Anemias (resumo)

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ANEMIAS 
A anemia é um termo que se aplica, ao mesmo tempo, a uma síndrome clínica e a um quadro 
laboratorial caracterizado por diminuição do hematócrito, da concentração de hemoglobina no 
sangue ou da redução de hemácias por unidade de volume. 
HEMATOPOIESE 
A medula óssea é o órgão produtor das células sanguíneas. Até os 5 anos de idade, a medula de 
todos os ossos do corpo participa desse processo. Na idade adulta, somente os ossos da pelve, 
o esterno, os ossos do crânio, os arcos costais e as epífises femorais e umerais são capazes de 
gerar células sanguíneas. 
Todas os elementos do sangue (hemácias, plaquetas e leucócitos) originam-se de uma única 
célula-tronco (célula totipotente). Inicialmente, a célula-tronco se diferencia em 2 tipos, cada 
um comprometido com a formação de uma grande linhagem hematológica: 
→ Linhagem mieloide: dá origem às hemácias, plaquetas, granulócitos e monócitos. 
→ Linhagem linfoide: dá origem aos linfócitos. 
A célula progenitora mieloide se diferencia em 2 tipos: 
→ Um tipo comprometido com a linhagem eritroide-megacariocítica: formação de hemácias e 
plaquetas. 
→ Um tipo comprometido com a linhagem granulocítica-monicítica: formação de granulócitos 
e monócitos. 
O precursor eritroide-megacariocítico se diferencia, dando origem aos eritroblastos e aos 
megacarioblastos. Cada eritroblasto sofre um processo de maturação, transformando-se no 
final em uma hemácia. Cada megacarioblasto origina um megacariócito (célula grande e 
multinucleada) que dará origem a várias plaquetas. 
O precursor granulocítico-monocítico se diferencia nos progenitores granulocíticos 
(mieloblastos) e monocíticos (monoblastos). Existem 3 tipos de mieloblasto, cada um originando 
um dos 3 tipos de granulócito: neutrófilo, eosinófilo e basófilo. O monoblasto dá origem ao 
monócito, que transforma-se em macrófago quando passa da corrente sanguínea para o tecido 
conjuntivo. 
A célula progenitora linfoide se diferencia em 2 tipos: 
→ Um tipo comprometido com a formação dos linfócitos B. 
→ Um tipo comprometido com a formação dos linfócitos T. 
O precursor B, ou célula pré-B, origina o linfócito B maduro na própria medula óssea. 
O precursor T caminha pela corrente sanguínea até o timo, onde termina a sua maturação em 
linfócito T maduro. 
Tanto os linfócitos B quanto os T maduros irão se encontrar nos tecidos linfoides do organismo 
(linfonodos, baço, MALT). 
Vida média das células sanguíneas: 
→ Hemácias: 120 dias 
→ Plaquetas: 7-10 dias 
→ Granulócitos: 6-8 horas 
→ Linfócitos: muitos anos (normalmente) 
A produção de cada linhagem celular hematológica é regulada de forma independente, de 
acordo com a necessidade fisiológica do organismo. As interleucinas e os fatores de crescimento 
denominados CSF (fatores estimuladores de colônia) são os principais mediadores da 
eritropoiese, existindo, para cada linhagem celular, interleucinas ou fatores específicos. Dois 
exemplos são a eritropoietina e o GM-CSF (estimulador de colônia de granulócitos e monócitos). 
ERITROPOIESE 
Nas primeiras semanas de vida embrionária, as células vermelhas nucleadas primitivas são 
produzidas pelo saco vitelínico. Durante o 2 trimestre da gestação, o fígado e, em menor 
intensidade, o baço e os linfonodos, se encarregam pela produção. Nos estágios finais da vida 
fetal a medula óssea passa a ser o principal lugar da hematopoiese e, após o nascimento, a 
produção é exclusiva da medula óssea. 
Em determinadas patologias, a produção de células sanguíneas volta a ocorrer em locais 
extramedulares, que só tinham função na vida embrionária. Observamos esse fenômeno em 
doenças hemolíticas graves como as hemoglobinopatias (beta-talassemia major), bem como 
doenças com mielofibrose intensa (mielofibrose idiopática ou metaplasia mieloid agnogênica). 
A primeira célula na medula óssea identificada como pertencente à série eritroide é o pró-
eritroblasto. Uma vez formado, o pró-eritroblasto se divide várias vezes e durante seu processo 
de maturação ocorrem dois importantes fenômenos de forma progressiva: 
(1) Condensação da cromatina nuclear (maturação do núcleo) 
(2) Hemoglobinização do citoplasma 
O citoplasma do pró-eritroblasto é azulado (basofílico) e à medida que aumenta a concentração 
de hemoglobina, a coloração vai se tornando mais avermelhada (eosinofílica). 
