Anemias Hipoproliferativas Cronicas

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Principais: anemia por deficiência de vitamina B12 e 
ácido fólico; anemia ferropriva 
Causas: 
 Diminuição da produção: ocorre a diminuição 
da eritropoese. Pode estar relacionado a 
quadros de aplasia medular, a deficiência de 
alguns nutrientes (como B12, ácido fólico e 
ferro). Se falta nutriente/ substrato, a medula 
reduz a produção de eritrócitos, gerando 
anemia. Pode ser causado também por uma 
aplasia medular de causa medicamentosa, viral 
e etc, que vai reduzir a eritropoese e gerar 
anemia. 
Em algumas situações a redução dessa 
produção não afeta apenas a eritropoese, pode 
afetar outras linhagens, como leucócitos. Isso 
pode ocorrer em uma aplasia medular total ou 
deficiência severa de vitamina B12 e/ou ácido 
fólico, pois são essenciais para a síntese de 
DNA. 
 Aumento da destruição: ocorre nas anemias 
hemolíticas – aumento da destruição das 
células à nível periférico, podendo ser por uma 
causa constitucional (alteração na membrana 
ou na hemoglobina das células) ou pode ser por 
uma causa externa (anticorpo destrói a célula – 
anemia hemolítica autoimune; ex: 
eritroblastose fetal, lúpus e doença hemolítica 
do recém-nascido). 
 Perda sanguínea: pode ser aguda ou crônica. 
Por exemplo, sangramentos do TGI, miomas e 
sangramento intenso no período menstrual. 
Efeitos: 
 Laboratoriais: 
 Anemias normocíticas normocrômicas 
 Anemias microcíticas hipocrômicas 
 Anemias macrocíticas normocrômicas 
ou hipercrômicas 
 Sintomas: 
 Palidez cutâneo-mucosa 
 Fraqueza 
 Cansaço 
 Palpitações a esforços: aumento da 
frequência cardíaca para compensar a 
má perfusão de oxigênio 
 Icterícia, hemoglobinúria: não são em 
todos os casos, apenas ocorrem em 
anemias hemolíticas – destruição da 
hemoglobina libera grupo Heme, que 
vai perder o ferro e se tornar bilirrubina 
conjugada. Essa bilirrubina conjugada 
em excesso vai se depositar nos tecidos 
gerando icterícia. Ex: doença 
hemolítica do recém-nascido. 
Hemoglobinúria é a presença de 
hemoglobina na urina (muita lise  
muita hemoglobina no sangue  
muita hemoglobina eliminada na urina) 
Excesso de hemoglobina pode ser 
tóxica para o nérfron! 
Velocidade de Instalação: 
 Rápida e repentina (agudas) – perda sanguínea 
 De longa duração (crônicas) – deficiência de 
ferro, de B12, hemoglobinopatia (anemia 
falciforme). 
ETAPAS DE INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS 
 Etapa I: anamnese; screening; diagnóstico 
presuntivo  Médico 
 Etapa II: avaliação específica (laboratorial)  
Biomédico 
 Etapa III: estudos adicionais (avaliação criteriosa 
dos resultados, pode também solicitar mais 
exames)  Biomédico e Médico 
Na etapa III vai começar a classificar as anemias. 
Primeiro você faz uma classificação fisiológica (hipo 
ou hiperproliferativa ou hemorrágica), avaliando 
pela contagem de reticulócitos. Depois você 
classifica morfologicamente, determinando se é 
microcítica, normocítica ou macrocítica, avaliando 
pelo VCM. 
Diagnóstico Presuntivo: 
 História Clínica: 
Idade, sexo, etnia, dieta, período neonatal, 
herança, uso de drogas, infecção, ex. tóxicos, 
sintomas sistêmicos. 
Etnia deve sempre ser perguntada – negros são 
fator de risco para desenvolver anemia 
falciforme. 
Herança genética? Histórico familiar de 
anemia? 
Uso de drogas como antibióticos e anti-
inflamatórios podem influenciar. 
 Exame Físico: 
Peso, estatura, fáscie ictérica, pele, mucosa 
oral, olhos, gânglios, hepatomegalia, 
esplenomegalia, extremidades. 
 Doenças não hematológicas: 
Renal, tireóide, metabólica e outras. 
Doenças sistêmicas como DRC, hipertensão 
arterial e hipotireoidismo podem contribuir com 
o quadro de anemia. 
Quadros inflamatórios podem contribuir com a 
anemia 
*DRC= redução de eritropoetina  redução na 
eritropoese 
*Hipotireoidismo= reduz metabolismo das 
células, inclusive o metabolismo da medula 
(produzindo poucas hemácias). Assim, 
metabolismo do ferro e da vitamina B12 
também estarão devagar. Tudo isso contribui 
para o desenvolvimento da anemia. 
