Hemostasia da Coagulacao

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Definição: interromper sangramentos proveniente de 
lesão vascular. 
Conjunto de elementos que vão regular a coagulação. 
Vasos sanguíneos, quando rompidos, ativam plaquetas. 
Plaquetas  ativam fatores de coagulação. 
Proteínas de fibrinólise  quebram o coágulo e 
impedem/ controlam seu crescimento. 
Inibidores  inibem fibrinólise ou impedem a 
coagulação sanguínea. 
 
 
 
 
 
Coágulo descontrolado pode crescer ao ponto de ocluir 
o vaso! 
Necessário ter um equilíbrio entre anticoagulantes e 
pró-coagulantes  Sistema integrado! 
 
 
 
 
 
 
Coágulo fica, no vaso, o tempo suficiente para o epitélio 
se regenerar. 
Para que a hemostasia seja adequada, é necessário: 
 Fluidez do sangue – estase sanguínea estimula 
formação de coágulos 
 Patência vascular (integridade do vaso): ao 
perder a patência, a coagulação é estimulada. 
 Mecanismos anticoagulantes 
 Mecanismos pró-coagulantes 
 plaquetas = mais fácil ter agregação plaquetária 
 
 
Dano vascular = exposição do colágeno (componente da 
matriz extracelular). O dano vascular estimula ativação 
e adesão plaquetária. 
Plaquetas vão liberar substâncias com ação 
vasoconstritora, entre elas, a Serotonina. 
Agregação plaquetária (tampão hemostático primário)= 
primeira ação para diminuir/ reter o sangramento. 
Nessa fase o coágulo firme ainda não está formado. 
Fator tecidual é essencial para ativar a cascata de 
coagulação sanguínea. Nessa cascata, será formada a 
trombina que vai converter fibrinogênio em fibrina. 
Fibrina é base/ essencial para formação do coágulo 
(tampão hemostático secundário/ estável). 
Fibrina + tampão hemostático primário = tampão 
hemostático estável. 
Plaquetas: 
Megacariócitos produzem pequenos grânulos em seu 
citoplasma que são liberados na forma de plaquetas. 
O megacariócito é muito grande, ele não consegue 
passar para o sangue periférico. Por isso ele se 
fragmenta, liberando os grânulos. 
 Plaquetas são pedaços do citoplasma do 
megacariócito. 
 Sua origem é a partir dos megacariócitos 
(produzidos na medula óssea) 
Substâncias que estimulam a produção de plaquetas: 
 IL-3 e IL-11: estimulam a diferenciação dos 
megacarioblastos em megacariócitos (para 
liberar plaquetas) 
 IL-6 e Trombopoetina: estimulam produção de 
megacariócitos. 
Trombopoetina (Tpo) – produzida no fígado, rins e 
músculo esquelético. 
 Quando há uma redução das plaquetas, a Tpo 
vai se elevar para compensar. O contrário 
também ocorre, plaquetas elevadas estimulam 
redução de Tpo. 
Plaquetas= trombócitos 
A plaqueta, quando jovem, expressa o seu receptor 
contendo Ácido Siálico. Porém, à medida que vai 
envelhecendo, ela vai perdendo o Ácido Siálico. Dessa 
forma, vai expor o seu receptor GAL, o que é um 
marcador de que essa plaqueta está velha. 
Ao chegar no fígado, os receptores de Ashwell-Morell 
vão identificar a presença do receptor GAL, então vão 
entender que aquela plaqueta está velha. Logo, vão 
estimular a produção de Tpo para produzir novas 
plaquetas. 
As plaquetas velhas são removidas da corrente 
sanguínea pelo fígado e pelo baço. 
ULTRAESTRUTURA DAS PLAQUETAS 
 Presença de organelas já conhecidas 
(mitocôndria, grânulos de glicogênio, 
lisossomos e etc) 
 Presença de de grânulos eletrodensos 
(contendo ADP, cálcio e serotonina) – muito 
importante para agregação plaquetária: 
Ao ser ativada, a plaqueta libera esses grânulos 
para o meio extracelular. Logo, o ADP será 
liberado para o meio externo e vai estimular a 
ativação de plaquetas vizinhas. De modo que as 
outras plaquetas vão aumentar a expressão de 
proteínas de superfície que permitem a agregação 
de uma plaqueta com outra. 
Clopidogrel é um fármaco anti-agregante 
plaquetário que atua no receptor do ADP. Esse 
receptor de ADP é o que faz com que as 
plaquetas se agreguem. 
Além disso, esses grânulos também liberam 
cálcio (essencial para coagulação) que funciona 
como cofator para várias enzimas da 
coagulação. 
Os grânulos também liberam serotonina que 
vai induzir a vasoconstrição, reduzindo o fluxo 
sanguíneo, tornando mais fácil para as 
plaquetas se agregarem. 
 