Ordem de maturação: 
1. Pró-eritroblasto 
2. Eritroblasto basofílico 
3. Eritroblasto policromatofílico 
4. Eritroblasto ortocromático (“hemácia nucleada”) 
5. Reticulócito 
6. Hemácia ou eritrócito 
Até o estágio de eritroblasto ortocromático a célula possui núcleo 
FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA 
A hemoglobina é uma macromolécula constituída por 4 cadeias polipeptídicas denominadas 
globinas, cada uma combinada com uma porção heme. Existem vários tipos de globina e o heme 
é uma molécula formada por 4 anéis aromáticos (protoporfirina) com um átomo de ferro no 
centro, no seu estado de íon ferroso (FE+²), capaz de ligar o O2. Portanto, uma molécula de 
hemoglobina é capaz de ligar 4 moléculas de O2, pois contém 4 grupamentos heme. 
As talassemias são doenças genéticas caracterizadas pela redução ou perda da produção de 
uma determinada cadeia de globina. Nas betatalassemias, o problema está na produção das 
cadeias beta, enquanto as alfatalassemias o defeito ocorre nas cadeias alfa. 
A primeira etapa na síntese do heme consiste na combinação de duas moléculas de succinil 
colina (proveniente do cliclo de Krebs) com duas moléculas de glicina, formando um composto 
pirrólico, o ALA. Através de uma série de reações enzimáticas, quatro compostos pirrólicos dão 
origem à protoporfirina IX, que se combina com o Fe+² para formar a estrutura do heme. 
As anemias sideroblásticas são desordens (hereditárias ou adquiridas) caracterizadas por um 
defeito na síntese do heme. Resultado: sobra ferro no interior do eritroblasto. O ferro livre 
deposita-se na mitocondria, promovendo estresse oxidativo e dano à organela. O depósito de 
ferro dá o aspecto microscópico de sideroblastos em anel (depósitos de ferro ao redor do 
núcleo). 
ETIOPATOGENIA 
→ Anemia verdadeira: caracterizada pela redução da massa eritrocitária, ou seja, do volume 
total de hemácias no organismo. Inclui as anemias por perda sanguínea, por menor produção 
de eritrócitos e por menor sobrevida de eritrócitos. 
→ Anemia relativa ou por diluição: quando há aumento do volume plasmático sem 
correspondente aumento das hemácias. Anemia dilucional na gravidez. 
HEMORRAGIA AGUDA 
As causas mais frequentes são: acidentes, cirurgias, hemorragias do tubo gastrointestinal, 
especialmente por úlcera péptica ou varizes esofagianas, e hemorragia genital. 
Quando o volume de sangue perdido não é muito grande, o organismo dispõe de mecanismos 
compensatórios para a recuperação espontânea. 
→ Nas primeiras horas após a hemorragia, a dosagem de hemoglobina ou do hematócrito não 
refletem o volume de sangue perdido pois há perda proporcional de plasma e de hemácias. 
A avaliação da gravidade deve ser feita com base em sinais como a frequência cardíaca, 
pressão arterial, palidez cutaneomucosa, sudorese, temperatura das extremidades, estado 
de consciência e fluxo urinário. 
→ Após a hemorragia, mecanismos hormonais (renina-aldosterona, ADH) provocam retenção 
de água e eletrólitos, recompondo o volume circulante. A diluição causa queda progressiva 
do hematócrito até sua estabilização em 48-72 horas após a hemorragia. 
→ A hipóxia renal estimula a produção de eritropoietina, que estimula a medula óssea a 
aumentar a produção de hemoglobina. A partir do 3º ou 5º dia ocorre aumento dos 
reticulócitos. 
Se a hemorragia não for intensa a ponto de causar choque hipovolêmico, o organismo recompõe 
o sangue perdido dentro de 2 a 3 semanas após a hemorragia. 
ANEMIAS POR MENOR PRODUÇÃO DE HEMÁCIAS 
→ Distúrbios da diferenciação 
→ Distúrbios da multiplicação celular 
→ Distúrbios da maturação ou hemoglobinizaçãoDISTÚRBIOS DA DIFERENCIAÇÃO 
A infiltração ou substituição da medula óssea pode comprometer a produção das células 
mieloides. 
A infiltração ou substituição da medula óssea pode ser causada por leucemias agudas, leucemias 
crônicas, mieloma múltiplo, mielofibrose, metástases carcinomatosas. E, de maneira similar à 
aplasia da medula óssea, as principais manifestações clínicas decorrem do comprometimento 
das 3 séries mieloides: anemia, infecções e manifestações hemorrágicas. As síndromes 
mielodisplásicas também se caracterizam por um defeito na eritropoese e também podem 
causar outras citopenias como leucopenia e trombocitopenia. 
O defeito pode afetar de maneira isolada ou predominantemente a série vermelha, como é o 
caso da aplasia pura da série vermelha, as insuficiências endócrinas (hipotireoidismo e 
hipopituitarismo) e a insuficiência renal, na qual ocorre menor produção de eritropoetina 
consequente à lesão do parênquima renal. 
Infecções, em especial as viroses, são causas frequentes de anemia: a infecção pelo HIV e as 
hepatites estão associadas à ocorrência de anemia aplásica. 
