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NÓDULOS DE TIREOIDE - MS

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Mário Sales 
NÓDULOS DE TIREOIDE - Definição de nódulo tireoidiano 
 
• Lesão dentro do parênquima da tireoide com características radiológicas 
 distintas do parênquima ao redor 
• Pode ser palpável ou não (tamanho, localização, experiência do examinador) 
 
Epidemiologia​: • Doença endocrinológica mais comum (acomete 50% dos idosos) 
• Maioria (95 %) dos pacientes são assintomáticos 
• Prevalência: 1 a 5 % para estudos que incluem a palpação, 19 – 67 % para estudos 
 que incluem US tireoide em indivíduos > 40 anos (números crescentes! 
• Fatores de risco: • Sexo feminino (mulheres têm 8x mais risco do que homens) 
• Idade superior a 40 anos • Deficiência de iodo • História familiar de nódulos na tireoide 
 
Contexto clínico ao diagnóstico - Contexto ao diagnóstico: 
• Nódulo palpado pelo paciente ou por médico 
• Nódulo diagnosticado por exames de imagem (incidentaloma de tireoide) 
 
Qual a importância de se fazer o diagnóstico? 
• Detectar pacientes com sintomas compressivos (5 %) 
• Detecção de pacientes com hipertireoidismo (5 %) 
• Detecção de pacientes com carcinoma de tireoide (10 %) 
• Desafio médico: identificar nódulos que sejam clinicamente relevantes! 
 
 
 
Anamnese: 
• Têm baixa acurácia para predição de carcinoma de tireoide 
• Fatores de risco para carcinoma de tireoide 
• Sexo masculino (2 – 3x risco maior do que mulheres) 
• Faixa etária inferior a 14 anos e superior a 70 anos 
• História prévia de irradiação (corpo total ou cabeça/pescoço) 
• Diagnóstico de doenças que aumentam o risco de carcinoma de tireoide 
 (NEM-2, Polipose Adenomatosa Familiar, Síndrome de Cowden) 
• História familiar de carcinoma de tireoide 
• A maioria dos pacientes com nódulos ou até com carcinoma de tireoide é assintomática 
• Possíveis sintomas locais (tamanho e localização): • Rápido crescimento do nódulo 
• Rouquidão persistente ou mudança da voz • Dispneia • Disfagia e dor 
 
Exame físico:​ • Tamanho do nódulo • Regularidade • Consistência • Mobilidade 
 • Aderência a planos profundos • Linfadenopatia associada 
MS 
Mário Sales 
Como investigar um nódulo tireoidiano? 
• Anamnese • Exame físico • Exames laboratoriais • US tireoide -​ ABORDAGEM INICIAL 
 
• PAAF de tireóide • Cintilografia de tireoide • Outros: PET-FDG, TC ou RNM do 
tórax ou região cervical, Elastografia, marcadores moleculares 
- ABORDAGEM COMPLEMENTAR 
 
Exames laboratoriais: 
• Dosagem do TSH é obrigatória na avaliação de todo paciente com nódulo tireoidiano! 
• Dosagem de tireoglobulina e calcitonina não deve ser realizada de rotina (exceto na 
suspeita clínica de NEM-2) (NÃO DEVEM SER SOLICITADOS DE ROTINA) 
• Dosagem de anticorpos Anti-TPO, Anti-Tg e TRAb em situações específicas 
 (NÃO DEVEM SER SOLICITADOS DE ROTINA) 
 
Exames de imagem: 
• US tireoide deve ser realizado na avaliação de todo nódulo tireoidiano 
• Alterações ultrassonográficas são classificadas pelo risco de malignidade 
• Baixo risco (risco de 1 %): nódulos predominantemente císticos, aspecto 
espongiforme, isoecóicos e com halo regular 
• Risco intermediário (risco de 5 – 15 %): nódulos ovoides e com margens mal definidas, 
vascularização intranodular, macrocalcificações ou calcificações contínuas 
• Alto risco (risco de 50 – 90 %): nódulos hipoecóicos, espiculados, margens 
microlobuladas, com microcalcificações, diâmetro AP > transverso, 
linfonodos cervicais suspeitos 
- NÓDULO TIREOIDIANO HIPOECOICO 
- NÓDULO TIREOIDIANO HETEROGÊNEO COM FLUXO 
CENTRAL E PERIFÉRICO AO US DOPPLER 
 
Cintilografia de tireoide: ​• Deve ser solicitada se TSH suprimido (avaliar a 
funcionalidade do nódulo) • Não deve ser feita de rotina - BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO 
 
Linfonodo suspeito ao US: ​• Forma arredondada ou ovalada • Ausência de hilo central 
• Calcificações puntiformes intralesionais • Componente cístico • Hipervascularização difusa 
Pode ser puncionado por paaf a dosagem de tg e calcitonina também são bastante úteis! 
 
Linfonodo com componente cístico – metástase de carcinoma papilífero 
 
Indicações de US tireoide: • Deve ser solicitado na presença de suspeita clínica de doença 
nodular de tireóide e na avaliação de nódulo de tireoide diagnosticado por 
outro método de imagem (cintilografia, TC pescoço, RNM pescoço) 
• Não deve ser utilizado como método de screening para 
rastreamento em pacientes assintomáticos 
 
Punção por agulha fina (PAAF):​ • Realizar guiada por US • Nem todo nódulo tireoidiano 
deve ser puncionado! • Nódulos < 0,5 cm de modo geral não têm indicação de PAAF 
• Nódulos entre 0,5 – 1,0 cm: puncionar aqueles com risco alto ou intermediário 
• Nódulos maiores de 1,5 cm: puncionar aqueles com risco baixo 
• Nódulos com aspecto espongiforme: puncionar > 2 cm 
MS 
Mário Sales 
PAAF GUIADA POR US: BOA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE 
 
Exames de imagem: 
•​ TC e RNM cervical: útil para os casos de bócio mergulhante ou na avaliação 
de compressão e invasão de estruturas adjacentes 
 
Indicações cirúrgicas: 
• Tireoidectomia total 
• Doença nodular bilateral 
• Nódulo > 4 cm 
• Associação com radiação 
• Nódulo < 4 cm com suspeita clínica ou US de malignidade 
• Citologia suspeita para malignidade (Bethesda V) 
 
Cuidados pré-operatórios: 
• US cervical minucioso 
• Laringoscopia (cordas vocais) 
• Bx de linfonodo suspeito (dosagem de Tg e calcitonina) 
 
Indicações cirúrgicas: 
• Lobectomia 
• Doença nodular unilateral 
• Citologia insatisfatória 
• Nódulo < 4 cm com citologias indeterminadas (Bethesda III/IV) 
• Nódulo > 4 cm com baixa suspeita clínica ou US de malignidade 
 
Outras modalidades terapêuticas 
• Radioablação 
• Nódulos benignos (2 citologias benignas) 
• Sintomas compressivos, com crescimento progressivo 
• Escleroterapia com álcool 
• Nódulos císticos ou predominantemente císticos 
MS