Presença de grânulos específicos α, contendo 
fibrinogênio, fator V, VWF, fibronectina, PDGF, 
antagonista da heparina (PF 4), β-
tromboglobulina e outras proteínas. 
 
As invaginações presentes nas plaquetas 
permitem a captação de substâncias pró-
coagulantes (como fibrinogênio, fator V e etc) e 
armazenam nos grânulos específicos α para 
liberar depois. 
 
Presença de receptores de glicoproteína (GP), 
presentes no citoplasma e na superfície das 
plaquetas. Se tornam extremamente expressos 
quando as plaquetas estão ativadas. 
Estado quiescente da plaqueta = morfologia discoide 
ATIVAÇÃO DA PLAQUETA 
Hemostasia Primária 
Ao ocorrer a lesão tecidual, a matriz subendotelial (rica 
em colágeno) vai ser exposta e vai liberar Fator Tecidual 
(FT), que vai estimular a ativação plaquetária. Assim, a 
plaqueta vai mudar sua conformação, tornando-se mais 
ramificada, o que permite um contato maior com 
outras plaquetas. Além disso, as plaquetas aumentam 
os receptores de GP. 
Como também, a plaqueta vai começar a liberar os 
conteúdos dos seus grânulos (eletrodenso e α), 
contendo ADP, fator de crescimento de plaquetas 
(PDGF) e etc. 
A plaqueta começa a se aderir na matriz subendotelial 
do vaso lesionada até que cubra toda a área (faça um 
tamponamento). 
Essa atração da plaqueta pelo colágeno ocorre pela 
presença de um receptor (GP Ia/ GP IIa) presente na 
superfície da plaqueta. Além disso, o fator de Von 
Willebrand (VWF), presente na matriz subendotelial e 
expresso quando há uma lesão, também vai atrair a 
plaqueta. O fator de Von Willebrand se liga ao receptor 
GP Ib-V-IX presente na plaqueta. Assim, a plaqueta 
consegue se aderir ao endotélio do vaso e fazer o 
tamponamento. 
Após essa adesão, outras plaquetas começam a se 
agregar nessa plaqueta aderida a matriz subendotelial. 
Esse processo vai ser amplificado até formam um 
tampão primário. 
OBS: pessoas com deficiência/ problemas no VWF 
possuem problemas de coagulação sanguínea, pois as 
plaquetas não conseguem se aderir. Ligação da 
plaqueta ao VWF é muito forte! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 1º Ativação 
 2º Adesão 
 3º Agregação 
FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 
Hemostasia Secundária (consolidação do coágulo): 
CASCATA DE COAGULAÇÃO: 
Trombina quebra o fibrinogênio em fibrina. A fibrina vai 
entrelaçar/ amarrar com polímeros essas plaquetas 
aderidas, consolidando o coágulo. 
A fibrina, para se formada necessita de uma série de 
fatores de coagulação (cascata de coagulação). 
Objetivo principal dos fatores de coagulação é a 
transformação do fibrinogênio em fibrina. 
Dividida em: 
 Via Intrínseca, onde temos ativação por 
contato. Ocorre em situações de fluxo lento, 
estase sanguínea e aumento do número de 
plaquetas. 
 Via Extrínseca, que inicia quando há lesão 
tecidual. 
MODELO DAS SUPERFÍCIES CELULARES 
OBS: o termo cascata de coagulação está entrando em 
desuso, pois um fator não depende necessariamente do 
outro. 
O processo inicia com o fator XII. Mas observaram que 
em pacientes com deficiência nesse fator não 
apresentam quadro hemorrágico, como se esperava já 
que esse fator inicia o processo da hemostasia 
secundária. Do mesmo modo, deficiência de IX há 
apenas quadro hemorrágico leve. Por isso não podemos 
chamar de cascata, pois não é dependente. 
A ausência de um fator não necessariamente 
compromete todo o processo. 
Já a deficiência do Fator VII causa um quadro de 
hemofilia. Mas o que ele tem de tão importante? 
Descobriram que esse fator VIII se liga a uma molécula, 
o Fator Tecidual, que é a chave para o processo da 
coagulação sanguínea. 
O modelo das superfícies celulares enfatiza a interação 
entre os fatores de coagulação e superfícies celulares(fator tecidual). Por isso, devido a importância do Fator 
Tecidual, o termo “cascata de coagulação” entra em 
desuso e passa a ser utilizado o termo “modelo das 
superfícies celulares”. 
A exposição intravaso do fator tecidual, que vai ativar o 
fator VII, é o ponto inicial para ativar os fatores de 
coagulação. 
 