DISTÚRBIOS DA MULTIPLICAÇÃO CELULAR 
Os folatos e a vitamina B12 são essenciais para a produção de DNA, e as deficiências desses 
nutrientes têm como consequência um retardo ou bloqueio da síntese de DNA, levandoo a um 
defeito na multiplicação celular e da maturação nuclear, enquanto a síntese de RNA e de 
proteínas não está comprometida. 
As anemias resultantes da carência de vitamina B12 ou folatos são conhecidas como anemias 
megalobásticas e caracterizam-se por acentuada hiperplasia eritroide da medula óssea, baixa 
liberação de reticulócitos, e hemácias de volume aumentado (macrocitose e hipercromia). 
DISTÚRBIOS DA MATURAÇÃO OU HEMOGLOBINIZAÇÃO 
Os defeitos da maturação causam menor quantidade de hemoglobina na célula e, por isso, essas 
anemias são microcíticas e hipocrômicas. 
Os principais defeitos que podem causar hemoglobinização deficiente são: 
→ Carência de ferro 
→ Talassemias 
→ Anemias sideroblásticas 
A carência de ferro compromete o ritmo de síntese da hemoglobina. 
Em condições normais ocorre a produção equivalente de globinas alfa e beta. As talassemias são 
doenças hereditárias em que a síntese de globinas é desequilibrada; a redução do ritmo de 
síntese acarreta uma diminuição da quantidade total de moléculas completas de hemoglobina 
por hemácia (o que leva provoca a hipocromia), e também o acumulo da cadeia cuja síntese não 
está afetada. Isso causa lesão e destruição das hemácias e eritroblastos. Por isso, as talassemias 
são anemias microcíticas hipocrômicas e, ao mesmo tempo, exibem um componente de 
eritropoese ineficaz e um componente hemolítico. 
ANEMIAS POR DESTRUIÇÃO DE HEMÁCIAS 
A redução da vida das hemácias em circulação produz uma síndrome hemolítica que pode levar 
à anemia. Em condições normais, as hemácias são destruídas no interior de macrófagos, em 
órgãos como o fígado, o baço e a medula óssea. Nas anemias hemolíticas, a hemólise exacerbada 
pode ser intravascular ou, mais frequentemente, extravascular. 
→ A hemólise intravascular é devida a traumas diretos sobre as hemácias, fixação de 
complemento à membrana eritrocitária ou toxinas exógenas, ocorrendo liberação de 
hemoglobina no plasma. A hemoglobina pode ser excretada na urina dando origem à 
hemoglobinúria, que é um sinal específico da hemólise intravascular. 
→ Na hemólise extravascular, as células são captadas pelos macrófagos no baço, no fígado e na 
medula óssea, destruídas intracelularmente e digeridas. 
Nas anemias hemolíticas a produção de hemácias está aumentada, mas o aumento não é 
suficiente para compensar a acentuada redução de sua sobrevida. As principais manifestações 
clínicas e laboratoriais compreendem: 
→ Consequências do aumento do catabolismo da hemoglobina, como elevação da bilirrubina 
indireta (não conjugada), icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia e litíase biliar. 
→ Consequências da hiperplasia mieloide e da produção aumentada de eritrócitos: número 
elevado de reticulócitos, presença de células imaturas em circulação, alterações 
esqueléticas. 
As anemias hemolíticas podem ser hereditárias ou adquiridas, crônicas ou de aparecimento 
abrupto. Têm expressão clinica muito variada, que depende da intensidade da hemólise, a 
rapidez com que se instalou o quadro, a eficiência da compensação pela medula óssea e a causa 
da doença. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DAS ANEMIAS 
Manifestações clínicas (decorrentes da hipóxia tecidual e/ou dos mecanismos compensatórios): 
→ Dispneia aos esforços 
→ Taquicardia 
→ Cefaleia 
→ Tontura postural 
→ Palidez cutaneomucosa 
→ Dispneia 
→ Aumento diferencial de pressão 
→ Sopros cardíacos 
→ Sinais de insuficiência cardíaca 
→ Amenorreia 
→ Hipodesenvolvimento 
Sinais ou sintomas adicionais que permitem identificar o tipo ou a etiologia da anemia: 
manifestações hemorrágicas, esplenomegalia, icterícia, dores ósseas, febre, infecções, 
hemorragias, diarreia, manifestações neurológicas. 
Antecedentes pessoais e familiares: avaliar consanguinidade dos pais, presença de anemia em 
outros familiares, origem racial, retardo do desenvolvimento somático, neuromotor ou sexual. 
Condições que provocam ou facilitam o aparecimento da anemia: períodos de crescimento, 
gravidez, neoplasias, insuficiência renal, doença infecciosa ou inflamatória crônica, 
hipotireoidismo. 
Hábitos: profissão e ambiente de trabalho, alcoolismo, alimentação, uso de medicamento, 
grupo de risco para HIV... 
Exames complementares: