‣ Excesso de ingestão de líquidos ao deitar. ‣ Ingestão de café e/ou bebidas alcoólicas (efeito diurético). ‣ Insuficiência cardíaca leve, retenção de líquidos (edema). Hesitação/ hesitância: - Retardo para início da micção. - Sinal de obstrução na saída da urina, principalmente em idosos. Hematúria: - Presença de sangue na urina. - Pode ser macroscópica ou microscópica. • Macroscópica: óbvia, visível a olho nu. - Aspecto: ‣ Suave (vermelho claro). ‣ Média (um pouco escuro). ‣ Francamente vermelho. • Microscópica: diagnóstico mediante exame microscópico de urina (contagem de hemácias). - Normal: até 5mil. - Por tumor, trauma, infecção, entre outros. - Pode ser: • Inicial: sangue saí no inicio da micção. • Terminal: final da micção saí sangue. • Total: sangue sai durante todo o ato de urinar. - Importante perguntar ao paciente se vem acompanhado de dor. - Nem toda urina vermelha é hematúria. Pode ser medicamentos, alimentos, etc. 17/08/2020 - Rins e Prostata:! Rins: - Funções: manutenção… ➡ Equilíbrio ácido-básico. ➡ Equilíbrio do hidrossalino. ➡ Produz substâncias reguladoras: da PA e do metabolismo mineral. ➡ Promover excreção das escorias nitrogenadas. - Rins adultos: • Filtra por dia, por meio dos capilares glomerulares mais ou menos 150 litros de H2O plasmático/dia. • Mais ou menos 0,5% a 1% do ultrafiltrado plasmáticoé eliminado na urina. • Em 24 horas: - 0-50 ml = anúria (falência renal). - 0-400/500ml = oligúria. - 750-1500ml = normal. - > 3000ml = poliúria. - Funções tubulares importantes: ❖ Acidificação (pH). ❖ Densidade (peso da urina). • O exame da urina serve como avaliação do estado das vias urinárias (se tem alterações) e estuda o funcionamento renal (se tem algum distúrbio). 10 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA - Exame de urina serve como uma avaliação presuntiva da função renal. - Anatomia dos rins: Próstata: - É um órgão glandular e fibromuscular. - Possui forma arredondada e cordiforme (formato de amêndoa). - Medidas: • Peso: +/- 20 a 30 gramas. • Comprimento: +/- 2,5cm, e volume +/- de 20cm cúbicos. - Topografia: • Abaixo da bexiga. • Atrás do púbis. • Na frente do reto. - Consistência: elástica, semelhante a borracha. - Sensibilidade: costuma ser indolor. - Superfície lisa. - No exame de próstatas compressão pode desencadear a sensação de vontade de urinar. - Sulco mediano ou chanfradura: presente entre os dois lobos laterais. - Vista posterior: - Vista anterior: - Vista lateral: - Na infância, a próstata é pequena. Na puberdade aos 20 anos, ela cresce cerca de 5 vezes. Aos 50 anos, ela tona-se hiperplásica. - Dor na próstata: • Sentida no reto e períneo. - Avaliação da próstata: 1. Anamnese. 2. Toque retal (T.R). 3. Exames laboratoriais. - Ultrassom e ressonância magnética. - Toque retal deve durar menos que meio minuto. Avaliar… ‣ Formato. ‣ Comprimento. ‣ Largura. ‣ Superfície. ‣ Lobos laterais. ‣ Sulco ou chanfradura. 11 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA ‣ Consistência. ‣ Sensibilidade. • Indicação do toque retal: - Pacientes idosos e de meia idade, para avaliação da próstata. - Avaliar… • O tônus do esfíncter anal, se está… - Contraído (hipertônico): FIA. • Fibrose. • Inflamação. • Ansiedade. - Relaxado (hipotônico): • Neuropatia. • Superfície retal, se possui presença de irregularidade, nódulos (pólipo, câncer…) ou endurecimento da parede ( fibrose, processo inflamatório e doenças malignas). • Nas mulheres, é mais raro, mas pode se fazer para avaliar massas pélvicas. - Toque bimanual. • Pesquisar carcinomas assintomáticos. - Sempre observar o material que aparece na luva: consistência, sangue e cor. • Procedimento médico: cuidados especiais. - Conscientizar o paciente sobre o exame. - Explicar como é feito. - Explicar que causa desconforto. - Explicar que causa constrangimento. - Explica que pode dar vontade de evacuar. - Pode ter vontade de urinar. - Pode doer. 24/08/2020 - Exame de Urina: Exame de urina: - Consistem em um exame útil e importante. - Serve para dar um diagnóstico e para direcionar um estudo. - Indicado para: ✓ Pacientes com sinais e sintomas urológicos. ✓ Pacientes com exame de fita positivo (+) para Hb, leucócitos, proteínas ou nitrito. - As falhas nos resultados podem ser devido à coleta inadequada, avaliação inadequada, análise tardia, exame incompleto ou examinador inexperiente. - Visão do observador/ interpretante do exame: ❖ Informações negligenciadas. ❖ Informações mal interpretadas. ❖ Inobservância de informações significativas. - Momento da coleta: • A 1ª amostra da urina de manha é a mais útil, pois promove: - Análise das proteínas (paciente com proteinúria ortostática - paciente que acorda de manha normal, mas com o passar das atividades diárias, a densidade de proteína narina vai aumentado). • Avaliação presuntiva da função renal. • Proteínas metalizadas durante a noite. • Avalia densidade específica: serve como avaliação da função renal presuntiva. - Exemplos: pacientes com DM, DI e anemia falciforme. Coleta da urina: - Existem métodos de coleta para homens, mulheres e crianças. - Momento da coleta. - Obs: coleta após refeições ou após algumas horas em pé, a urina se apresenta alcalina: • Promove o rompimento de hemácias, que acabam saindo na urina. • Cilíndricos desintegrados. • Facilita a colonização de bactérias (rápida multiplicação). - Coleta em casa é inadequada (devido ao transporte) e demora para ser examinada. 12 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA - A coleta deve ser realizada antes do exame genital e antes do exame retal. - Dispositivos de coleta: Condon, cateter de demora, bolsa de drenagem. • São inapropriados para coleta devido à fácil colonização por bactérias. - Coleta SEGURA: ❖ Amostra colhida algumas horas após uma refeição. ❖ Deve ser examinada dentro de 1 hora após a coleta. ❖ O estado de hidratação pode interferir na concentração dos constituintes urinários. - Métodos de coleta especial para: • Hematúria (sequencial). • Proteinúria. • ITU (infecção do trato urinário) —> coleta especial para diagnóstico: exame de urina do jato médio com assepsia prévia, com pelo menos de 2 a 3 horas da urina na bexiga. - Urocultura (contagem de colônias) com antibiograma (para saber qual a bactéria e qual ATB necessário). • Mais de 100mil colônias a cada 1ml de urina —> caracteriza ITU. - Coleta para homens: ➡ Lavar as mãos com água e sabão. ➡ Abrir o vidro estéril. ➡ Retrair o prepúcio. ➡ Fazer assepsia rigorosa com antisséptico (lenço umedecido). - Hexaclorofeno, álcool lotado, cloreto de benzalcônio. ➡ Urina um pouco fora do vidro (para lavar a uretra). ➡ Em seguida, urinar dentro do vidro (+/- 50 - 100ml) e tampa o vidro. ➡ Terminar de urinar para fora do vidro. ➡ Em resumo: fora —> dentro —> fora. - Coleta para mulheres: ➡ Semelhante os homens. ➡ Geralmente precisa de ajuda. ➡ Ideal: posição de litotomia. ➡ Mesa especial. ➡ Assepsia importante na genitália (vulva/ meato uretral). ➡ Vidro estéril, urina do jato médio. ➡ Desprezar o 1º jato e o 2º jato é o jato médio (+/- 50 - 100ml dentro do recipiente). ➡ O resto urinar fora. ➡ Mesma sequência para os homens. - Coleta em crianças: • Menina: caso precise, pode ser feita coleta com todos os cuidados de assepsia, e coleta com cateterização. • Menino: cateterismo deve ser evitado, usar os coletores plásticos no meato uretral com assepsia prévia. - Forma de coleta MAIS correta: punção supra púbica (isento de contaminação de urina perineal e secreção uretrovaginal). • Mecanismo de punção: ✓ Hidratação. ✓ Assepsia, anti-sepsia. ✓ Campos estéreis. ✓ Pápula anestésica intradérmica, linha média +/- 2xm acima do púbis. ✓ Agulha calibre 22. ✓ Seringa de 10ml. ✓ Introdução perpendicular e aspiração contínua simultânea. ✓ Colocação em vidro estéril. Propedêutica: - O exame de urina estuda as propriedades físicas e químicas da urina e também estuda/ analisa o sedimento urinário (sedimentoscopia). • Macroscópicos: cor, aspecto e densidade. 13 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA - Testes químicos: ➡ Fitas regentes (dipsticks): açúcar, densidade, Hb, leucócitos, nitritos, pH, proteínas. - Quimicamente impregnada. - Usar só dentro do prazo de validade. - Usar em urina fresca/ temperatura ambiente. - Controle de qualidade = padronização apropriada. - Aspecto macroscópico: • Cor da urina: - Normal: amarelo citrino. - Variações: por medicamentos, por ex. ✤ Amarelada (fenazopiridina —>Pyridium). ✤ Amarelo-laranja (rifampicina p/ TB urinária — > Antibiótico). ✤ Amarronzada (nitrofuratoína —> Macrodantina). ✤ Marrom avermelhada (metronidazol/ L-dopa/ L-metildopa). ✤ Vermelha (beterraba —> liberação de betacianina). - Outras situações: ✤ Laxantes a base de fenoftaleína. ✤ Corantes vegetais (vermelho do Congo). ✤ Mictasol (urina azul = antiséptico urinário). ✤ Excreção de pratos concentrados. • Aspecto: - Normal: límpido. - Alterado: • Turvo: por eliminação de PO4amorfo (em grande quantidade) ou por piúria (leucócitos da urinária). • Leitosa (quilúria). • Hemorrágico. • Densidade: - É a concentração da urina. - Avaliada pelo hidrômetro, refratômetro e dipsticks. - Serve para medir o estado de hidratação no pós operatório e avaliação presuntiva da função renal. Pode estar presente na urina… 1. AÇÚCAR: exame preciso e específico. • Glicosúria: ocorre na maioria dos pacientes co DM. • Manifestações clínicas: - ITU. - Necrose papilar renal. - Normal: 1003 —> 1030. - Disfunção neurovesical. - DE, disfunção erétil (alterações da sexualidade). 2. HEMOGLOBINA: • Densidade da urina < 1008 lisa as hemácias e liberam a Hb na urina. • Presença de Hb na urina serve para triagem de hematúria. • Se usa a análise microscópica. 3. ACIDEZ: oscila de 5,0 a 8,0. ➡ Ocorre em pacientes com alteração de ácido úrico (cálculo). - Paciente não consegue alcalinizar a urina. - pH só vai até no máximo 6,5. - O uso de bicarbonato inibe formações de novos cálculos. ➡ Pacientes com cálculos de cálcio, nefrocalcinose ou ambas situações. - Usar acidificante urinário. ➡ Pacientes com ITU, bactéria que decompõem a ureia. - pH > 7,0. 4. PROTEINÚRIA: • Aceitável até +/- 30 a 150mg/ 24 horas. • Febre prolongada. 14 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA • exercícios físicos excessivos (proteinúria transitória). • Proteinúria ortostática. • Aumentos (proteinúria) persistentes, pensar em câncer, glomerulopatia ou nefropatias. - Proteína glomerular = > 2g/ litro. - Proteinúria tubular = até 2g/ litro. - Aumento de albumina urinária = sugere lesão glomerular. • Proteínas na urina: 30 a 150mg/dia. - Albumina: +/- 20% a 40% do total. 5. NITRITOS: • Se presente na urina (+), pensar em ITU. • Se houver dúvidas, proceder comprovação microbiológica, pois existem situações com falso positivo ou falso negativo. - Caso paciente apresente ou não a clínica. 6. CÉLULAS EPITELIAIS: • Ausente e/ou presente sempre, mas em pequenos números (continua normal). Já grandes quantidades, é anormal. • Pode ser o início de uma enfermidade, devido à essa descamação das células —> acompanhamento. • Exame citológico: usa-se microscópio com contraste de fase, exame fresco e sem coloração. • Alterações morfológicas importantes: fazer citológico do sedimento urinário (amostra colhida especificamente para este fim), pouco informativo de modo geral. 7. ERITRÓCITOS: hemácias. • Até um valor pré-concebido pelo laboratório, está sempre presente, acima desses valores é considerado anormal (hematúria ou sangramento no trato urinário). • Hematúria microscópica: - 3 a 12% (em diferentes amostras populacionais). - Não altera a cor da urina. - Diagnóstico mediante microscopia de… ✓ Parenquimatosas renais (glomerular ou não glomerular). ✓ Lesões do trato urinário. - Prova do dimorfismo eritrocitário: sensibilidade e especificidade maior que 95%. • Observa se a hemácia está normal ou anormal, com formatos, tamanhos ou tipos diferentes. • Menos de 30 mil hemácias, não se faz o exame. • Feita por observadores treinados. • Presença de hemácias dimórficas (alteradas), indicando lesão glomerular. • Algumas causas: ✓ Exercícios físicos extenuantes. ✓ Cistite. ✓ Uretrite. ✓ ITU. ✓ Litíase. ✓ Tumor das vias urinárias. ✓ HPB, adenocarcinoma de próstata. ✓ TB urinária. ✓ Trauma. ✓ Cistite enfisematosa. • Leitura/ considera hematúria: mais de 1 hemácia para campo com grande aumento. • Tipos de hematúria: ➡ Inicial. ➡ Terminal. ➡ Total. - Leve. - Francamente hematúria. • Pode ser acompanhada por dor, coágulos e/ou febre. 8. LEUCOCITÚRIA: • Leucócitos na urina até um valor pré-concebido. 15 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA • Valores anormais sugerem processo inflamatório em algum segmento do trato urinário, que pode ser a manifestação laboratorial de uma infecção. ➡ Nem toda ITU vem acompanhada de leucocitúria. ➡ Nem toda leucocitúria é ITU. ➡ Leucocitúria não é obrigatoriamente indicação de antibioticoterapia (reflexão). ➡ Leucocitúria estéril —> sem infecção: exemplos. - Nefropatia túbulo- intersticial. - Cistite enfisematosa do trato urinário. - Calculose do trato urinário. - Processo inflamatório perivesical. - Processo operatório de cirurgia de próstata e vesículas seminais. - Quilúria. - Alguns processos febris em crianças. ➡ Se possível pensar em fazer um Rx de abdome. ➡ ITU com leucocitúria —> com infecção: - ITU habitual (comum). - Infecção para clamídia. - TB urinária. - Leucocitúria não pode ser radicalmente considerado como ITU!! • Para considerar leucocitúria como ITU, deverá isolar o MO: - Na maioria das vezes, leucocitúria é um sinal de ITU. - Piúria: leucócitos degenerados. • Piúria estéril ou leucocitúria estéril: são urinas com muitos leucócitos com cultura da urina negativa (sem infecção). • Bacteriúria assintomática: presença de grande quantidade de bactérias e ausência de leucócitos (sem processo inflamatório). • Outras causas de leucocitúria: - Tb do trato urinário. - Cistite intersticial. - Glomerulopatia. - Infecção inespecífica. 9. CILÍNDROS: • São estruturas que se formam nos rins (túbulos renais). • Aparecem na urina até valores aceitáveis. Valores além do limite sugerem envolvimento renal. • Grandes quantidades de cilíndros: - Cilíndros leucocitários = sugerem processo inflamatório renal. - Cilíndros hemáticos = sugere hematúria glomerualr do parênquima renal. - Cilíndros bacterianos = infecção do parênquima renal. - Cilíndros hematínicos = contém hemoglobina alterada no seu interior. Sobre o exame de urina: - Exame de urina serve para avaliar: ❖ Distúrbios da função renal. ❖ Alterações das vias urinários. ❖ ITU. ❖ Sangramento do trato urinário (hematúria). - Outros elementos que são observáveis com microscópio com contraste de fase: • Bactérias, Trichomonas, Leveduras. - Exame de urina tipo I: • Urina clara, pH ácido, leucocitúria, micro- hematúria, urocultura habitual negativa. - Exame microscópico da urina: estudo do sedimento urinário (sedimentoscopia). - Outras nomenclaturas: ➡ > 1 hemácia por campo com lente de grande aumento = HEMATÚRIA. ➡ > 5 leucócitos por campo com lente de grande aumento = LEUCOCITÚRIA. ➡ Presença de 5 bactérias para campo com lente de grande aumento = BACTERIÚRIA. • Corresponde a 100mil bactérias por ml na urocultura quantitativa. 16 Urologia - Felisberto Serra PROPEDÊUTICA - Exame de urina: • Oferece informações sobre o funcionamento renal e estado das vias urinárias. - Urina matinal é ácida e concentrada devido à restrição hídrica noturna, mecanismos poupadores de água (secreção de hormônios antidiuréticos). - Duas funções tubulares importantes: • Densidade (concentração). • Acidificação (pH). - Exemplo: urina tipo I (matinal) = concentrada, ácida e sem proteinúria. 17
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