 
 
 
 
 
COMPONENTES DA COAGULAÇÃO 
A partir da Trombomodulina são anticoagulantes. Os 
restantes a cima da Trombomodulina são pró-
coagulantes. 
 Processo inflamatório estimula a coagulação 
sanguínea para evitar a proliferação do 
patógeno. 
FATOR TECIDUAL 
 FT não é expresso constitutivamente nas células 
endoteliais, mas está presente nas membranas 
das células ao redor do leito vascular, como 
células do músculo liso e fibroblastos – será 
expresso com a lesão vascular. 
 FT é exposto na circulação sanguínea pela lesão 
endotelial e de células vizinhas ou pela ativação 
de células endoteliais ou monócitos. 
 F VIIa/ FT ativa não somente o fator X, mas 
também o fator IX e é fundamental para iniciar 
a coagulação in vivo. 
FT vai ativar F IX e FX 
TEORIA ATUAL DA COAGULAÇÃO 
Iniciação: perturbação vascular, vai estimular a liberação 
de fatores de coagulação e aumentar o contato entre as 
células. Isso vai ativar o fator tecidual. Se houver mais 
estímulos, vai iniciar a amplificação. Se não houver mais 
estímulos, os anticoagulantes vão atuar. 
Amplificação: ativação de mais plaquetas; ativação de 
fatores de coagulação. 
Propagação: tampão estável 
Finalização: limitado para não formar um êmbolo 
OBS: 
 Responsável pela ativação de pequenas 
quantidades de FIX e FX (homeostase) 
 Foi proposta que a via de iniciação permanece 
continuamente ativa, gerando pequenas 
quantidades de fatores ativados no estado 
basal. 
 FVII, FX e protrombina (II) são capazes de 
percorrer espaços entre os tecidos (linfa, por 
exemplo). 
INICIAÇÃO 
 Tudo começa com o dano vascular e exposição 
do subendotélio 
 Seguido pela adesão plaquetária 
 Fator de von Willebrand (FvW) se liga ao 
colágeno e as glicoproteínas plaquetárias 
 Fator tecidual é liberado 
As células endoteliais possuem propriedades pró-
coagulantes após lesão celular e estímulos 
inflamatórios. 
 
 
 
FT ativado  ativar FVII  FVIIa  ativar FIX e FX  
FIXa e FXa  ativar FV  FVa  FVa pega a 
protrombina (FII) e converte em Trombina (FIIa)  FIIa 
pega fibrinogênio e converte e converte em fibrina  
fibrina vai para o local onde as plaquetas estão se 
agregando para consolidar o coágulo. 
 
 
 
 
 
AMPLIFICAÇÃO 
Amplificação = aumenta a quantidade de moléculas pró-
coagulantes 
Trombina não tem como único papel a formação da fibrina. 
Outros papéis: 
 Trombina serve como ativador das plaquetas, 
papel importante na amplificação da 
coagulação. 
 Muda o citoesqueleto da plaqueta, deixando-a 
em formato ramificado 
 Torna células endoteliais ativadas 
 Aumenta a expressão de fosfatidilserina 
(aumenta a ativação de outras plaquetas) 
 Promove a degranulação de mais fatores de 
coagulação (grânulos eletrodensos e grânulos 
α) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROPAGAÇÃO 
Produção de grande quantidade de trombina, formação 
de um tampão estável no sítio da lesão e interrupção da 
perda sanguínea. 
 
 
 
Fibrina vai formar polímeros  fator XIIIa vai formar 
ligações cruzadas entre esses polímeros, estabilizando o 
tampão  consolidar tampão 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
Coagulograma: TP e TTPa 
TP: avalia os níveis de procoagulantes envolvidos na 
fase de iniciação. 
TTPa: avalia os níveis de procoagulantes envolvidos na 
produção de grande quantidade de trombina na 
superfície das plaquetas ativadas, gerada durante a fase 
de propagação. 
 
OBS: hemostasia primária e secundária ocorrem 
concomitantemente! 
PAPEL DOS INIBIDORES 
Atuam na finalização – processo da coagulação é 
limitado para evitar oclusão trombótica ao redor das 
áreas íntegras dos vasos. 
Fatores pró-coagulantes: 
 Fator tecidual 
 Fosfatidilserina 
Fatores anticoagulantes: 
 Prostaciclina (PGI2) 
 Antitrombina III 
 Proteína C e S 
 Inibidor da via do fator tecidual (TFPI) 
 Ativador de plasminogênio 
OBS: Os níveis plasmáticos normais de TFPI e AT 
inibem o FXa tão rápida e efetivamente que a meia vida 
do FXa é de um minuto ou menos. 
Proteína C e S podem estar reduzidas em pessoas que 
utilizam anticoncepcional. Logo, é fator de risco para 
evento tromboembólico. 
Ativadores do plasminogênio vão quebrar o 
plasminogênio, formando a plasmina. A plasmina 
destrói a fibrina  destrói o coágulo. 
 
Heparina é um inibidor da coagulação muito potente, 
pois inativa todos os fatores de coagulação. Pode ser 
administrado como medicamento. 
 A heparina pega trombina, fator Xa, IXa, XIa, 
XIIa e liga eles a antitrombina III (AT III) através 
de uma ligação irreversível. 
Depois de fazer isso, a heparina não é 
degradada e vai fazer o mesmo processo, 
inativando mais fatores de coagulação. Por isso 
ela é potente, pois não é degradada, tem meia 
vida muito longa. 
 
 
 
 
 
 
 
A Prostaciclina (PGI2), liberada pelo endotélio vascular 
intacto, é um anticoagulante que vai atuar em 
receptores específicos da plaqueta, aumentando os 
níveis de AMP cíclico  vai inibir a agregação 
plaquetária e inibir liberação dos grânulos. 
Trombina também possui papel ANTICOAGULANTE. 
 Trombina, quando liga-se a uma molécula que 
está na superfície endotelial, a 
Trombomodulina, vai catalisar a ativação da 
proteína C. A proteína C ativada (não é proteína 
C reativa) vai formar um complexo com a 
proteína S, presente na superfície plaquetária, 
que vai destruir/ inativar o fator Va e VIIIa. 
 Fator Va = essencial para conversão da 
protrombina em trombina 
Fator VIIIa = essencial na polimerização da 
fibrina. 
FIBRINÓLISE – ATIVADORES 
Sistema fibrinolítico (plasminogênio/ plasmina): 
proteases séricas que regulam a formação de plasmina, 
para degradar fibrina, fibrinogênio, fator V e fator VIII. 
Além de ativar metaloproteinases de matriz 
extracelular. 
ATIVADORES fisiológicos do plasminogênio: 
 Ativador do plasminogênio do tipo tecidual (t-
PA) 
 Ativador do plasminogênio do tipo uroquinase 
(u-PA) 
 
 
 
 
Plasminogênio (molécula fibrnolítica) é produzido no 
fígado e liberado na corrente sanguínea. À medida que 
o coágulo vai sendo formado, tenho a liberação do 
ativador de plasminogênio do tipo tecidual (t-PA), que é 
liberado pelos tecidos do endotélio vascular. Também 
tenho a liberação do ativador do plasminogênio do tipo 
uroquinase (u-PA). 
u-PA e t-PA pegam o plasminogênio e convertem em 
plasmina (destrói completamente ou controla o 
crescimento do coágulo de fibrina) 
 Tecido intacto, regenerado vai liberando t-PA e 
u-PA. Desde o início do processo, a plasmina 
(principal molécula de fibrinólise) vai sendo 
ativada, para controlar o coágulo. 
Quando o coágulo de fibrina vai sendo quebrado, vai ser 
formado vários Dímeros, chamados de Dímeros-D: 
permite avaliar se está formando muito trombo. Visto 
que se o Dímero-D está alto, significa que está 
quebrado muito trombo, então é por que tem a 
presença de muito trombo. 
Pacientes com COVID: processo inflamatório 
exacerbado  coagulação intravascular disseminada 
 avaliar Dímero-D 
 Formação do trombo =  Dímero-D 
FIBRINÓLISE – INIBIDORES 
A fibrinólise também deve ser controlada, por isso 
existem os inibidores. Tudo ocorre para 
contrabalancear. Ao mesmo tempo que estou 
formando coágulo, tenho o controle do seu tamanho 
pela fibrinólise e a fibrinólise também é controlada. 
 PAI-1: inibidor da atividade do plasminogênio. 
Impede que a plasmina fique ativa o tempo 
inteiro. 
 TAFI: inibidor da fibrinólise, ativado pela 
trombina. 
 Carboxipeptidase B, procarboxipeptidaseU, 
procarboxipeptidase R. 
OBS: TFPI (inibidor do fator tecidual) é um 
anticoagulante que vai evitar que o fator tecidual fique 
em grande quantidade e estimule a formação de 
coágulos em outras regiões. Vai autolimitar o FT na 
região lesionada.