*Síndrome plurimetabólica= contribui para 
anemia. 
 
 
 
 
 
 
 
Pensamento no mecanismo: 
HIPOPROLIFERATIVA ( Produção) 
 Deficiência de nutrientes (ferro, B12 e ácido 
fólico) 
 Falência medular 
 Hipoplasias eritróides (redução medular na 
produção de eritrócitos) 
 Aplasia (redução da produção de outras 
linhagens, além da eritróide) 
 Substituição medular 
 Diminuição na produção de eritropoietina (DRC, 
por exemplo) 
 Infiltração medular 
 Doença crônica (geram estados inflamatórios 
que reduzem a produção de eritropoetina) 
 Infecções (geram estados inflamatórios que 
reduzem a produção de eritropoetina) 
 Doenças endócrinas (hipotireoidismo ou outras 
alterações na tireoide) 
PERDAS 
 Agudas – rompimento de algum vaso 
importante. Nas horas iniciais a perda de 
sangue gera uma anemia normocítica e 
normocrômica 
 Crônicas – TGI, sangramento menstrual 
excessivo. São normocíticas e normocrômicas 
(esse é o perigo, pois quando vai descobrir já 
está em um quadro avançado) 
HIPERPROLIFERATIVA ( Destruição) 
 Extracorpuscular (não é culpa da hemácia) 
 Anticorpos destruindo as hemácias 
Anemia Hemolítica Autoimune por 
anticorpos quentes – IgG (aumentam a 
temperatura para destruir as hemácias) 
ou frios – IgM (reduz temperatura para 
destruir as hemácias) 
 Infecções (parasitárias, malária por 
exemplo) destroem as hemácias 
 Drogas (antibióticos, principalmente 
sulfas) 
 Agentes químicos e físicos 
 Destruição esplênica: macrófagos 
reativos no baço podem ampliar a 
destruição das hemácias. 
 Intracorpuscular 
 Hereditários: hemoglobinopatia 
(anemia falciforme – alterações na 
membrana das hemácias) 
 Adquiridos 
Pensamento sobre VCM (Volume Corpuscular Médio): 
DIMINUÍDO (Microcíticas) 
 Deficiência de ferro 
 Talassemias (hereditário) 
 Anemia Sideroblástica: acúmulo de ferro nas 
células 
 Anemia por hemoglobina instável – 
hemoglobinopatia. É uma alteração na 
estrutura, deixando ela instável e propensa a 
lisar (formato em foice, por exemplo). Cursa 
com hiperproliferatividade (reticulócitos 
elevados). Um exemplo comum é a anemia 
falciforme. 
 Inflamação crônica 
 Intoxicação por chumbo 
OBS: dentre os exemplos de VCM diminuído, a 
deficiência de ferro é a única anemia que cursa com 
hipoproliferatividade (retículos reduzidos) 
NORMAL (Normocíticas) 
 Anemias hemolíticas congênitas 
 Anemias hemolíticas adquiridas 
 Perda aguda de sangue 
 Doença renal crônica 
OBS: normalmente as anemias hemolíticas congênitas 
são normocíticas e normomcrômicas – a destruição é 
equivalente. Você tem nutrientes para produzir novas 
células, o que acaba não gerando alterações na forma. 
Quando se tem alguma deficiência de nutrientes, será 
microcítico ou macrocítico (megaloblástica). 
*Valor do hematócrito não é confiável, vai variar em 
relação ao estado de hidratação: 
 Hematócrito elevado= desidratação 
 Hematócrito reduzido= retenção de líquido 
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS (BAIXA 
PRODUÇÃO) 
Tem algo interferindo na produção das hemácias, 
reduzindo a contagem dos reticulócitos. 
 Anemia de doença crônica 
 Anemia do doente renal crônico 
 Anemia megaloblástica 
 Anemia ferropriva 
ANEMIA ASSOCIADA A DOENÇAS CRÔNICAS 
 Normocítica e normocrômica, geralmente de 1 a 
2 meses após a instalação da doença de base. 
 Doenças reumatológicas de caráter inflamatório 
e câncer. A anemia associada ao câncer pode 
ser efeito diretamente da patologia ou efeito 
do tratamento (quimioterápico ou corticoides). 
