Carcinoma diferenciado de tireoide (resumo)

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Carcinoma diferenciado de tireoide 
 
Epidemiologia 
O câncer de tireoide é uma neoplasia maligna incomum, sendo responsável por 1% do total de neoplasias. No 
entanto, constitui a neoplasia mais comum do sistema endocrinológico, respondendo por aproximadamente 95% 
dos casos de carcinomas desse sistema. 
 
Patologia 
Os três tipos histológicos mais comuns do câncer de tireoide são o carcinoma papilar de tireoide (CPT), o carcinoma 
folicular de tireoide (CFT) e o carcinoma medular de tireoide (CMT). Os dois primeiros são denominados carcinomas 
diferenciados da tireoide (CDT) e correspondem a cerca de 90% dos casos. As células dos carcinomas diferenciados 
de tireoide mantêm algumas características das células foliculares das quais se originam, como resposta ao 
hormônio estimulante da tireoide (TSH), capacidade de captar e incorporar iodo, bem como de expressar a proteína 
de tireoglobulina. Essas características da célula folicular, preservadas nos tumores diferenciados de tireoide, têm 
implicações no tratamento e no seguimento desses pacientes. 
 
O carcinoma papilar tem disseminação preferencialmente linfática, com 20 a 50% dos casos apresentando 
metástases linfonodais ao diagnóstico. Histologicamente, este tumor se apresenta com estruturas papilares com 
núcleos em vidro despolido e inclusões intracelulares. Invasão vascular é incomum, e corpos psamomatosos em 
geral são abundantes. 
 
Carcinoma folicular é mais agressivo do que o papilar e apresenta disseminação hematogênica. A diferenciação entre 
o adenoma folicular e o carcinoma folicular é desafiadora, podendo ser feita apenas por meio da identificação de 
metástases ou da invasão capsular ou vascular ao exame histopatológico. 
 
Diagnóstico 
A apresentação clínica do CDT é geralmente por meio de nódulo palável o detectado em exame de imagem cervical. 
A suspeita de carcinoma de tireoide pode ocorrer por sinais ou sintomas sugestivos de invasão local, de crescimento 
rápido ou por achados com ultrassonografia sugestivos de malignidade. 
 
Nódulos suspeitos ou maiores do que 1 cm em diâmetro devem ser puncionados com orientação de US para 
avaliação citológica. A punção aspirativa com agulha fina (PAAF), principalmente quando realizada por examinador 
experiente e com orientação ultrassonográfica, é satisfatória em 85% dos casos. Se, na US, forem identificados 
nódulos linfáticos suspeitos nas cadeias laterais e no pescoço, a aspiração com agulha fina também está indicada. 
Essa abordagem permite um plano cirúrgico inicial mais abrangente, que aborda não somente o tumor primário na 
tireoide, mas também linfonodos metastáticos. As punções diagnósticas sugestivas de carcinoma, de neoplasia 
folicular, indeterminadas ou repetidamente insatisfatórias, devem ser encaminhadas para tratamento cirúrgico. O 
diagnostico definitivo de ca de tireoide é sempre feito por meio da histologia. Devido à implicação do diagnóstico 
histológico para os pacientes e familiares, todos os carcinomas de tireoide devem ser submetidos à imuno-
histoquímica para Tg e calcitonina, marcadores de célula folicular e parafolicular, respectivamente. 
 
Tratamento inicial 
Cirurgia 
A tireoidectomia total é o tratamento recomendado para os CDTs. Esse procedimento elimina a necessidade da 
reintervenção cirúrgica e facilita o acompanhamento desses tumores por meio da dosagem da Tg. A dissecção dos 
linfonodos cervicais deve ser realizada nos casos de suspeita de metástases detectados pela US cervical pré-
operatória, pela dosagem do Tg no aspirado ou durante a cirurgia. A dissecção profilática dos linfonodos do 
compartimento central frequentemente acometidos, não está recomendada na ausência de linfonodos suspeitos e 
nos pacientes com proposta de radioterapia pós-tireoidectomia. 
 
Radioterapia 
A terapia com iodo radioativo (I 131) tem como objetivo tratar restos cervicais que não tenham sido tratados com a 
cirurgia (chamada então de ablativa). A indicação de terapia ablativa é tema de controvérsia na literatura, com visões 
divergentes entre os atuais consensos de câncer de tireoide. De maneira geral, aceita-se que a terapia com iodo 
radioativo (I 131) está indicada nos pacientes com alto risco de recorrência/doença persistente, ressecção tumoral 
incompleta e para tratamento de metástases à distância. Em pacientes de baixo risco (em especial naqueles 
tumores menores que 1 cm, únicos e com ressecção completa) a terapia com iodo não é recomendada. 
 
Com relação à dose de iodo 131, com base em estudos recentes em pacientes com risco de recorrência/doença 
persistente, que mostraram a equivalência entre as doses de 30 a 131 mCi, a preferência é pela utilização da dose de 
30 mCi. As doses de 100 mCi são reservadas para o tratamento de pacientes com doença cervical volumosa sem 
condições de tratamento cirúrgico e para aqueles com metástases à distância. A dose de iodo pode ser repetida, se 
necessário. Cabe ressaltar, entretanto, que os riscos associados à radiação se correlacionam om a dose de iodo 
acumulada. 
 
O preparo para a ablação tireóidea/terapia com iodo é feito com hipotireoidismo endógeno ocasionado pela 
supressão da reposição da levotiroxina por 3 a 4 semanas, ou pelo uso de TSH recombinante, que está reservado 
para pacientes com comorbidades agravadas pelo hipotireoidismo. Estas duas estratégias objetivam elevar o TSH 
acima de 30 Mui/L. Devido ao seu efeito positivo e baixo custo, uma dieta restrita em iodo é recomendada durante 
duas semanas prévias ao iodo 131. Dosagem sérica da Tg e do anticorpo antitireoglobulina devem ser solicitadas 
imediatamente antes da administração do iodo 131, pois a Tg com o TSH > 30 mUI/L estão diretamente 
correlacionados com a presença de metástases, sendo preditores da evolução a méido e longo prazo. A gravidez e 
a amanetação são contraindicações absolutas à terapia ablativa. 
 
Terapia supressiva 
O nível de supressão do TSH com levotiroxina deve ser individualizado de acordo com a classificação de risco e 
efeitos adversos. Indica-se atenção nos pacientes idosos, com cardiopatia isquêmica ou arritmia, e naqueles com 
baixa densidade mineral óssea. Níveis iniciais de TSH <0,1 mUI/L estão indicados em pacientes de alto risco e 
naqueles com doença persistente evidente. Pacientes de alto risco sem doença aparente e Tg indetectável após o 
tratamento inicial podem ser acompanhados com níveis de TSH entre 0,1 e 0,5 mUi/L durante os primeiros 5 anos e, 
após esse período, a ausência de recidiva tumoral permite a manutenção da reposição de levotiroxina com níveis de 
TSH entre 0,5 e 2 mUi/L, Os paientes de baixo risco com evidência de cura após a terapia inicial podem ser 
acompanhados com níveis de TSH entre 0,5 e 2 mUi/L desde o início do seguimento. 
 
Tratamento da doença persistente 
Após o tratamento inicial, 65% dos pacientes são considerados livres da doença, e 35% são classificados como tendo 
doença persistente. Estes com doença persistente podem ser classificados como tendo apenas doença bioquímica 
ou com doença estrutural (locorregional ou à distância). 
 
▪ Doença locorregional: cerca de 10 a 20% dos pacientes com CDT apresenta doença persistente cervical, e o 
tratamento mais indicado para esta situação é a excisão cirúrgica. Quando a ressecção cirúrgica for incompleta 
e/ou a lesão for I¹³¹-captante, o paciente pode ser encaminhado para uma dose terapêutica de I¹³¹. A radioterapia 
externa também pode ser uma opção em pacientes selecionados. 
 
▪ Metástase à distância: apesar de pouco frequentes, as metástases à distância são importantes determinantes 
do prognóstico e constituem a principal causa de morte relacionada ao CDT. A sobrevida média dos pacientes 
com metástase à distância no momento do diagnóstico é de 30 a 50% em 5 anos, e as taxas de mortalidade são 
ainda maiores na presença de metástases no sistema nervoso central. Os principais fatores prognósticos em 
pacientes com metástase à distância são a idade, o local da metástase e a capacidade de captar iodo. 
 
Metástase pulmonar:no caso de metástases pulmonares I¹³¹ captantes, em geral micronodulares, recomentam-
se doses empíricas de 100 a 150 mCi de I¹³¹. Essa dose pode ser repetida a cada 6 a 12 meses, desde que as lesões 
permaneçam captantes. O exame de rastreamento corporal total realizado após a dose, que indica os sítios de 
captação de iodo, e a Tg sérica fornecem as informações sobre a resposta ao tratamento. Pneumonite actínica 
e fibrose pulmonar são complicações raras do tratamento em doses repetidas de iodo. Recomenda-se, portanto, 
o acompanhamento da função pulmonar nos pacientes com doença pulmonar volumosa. Para as macrolesões 
pulmonares não iodocaptantes, podem ser consideradas a exérese cirúrgica e a radioterapia externa paliativa. 
 
Metástase óssea: quando a metástase óssea é isolada, a ressecção cirúrgica completa da lesão é a alternativa 
terapêutica mais indicada. A radioterapia externa é uma opção a ser considerada, principalmente nos casos de 
metástase óssea dolorosa em que há contraindicação à ressecção. 
 
SNC: metástases n SNC são complicações raras do CDT, acontecendo em cerca de 1% dos pacientes. Estes 
pacientes apresentam sobrevida bastante reduzida (em geral, menor que 1 ano). O tratamento pode ser cirúrgico 
ou com radioterapia externa, sendo que estudos observacionais sugerem que o tratamento cirúrgico, quando 
possível, apresenta melhores resultados, devendo ser a primeira escolha. 
 
Novas terapias 
A ativação descontrolada dos receptores tirosina-cinases corresponde a um dos principais mecanismos envolvidos 
no desenvolvimento e na progressão de câncer. O fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é uma molécula 
que exerce funções críticas na angiogênese fisiológica e patológica e na linfangiogênese. A inibição do VEGF via 
bloqueio de seus receptores representa um novo enfoque de terapia contra o câncer. Além do VEGF, a patogênese 
do CDT envolve também a presença de mutações somáticas de genes via MAPK, como B-RAF e o RAS. 
 
Acompanhamento 
O CDT é considerado uma neoplasia de comportamento indolente, com baixas taxas de morbidade e mortalidade. 
A sobrevida média em 10 anos é de 93 a 98%, caracterizando o CDT como uma das neoplasias com maior chance de 
cura. No entanto, uma pequena parcela destes pacientes apresenta curso clínico mais agressivo, caracterizado por 
persistência e recorrência que levam à morbidade e mortalidade. O grande desafio no manejo do CDT é a 
identificação desta parcela de pacientes. 
 
Na tentativa de melhorar a predição do prognóstico dos pacientes com CDT, diversos sistemas de estadiamento 
combinando fatores citados foram propostos. Em comum, todos têm como objetivo estimar o risco de mortalidade 
e/ou recorrência, guiar o tratamento e o seguimento, garantir uma comunicação efetiva entre os diferentes 
profissionais, permitindo comparação de dados. A maioria dos sistemas inclui idade ao diagnóstico, tamanho do 
tumor, invasão extratireoideana e presença de metástases à distância.