Anamnese Alimentar Infantil

Prévia do material em texto

Anamnese Alimentar Infantil
 
Data da consulta:___/___/____
	Nome:
	Idade:
	Sexo:
	Endereço:
	Número cartão do SUS:
	Data de nascimento:
	Telefone:
	Nome do responsável:
HISTÓRIA CLÍNICA 
Diagnóstico/ objetivo da consulta:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes pessoais patológicos ou cirúrgicos:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Mantém algum tratamento de saúde:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares: ( ) H.A.S ( ) Obesidade ( ) cardiopatias 
 ( ) D.M ( ) Neuropatias ( ) anemias 
Outros: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicação e /ou Remédios Caseiros:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Diurese:_________________________ Hábito Intestinal:_____________________
Avaliação dos sinais clínicos: Pele:_________________________ Cabelo:__________________ Gengiva:________________________ Lábios:____________________________ Mucosa dos olhos:____________________
Exames laboratoriais:
Hemograma:__________________________________________
Parasitológico:________________________________________
Colesterol:___________________________________________ 
Glicose em jejum:_____________________________________
Outros:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DIETÉTICA 
Uso do aleitamento materno:____________________________________________________________________________________________________________________________________
Introdução de novos alimentos:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Alterações alimentares:
Mastigação:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Apetite: ( ) diminuído ( ) aumentado período:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sintomas relacionados com alimentação: Esôfago: ( ) disfagia ( ) 
adinofagia ( ) pirose ( ) 
Estômago: ( ) dor ( ) distensão abdominal ( ) regurgitação 
Intolerância alimentar:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alergia alimentar:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aversão alimentar:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Preferências alimentares:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Uso de mamadeira: ( ) sim ( ) não 
Inicio de uso:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Refeições: 
Local:_________________________________________________________________
Horários:______________________________________________________________
	ALIMENTOS 
	DIÁRIOS 
	SEMANAL
	RARAMENTE
	TIPO E FORMA DE PREPARO 
	CARNES 
	
	
	
	
	LEITES E DERIVADOS 
	
	
	
	
	OVO 
	
	
	
	
	LEGUMINOSA
	
	
	
	
	CEREAIS (ARROZ, PÃES)
	
	
	
	
	DOCES EM GERAL
	
	
	
	
	GORDURAS SANDUICHEM 
	
	
	
	
	CONDIMENTOS
	
	
	
	
	LEGUMES E VERDURAS 
	
	
	
	
	TUBÉRCULOS
	
	
	
	
	FRUTAS E SUCOS
	
	
	
	
	REFRIGERANTES 
	
	
	
	
	SALGADOS EM GERAL
	
	
	
	
	DOCES, GULOSEIMAS
	
	
	
	
	CAFÉ, CHÁ 
	
	
	
	
	AÇUCAR REFINADO 
	
	
	
	
RECORDATÓRIO DE 24 HORAS 
	HORÁRIO 
	ALIMENTOS
	QUANTIDADES 
	
	
	
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Peso ao nascer:_____
Estatura ao nascer:_____
Peso atual:_____
Estatura atual:______
Peso ideal para idade:____
Peso ideal para altura:____
Imc para idade:______
Outros:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________