A quimioterapia não atua apenas nas células 
cancerígenas impedindo sua proliferação. Atua 
também em muitas outras células do corpo, 
principalmente em células que estão em alta 
divisão. Dessa forma, a medula é o local do 
nosso corpo que está em maior mitose,produzindo constantes células (hemácias, 
leucócitos e plaquetas) para suprir a demanda 
do organismo. Portanto, vai ocorrer um 
redução na produção dessas células, redução 
da hematopoese, redução da eritropoese  
Anemia. 
*Doenças infecciosas também podem causar 
anemia, principalmente as de caráter crônico 
que desencadeiam estados inflamatórios 
crônicos, como exemplo temos a Tuberculose e 
Pneumonia. Alguns elementos que são 
liberados durante o processo da inflamação 
alteram a hematopoese. 
 Estados Inflamatórios: 
 Aumento da ferritina e lactoferrina 
(maior afinidade que a transferrina 
pelo ferro e o transporta para os 
macrófagos medulares). 
Lactoferrina sequestra o ferro da ferritina 
(armazenamento), pois tem maior afinidade que a 
transferrina pelo ferro. Então a ferritina fica com 
nenhum ou pouco ferro (ferritina fica pouco saturada). 
Enquanto a lactoferrina transporta o ferro para os 
macrófagos medulares. Quem transportaria o ferro 
para os eritroblastos seria a trasnferrina. Então, o 
indivíduo que já está em um processo inflamatório 
crônico, agora cursa com anemia. 
OBS: eritroblasto não tem receptor para captar 
lactoferrina, quem tem é o macrófago 
Estado inflamatório produz muita lactoferrina pois o 
sistema imunológico está em plena atividade e precisa 
de ferro para trabalhar. Então precisa que a lactoferrina 
desvie o ferro para as células imunológicas. 
O nosso organismo pensa: como eu estou em estado 
inflamatório, preciso aumentar a disponibilidade de ferro 
para o nosso sistema imunológico. Logo, vou criar uma 
molécula (lactoferrina) que vai fornecer esse ferro 
especificamente para o nosso sistema imunológico e 
em um momento inflamatório essa molécula vai ter 
mais afinidade pelo ferro (que está armazenado na 
ferritina) do que a transferrina. 
Eritroblasto não capta a lactoferrina, quem capta é o 
macrófago. 
Por esse mesmo motivo de necessitar mais de ferro, o 
organismo aumenta a quantidade de ferritina. 
Transferrina não transporta o ferro pois não sobra para 
ele. 
 Aumento da IL-1 impede a liberação de 
ferro dos macrófagos para os 
eritroblastos. 
Principais citocinas pró-inflamatórias são IL-1β, IL-6 e 
TNF. Quando estamos em um estado inflamatório, os 
níveis séricos de IL-1β ficam elevados, impedindo que o 
ferro seja liberado pelo macrófago. 
IL-1β fala: macrófago, não vou deixar você liberar o 
ferro, pois estamos em um processo inflamatório. 
Assim, você vai precisar desse ferro, você vai precisar 
intensificar seu metabolismo, vai precisar produzir mais 
ATP e para isso o ferro é essencial. 
 Hepcidina 
A hepcidina é produzida pelo fígado em um processo 
inflamatório. Hepcidina se eleva durante o processo 
inflamatório e também impede que o ferro seja liberado 
pelo macrófago. 
Recapitulando: Tenho a ferritina que atua no 
armazenamento do ferro. Tenho a transferrina que atua 
no transporte do ferro. Em um estado normal, o 
transporte de ferro vai ser executado quase que 
exclusivamente pela transferrina. Então, a transferrina 
capta o ferro da ferritina, volta para a corrente 
sanguínea e vai distribuir esse ferro para os tecidos e, 
em especial, para os eritroblastos. Eritroblastos captam 
e produzem as hemácias. 
Em um estado inflamatório, teremos aumento da 
lactoferrina que é um transportador de ferro. Porém, 
vai levar o ferro exclusivamente para os macrófagos. 
Esse aumento de lactoferrina ocorre para que os 
macrófagos tenham uma via de acesso exclusiva para o 
ferro. 
Lactoferrina tem maior afinidade e maior avidez pelo 
ferro – capta maior quantidade de ferro da ferritina em 
relação a transferrina. 
 Como os eritroblastos vão ficar em deficiência 
de ferro, vai ocorrer a anemia ferropriva 
 Aumenta os níveis de ferritina para aumentar a 
disponibilidade para lactoferrina 
 Esse paciente não está tendo anemia ferropriva 
por uma deficiência nutricional. Está tendo por 
conta do processo inflamatório que está 
desviando o ferro. 
ANEMIA DO DOENTE RENAL 
 DRC 
 Diminuição da EPO (eritropoetina) devido a 
lesão no néfron (independente da causa da 
DRC). 
Essa redução na eritropoetina vai reduzir a produção de 
hemácias, então o indivíduo apresenta anemia. 
Essa anemia do doente renal normalmente se 
apresenta como normocítica e normocrômica, sem 
anisocitose. Já que o organismo tem todo substrato 
para produzir hemácias, a interferência que vai ocorrer é a 
redução na produção das mesmas pela redução do 
hormônio. 
 Apesar do pouco número de eritroblastos 
formados, os eritrócitos são normocíticos e 
normocrômicos, sem anisocitose. 
Paciente vai estar com hemoglobina baixa, contagem de 
eritrócitos baixa, o reticulócito vai estar baixo. Mas o 
VCM, CHCM e o RDW estarão normais. 
 Pacientes tratados com EPO recombinante: 
aumento de eritrócitos, policromasia e anisocitose 
Pacientes com DRC podem ser tratados com 
eritropoetina recombinante, podendo gerar aumento 
no nível de eritrócitos, policromasia (variação na 
coloração das hemácias decorrente do teor de 
hemoglobina) e anisocitose. Essas alterações ocorrem 
apenas durante o tratamento com EPO, e antes de 
ajustar a dose. Ao ajustar a dosagem de EPO, essas 
situações normalizam. 
 Expressão de genes da biossíntese de heme e 
do receptor de transferrina. 
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS 
 Grupo de alterações caracterizadas por defeito 
de síntese de DNA, e em menor grau de RNA, 
caracterizando células megaloblásticas. 
Hemácias de tamanho aumentado, podendo ser 
chamadas de ovalócitos. 
O proeritroblasto (intensa atividade mitótica para 
produzir os eritroblastos) necessita de vitamina B12 e de 
ácido fólico para produzir o material genético. Na 
ausência de B12 e folato, esses proeritroblastos vão 
aumentando seu tamanho, aumentando sua síntese 
proteica, vão descondensando seu material genético 
para poderem se dividir. Essas situações vão fazendo 
com que a célula cresça de tamanho, mas ela vai 
aumentando e não consegue se dividir. Até que chega o 
momento em que ela cansa. 
Proeritroblasto fala: Estou aqui só esperando a vitamina 
B12 e o folato para eu poder me dividir, mas eles não 
chegam. Então vou me diferenciar mesmo sem eles. 
Logo, o proeritroblasto se diferencia em um eritroblasto 
grande também, que depois se diferencia em uma 
hemácia grande também. Por isso há a formação 
desses blastos, devido à falta de ácido nucleico para 
formar o DNA. Uma vez que esse ácido nucleico vem da 
vitamina B12 e do folato. 
Produção de hemácias macrocíticas e normocrômicas/ 
hipercrômicas. A concentração de hemoglobina está 
normal porque tem ferro. Então geralmente são 
normocrômicas. 
Descondensam sua cromatina, aumentando o núcleo, 
então a célula cresce. Elas também começam a 
produzir proteínas que serão utilizadas pelos 
eritroblastos. Contudo, a célula percebe que não está 
recebendo substrato suficiente para produzir uma nova 
molécula de DNA. A célula percebe que não tem ácido 
nucleico. A célula fica grande e percebe que a única 
solução para ela é se diferenciar em eritroblasto grande 
também  Hemácia Macrocítica 
 Presença de muitos megaloblastos na medula 
óssea como resultado da grande redução da 
capacidade de divisão dos eritroblastos. 
Presença também de proeritroblasto e eritroblasto 
grandes como resultado da redução da capacidade de 
divisão. 
 Precursores eritróides: pró-megaloblastos 
 A medida que os eritrócitos saem da circulação, 
não há reposição das hemácias 
Mesmo com essas células “defeituosas”, as hemácias 
não vão sendo repostas. Por isso é hipoproliferativa. 
OBS: concentração de hemoglobina não está sendo 
comprometida! 
CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DA VITAMINA B12 
 Dieta Inadequada 
 Vegetarianos: ingestão insuficiente, já 
que grandes reservas de B12 estão nas 
carnes. Atualmente não é comum essa 
causa de deficiência, pois já existemsuplementações e algas ricas em B12. 
 Bebês de mães vegetarianas 
 Má absorção 
Gástrica: 
 Anemia perniciosa: processo 
inflamatório com produção de 
anticorpos contra o fator intrínseco 
(essencial para absorção da B12) faz 
com que desenvolva a anemia 
perniciosa. Como esse FI não está 
disponível para se ligar a vit B12, não há 
absorção. 
 Gastrectomia adquirida (autoimune) 
 Gastrectomia parcial ou total (cirurgia 
bariátrica, por exemplo): pode ocorrer 
problemas na absorção da vitamina 
B12 por um déficit na produção do 
fator intrínseco. 
OBS: atenção para a variação no RDW 
pós cirurgia bariátrica, é a alteração 
mais sensível nesse caso para detectar 
a deficiência. 
Intestinais: 
 Síndrome de paralisia da alça 
 Espru Tropical Crônica 
 Doença de Crohn 
 Má absorção congênita específica com 
proteinúria 
 Infestações parasitárias 
 Síndrome de Zollinger Elison 
 Insuficiência pancreática (falta as 
proteases pancreáticas para a absorção 
de B12) 
 Anormalidade do metabolismo de vitamina B12 
Congênita: 
 Deficiência de transcobalamina II 
(transportador da vitamina B12) 
 Hemocistinúria com acidúria 
metilmalônica 
 Deficiência congênita do fator 
intrínseco 
 Anormalidade estrutural do fator 
intrínseco 
Adquiridas: 
 Anestesia com óxido nitroso 
CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO 
 Dieta inadequada 
 Dieta insuficiente (adultos e crianças) 
 Perdas excessivas 
 Diálise 
 Insuficiência cardíaca congestiva 
 Aumento da necessidade de folato 
 Gravidez 
 Anemia Hemolítica Crônica 
 Renovação da medula óssea 
 Doença neoplásica associada a grande 
taxa de proliferação celular 
 Dermatite exfoliativa 
 Hemodiálise 
 Má absorção 
 Enteropatia sensível ao glúten 
 Espru tropical 
 Dermatite hepertiforme 
 Congênita específica 
 Outras causas 
 Alcoolismo 
 Hepatopatias 
 Omeprazol reduz produção de ácido 
clorídrico. Logo, reduz absorção da 
B12. 
 Anormalidade no metabolismo do Folato 
Congênita: 
 Erros inatos do metabolismo (por 
exemplo, deficiência de 5-
metiltetrahidrofolato transferase) 
Adquiridas: 
 Agentes antifolato- metrotrexato, 
pirimetamina 
ABSORÇÃO DA VITAMINA B12 
Cobalamina (CBL) = Vitamina B12 
Ocorre em várias etapas: 
1. CBL está ligada a uma proteína (cofator 
enzimático). Então não ingerimos ela pura, e 
sim associada a essa proteína, que é uma 
proteína animal. 
2. Ao chegar no estômago, ácido clorídrico e 
pepsina fazem com que a CBL se separe da 
proteína animal. 
Pepsina= enzima que degrada proteína 
Quem toma Omeprazol reduz a produção de ácido 
clorídrico  Dificulta o processo de separação da CBL 
da proteína  CBL vai entrar no intestino ligada a 
proteína  CBL será eliminada nas fezes. 
3. CBL, liberada no estômago, vai se ligar a 
proteína R (produzida pela mucosa gástrica 
para evitar com que a CBL seja degradada, 
estabilizando a estrutura da CBL). 
4. Produção e liberação do Fator Intrínseco, que 
vai ser essencial para absorção da B12 a nível 
intestinal. 
OBS: a vitamina B12 não se liga ao fator intrínseco no 
estômago! Isso só vai ocorrer no duodeno, quando o pH 
básico associado a proteínas pancreáticas irão separar a 
vitamina B12 da proteína R, permitindo com que a CBL, 
nesse pH básico, ligue-se ao fator intrínseco. 
Fator intrínseco e Proteína R são produzidos pela 
mucosa gástrica! 
Quando faço cirurgia bariátrica  perde uma parte do 
estômago  inicialmente a produção do fator 
intrínseco ficará reduzida. 
Quando tenho úlcera gástrica por H. pylori  lesão no 
estômago  produção de fator intrínseco e proteína R 
é reduzida 
Anemia Perniciosa: reação autoimune contra o fator 
intrínseco, onde anticorpos irão se ligar na superfície do 
FI. Assim, impedindo a sua ligação com a CBL ao nível 
intestinal, já que o FI estará revestido por anticorpos  
redução na absorção da B12. 
5. Ao nível intestinal, o fator intrínseco + 
cobalamina será absorvido pelos enterócitos. 
Enterócito tem um transportador específico 
para o fator intrínseco. Se o fator intrínseco 
está ligado a CBL, ambos irão entrar no 
enterócito. Lá a CBL vai se desligar do fator 
intrínseco. Essa cobalamina vai se ligar ao 
transportador (Transcobalamina II), depois vai 
para corrente sanguínea. 
Algumas situações que podem interferir na absorção de 
B12 a nível intestinal: 
 Parasitoses 
 Doenças inflamatórias 
 Microbiota (Disbiose- as bactérias da 
microbiota desregulada podem 
absorver a B12) 
 Remoção de parte do íleo- pois é na 
região distal do íleo onde a B12 é mais 
absorvida. Então se parte do íleo é 
removido, a absorção de B12 pode ficar 
prejudicada. 
 
 
 
TRANSCOBALAMINA I (TC1) 
 Liberada pelos granulócitos (neutrófilos, 
eosinófilos e basófilos) para que a TC1 entregue 
B12 para eles. Os granulócitos tem necessidade 
de B12 para que eles consigam se multiplicar. 
TC1 transportam cobalamina para os granulócitos. 
 Deficiência de TC1 não leva as manifestações 
características da deficiência da vitamina B12, 
visto que a TC1 faz o transporte apenas para os 
granulócitos. 
Importância Clínica: granulocitose – falso aumento de 
B12. Em situações de granulocitose , causado por 
processo infeccioso bacteriano e processos alérgicos em 
que há elevação dos granulócitos  Pode ocorrer falso 
aumento de B12 por um aumento da Transcobalamina 
I. Então, caso a paciente esteja com anemia e o médico 
solicite a dosagem da B12 para encontrar a etiologia, a 
vitamina B12 vai estar normal ou até elevada, mas 
devido a TC1 que está elevada. Portanto, vai mascarar a 
etiologia da anemia. 
Falsa hipervitaminose de B12 em um processo 
inflamatório! 
Por isso não é recomendado dosar a vitamina B12 em 
processos inflamatório, pois o resultado pode não ser 
verídico. 
OBS: não é todo processo inflamatório, são processos 
inflamatórios relacionados a um quadro bacteriano e 
processos agudos. Condições alérgicas também, já que 
os granulócitos estão muito relacionados a essas 
alergias. 
 15% dos casos de diminuição da concentração 
de vitamina B12 não explicado, foram 
associados com a diminuição da concentração 
de TC1 – ainda assim, há pouca relação da 
redução de TC1 com uma deficiência de B12. 
TRANSCOBALAMINA II (TC2) 
 Produzida pelo fígado, macrófagos e 
enterócitos do íleo. 
TC2 transporta a vit B12 para os eritroblastos e 
proeritroblastos. Vai direcionar a vit B12 para a medula, 
para que ocorra a hematopoese, em especial a 
eritropoese. Uma redução na TC2 vai reduzir a 
eritropoese e provocar anemia. 
 Diminuição: problemas de má absorção, 
depleção de reservas, danos hepáticos (cirrose, 
por exemplo), dano renal e deficiência 
congênita. 
 Anemia Megaloblástica Severa Infantil: déficit 
congênito da TC2. A vitamina B12 está sendo 
absorvida (níveis normais), mas ao dosar TC2 
ela estará reduzida. 
TRANSCOBALAMINA III (TC3) 
 Síntese e liberação: fibroblastos, 
macrófagos, enterócitos, células 
renais, hepatócitos, mucosa 
gástrica e endotélio. 
 Alguns estudos sugerem que a TC3 transporta 
B12 rápida e exclusivamente para o fígado. 
O fígado possui diversas funções, está envolvido na 
gliconeogênese, glicólise, lipidogênese, na produção 
das moléculas de colesterol, desintoxicação de 
xenobióticos, no metabolismo de 1ª passagem dos 
fármacos, na produção de moléculas pró-inflamatórias, 
na destruição das hemácias. Portanto, o fígado está em 
intenso processo metabólico  Precisa de muita 
vitamina B12, por isso há a TC3 específica para lhe 
fornecer B12. 
REAÇÕES ENVOLVENDO A VITAMINA B12 E A 
SÍNTESE DE HOMOCISTEÍNA E ÁCIDO 
METILMALÔNICO 
A vitamina B12 tem uma intensa participação nas 
reações de metilação. Além da B12 há o folato também. 
B12 é um cofator enzimático de uma enzima chamada 
Metionina Sintase, que vai pegar a Homocisteínae vai 
converter em Metionina através do uso do grupo Metil 
(CH3) do 5-Metiltetraidrofolato e inserir na 
Homocisteína. 
Após a metilação da Hcy, a metionina formada é 
condensada com o trifosfato de adenosina (ATP), 
resultando na S-adenosilmetionina (SAM – único doador 
do grupamento metil). Em seguida, por uma reação de 
desmetilação, forma-se a Sadenosil-homocisteína (SAH) 
com posterior hidrólise para liberar adenosina e Hcy, 
completando o ciclo. 
5-Metiltetraidrofolato (5 MTHF) é convertido a 
Tetrahidrofolato (THF), após doar o grupo Metil. THF vai 
ter papel importante na formação da molécula de DNA, 
servindo de substrato. 
Se eu não tiver B12, a transformação de 5 MTHF em 
THF não ocorre. Se eu não tiver ácido fólico, esse 
processo também não ocorre e não formará o DNA. 
 Se eu não tenho vitamina B12, a homocisteína 
se acumula dentro da célula e ela é tóxica! Então 
o corpo começa a utilizar vitamina B6 para 
produzir cisteína, que no final formará SUC-CoA 
(importante para formação de ATP, pois é 
intermediário do Ciclo de Krebs). Nesse 
processo vou ter elevação sanguínea e urinária 
do Ácido Metilmalônico e do Ácido Propiônico, 
gerando acidose metabólica. 
Às vezes não tem como dosar a vitamina B12 do 
paciente. Então a alternativa é dosar Ácido 
Metilmalônico e o Ácido Propiônico na urina de 24h. 
Aumento dos ácidos propiônico e metilmalônico = 
homocisteína não está sendo convertida em metionina, 
pois não há B12 como cofator da metionina sintase. 
Então a homociteína está indo pela via do B6. 
OBS: quando aumenta homocisteína na corrente 
sanguíne, o risco coronariano também aumenta. 
ANEMIA FERROPRIVA 
É um tipo de anemia crônica e hipoproliferativa 
Definição: Ausência de ferro para a síntese de 
hemoglobina nos eritroblastos medulares. 
Causas: 
 Sangramentos crônicos 
 Necessidades aumentadas de ferro 
(crescimento, gestação, anemias hemolíticas 
crônicas) 
 Defeitos na absorção (cirúrgico, parasitário) 
 Falta de ferro na ingesta alimentar 
Quadro de MICROCITOSE e HIPOCROMIA, devido a 
concentração baixa de hemoglobina. 
Médicos preescrevem sulfato ferroso e ácido fólico para 
gestantes pois a demanda pelo ferro aumenta. O feto 
está em intensa multiplicação/ proliferação de células e 
isso requer a presença do ferro, folato e vit B12. 
Crianças em desenvolvimento também possuem 
necessidade aumentada de ferro. Por isso podemos 
observar anemia em crianças. 
Situações de estresse também podem interferir no 
metabolismo do ferro e levar a anemia ferropriva. 
Anemias hemolíticas crônicas podem ter uma 
necessidade maior de ferro para formação das 
hemácias. Caso não tenha uma reposição adequada de 
ferro, pode ocorrer uma anemia ferropriva associada a 
uma anemia hemolítica. 
Defeitos na absorção, que podem ser provocados pela 
remoção cirúrgica de uma parte do intestino delgado. 
Também por condições parasitárias (helmintos, como 
infestação por ascaris lumbricoides. Infestação por 
protozoários, como a entamoeba histolytica). Esses 
parasitas, quando não controlados, podem gerar uma 
lesão intestinal extensa que dificulta a absorção. Esses 
parasitas tammbém podem fazer um tapete na 
superfície do epitélio intestinal que impede a absorção. 
A falta de ferro na ingesta alimentar já não é uma causa 
tão frequente de anemia ferropriva aqui no Brasil. 
Observada na Anemia Ferropriva: 
 Diminuição da saturação de Hb, devido a 
reduzida quantidade de ferro na Hb. É 
justamente o ferro que se liga ao oxigênio, 
então se há uma deficiência, vai ter redução da 
saturação da hemoglobina. Antes o ferro se 
ligava a 4 moléculas de oxigênio, agora se liga a 
1 ou 2. 
 Aumento da mitose dos eritroblastos 
medulares, em uma tentativa de compensação. 
Mas ainda assim prevalece a anemia 
hipoproliferativa, pois a deficiência de ferro que 
gera essa hipoproliferação é mais intensa do 
que esse aumento da mitose. Eritroblastos em 
mitose podem até ser encontrados no sangue 
periférico, mas não é comum, pode ocorrer em 
situações muito severas. 
 Aumento do número de eritrócitos pequenos e 
hipocrômicos. 
Hemácia com alo branco muito grande já 
evidncia a hipocromia. 
 Aumento do RDW (microcitose heterogênea) – 
variação da forma desses microcíticos. Assim, 
pode haver um quadro de poiquilocitose 
(eritrócitos que variam no seu formato). 
Podemos encontrar eliptócitos e dacriócitos. 
 Diminuição do VCM e CHCM 
OBS: na persistência do estímulo ou falta de tratamento 
poderá haver poiquilocitose (heterogeneidade 
morfológica das hemácias): eliptócitos hipocrômicos 
(charuto ou lápis). 
 Presença de hemácias em formato de charuto= 
Eliptócitos 
 Presença de hemácias em formato de lágrima= 
Dacriócito 
 Presença de hemácias em formato estranho= 
Esquizócitos 
Não confundir com Depranócitos! Depranócitos 
são encontrados na anemia falciforme 
(formato de foice). 
O formato Depranócito pode obstruir a pequena 
circulação sanguínea, em especial onde há um trânsito 
mais lento. Assim, pode levar a obstrução e a estase 
sanguínea naquele microvaso. Pode ocorrer uma 
degenaração por hipóxia. 
 Por isso que muitos pacientes com anemia 
falciforme podem ter a esplenectomia 
(remoção do baço), pois os capilares sinusoidais 
do baço são tortuosos, facilitando a obstrução. 
Podendo gerar até a morte daquela região. 
Esquizócitos e Depranócitos estão associados 
com a formação de trombo! Pois eles não são 
flexíveis, então podem obstruir em pequenos 
vasos! 
Célula bem roxinha 
e arredondada é 
um linfócito. A 
célula grande e 
clara (alo branco) é 
um ovolócito. 
Predomina a 
microcitose e hipocromia (alo branco). 
Fase 1: 
Há uma redução de ferritina, visto que o estoque de 
ferro começa a ser utilizado para suprir as necessidades 
do organismo . 
A ferritina é muito sensível à 
identificação da anemia ferropriva. 
 VCM normal 
 Hb normal 
 Fe livre normal 
 RDW normal 
 Transferrina aumentada, para aumentar a 
captação e transporte do ferro. 
Cuidado na interpretação da ferritina! 
 Ferritina pode estar reduzida em doenças 
hepáticas – grande parte da ferritina está 
armazenada no fígado, por isso que sua 
redução pode estar relacionada a uma doença 
hepática. 
 Pode estar aumentada em processos 
infecciosos e inflamatórios 
 
 < 12ug/L são fortes indicadores de depleção das 
reservas de ferro em crianças menores de 5 
anos. 
 < 15ug/L para crianças entre 5 e12 anos. 
Qual o marcador mais sensível para identificação de 
anemia ferropriva? Ferritina, pois identifica a anemia 
ainda na fase 1. 
Caso a deonça de base que está gerando essa depleção 
de ferro ou a má absorção do ferro não for resolvida, ai 
entra a Fase 2. 
Fase 2: 
 VCM começa a cair 
 Hb começa a mostrar discreto quadro de 
anemia 
 Fe livre reduz consideravelmente, visto que a 
reserva de ferro (ferritina) já acabou, resta o 
ferro livre que também vai cair. 
 RDW eleva 
 Aumento da capacidade total de ligação do 
ferro à transferrina. TIBC (>250-390ug/dl). 
Fe livre começa a ser intensamente captado 
pela transferrina. 
TIBC (marcador que pode ser dosado) mostra o 
aumento da capacidade de ligação do ferro com a 
transferrina. Transferrina aumenta sua afinidade pelo 
ferro e aumenta sua capacidade de se ligar a ele. 
 Diminuição da saturação da transferrina (ferro 
sérico/ TIBC) VR: 16% a 50%. Não esta no 
gráfico. 
Ferro sérico  e TIBC . Então apesar do 
aumento da capacidade de ligação da 
transferrina ao ferro, não há ferro suficiente 
para se ligar a transferrina. Logo, a saturação 
cai. 
Receptor solúvel da transferrina 
(sTfR): Síntese regulada pelos 
níveis de ferro teciduais, havendo 
diminuição do ferro funcional há o 
estímulo para a síntese de TfR. 
Os eritroblastos percebem que 
está chegando menos ferro na 
medula. Então eles aumentam a expressãode 
receptores de transferrina (sTfR) para captar mais ferro. 
 sTfR está elevado, é o receptor presente nos 
eritroblastos 
Células emitem um sinal para conseguirem mais ferro. 
Esse sinal é a produção de sTfR. 
Fase 3: 
 Aumento expressivo do RDW 
 Redução do VCM (microcitose) 
 Redução da Hb 
 Aumento do ZPP (zinco protoporfirina) 
Está faltando ferro na célula, então o 
eritroblasto vai substituir por zinco. O anel de 
protoporfirina, que forma o grupo Heme, ao 
invés de ter a presença de ferro no seu centro, 
vai ter a presença de zinco. 
Então vou ter um aumento do ZPP, que é o anel 
de protoporfirina com zinco. 
Zinco não tem a mesma afinidade pelo oxigênio 
que o ferro tem. Então essa é uma medida 
drástica do eritroblasto, uma última alternativa.