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Mário Sales NÓDULOS DE TIREOIDE - Definição de nódulo tireoidiano • Lesão dentro do parênquima da tireoide com características radiológicas distintas do parênquima ao redor • Pode ser palpável ou não (tamanho, localização, experiência do examinador) Epidemiologia: • Doença endocrinológica mais comum (acomete 50% dos idosos) • Maioria (95 %) dos pacientes são assintomáticos • Prevalência: 1 a 5 % para estudos que incluem a palpação, 19 – 67 % para estudos que incluem US tireoide em indivíduos > 40 anos (números crescentes! • Fatores de risco: • Sexo feminino (mulheres têm 8x mais risco do que homens) • Idade superior a 40 anos • Deficiência de iodo • História familiar de nódulos na tireoide Contexto clínico ao diagnóstico - Contexto ao diagnóstico: • Nódulo palpado pelo paciente ou por médico • Nódulo diagnosticado por exames de imagem (incidentaloma de tireoide) Qual a importância de se fazer o diagnóstico? • Detectar pacientes com sintomas compressivos (5 %) • Detecção de pacientes com hipertireoidismo (5 %) • Detecção de pacientes com carcinoma de tireoide (10 %) • Desafio médico: identificar nódulos que sejam clinicamente relevantes! Anamnese: • Têm baixa acurácia para predição de carcinoma de tireoide • Fatores de risco para carcinoma de tireoide • Sexo masculino (2 – 3x risco maior do que mulheres) • Faixa etária inferior a 14 anos e superior a 70 anos • História prévia de irradiação (corpo total ou cabeça/pescoço) • Diagnóstico de doenças que aumentam o risco de carcinoma de tireoide (NEM-2, Polipose Adenomatosa Familiar, Síndrome de Cowden) • História familiar de carcinoma de tireoide • A maioria dos pacientes com nódulos ou até com carcinoma de tireoide é assintomática • Possíveis sintomas locais (tamanho e localização): • Rápido crescimento do nódulo • Rouquidão persistente ou mudança da voz • Dispneia • Disfagia e dor Exame físico: • Tamanho do nódulo • Regularidade • Consistência • Mobilidade • Aderência a planos profundos • Linfadenopatia associada MS Mário Sales Como investigar um nódulo tireoidiano? • Anamnese • Exame físico • Exames laboratoriais • US tireoide - ABORDAGEM INICIAL • PAAF de tireóide • Cintilografia de tireoide • Outros: PET-FDG, TC ou RNM do tórax ou região cervical, Elastografia, marcadores moleculares - ABORDAGEM COMPLEMENTAR Exames laboratoriais: • Dosagem do TSH é obrigatória na avaliação de todo paciente com nódulo tireoidiano! • Dosagem de tireoglobulina e calcitonina não deve ser realizada de rotina (exceto na suspeita clínica de NEM-2) (NÃO DEVEM SER SOLICITADOS DE ROTINA) • Dosagem de anticorpos Anti-TPO, Anti-Tg e TRAb em situações específicas (NÃO DEVEM SER SOLICITADOS DE ROTINA) Exames de imagem: • US tireoide deve ser realizado na avaliação de todo nódulo tireoidiano • Alterações ultrassonográficas são classificadas pelo risco de malignidade • Baixo risco (risco de 1 %): nódulos predominantemente císticos, aspecto espongiforme, isoecóicos e com halo regular • Risco intermediário (risco de 5 – 15 %): nódulos ovoides e com margens mal definidas, vascularização intranodular, macrocalcificações ou calcificações contínuas • Alto risco (risco de 50 – 90 %): nódulos hipoecóicos, espiculados, margens microlobuladas, com microcalcificações, diâmetro AP > transverso, linfonodos cervicais suspeitos - NÓDULO TIREOIDIANO HIPOECOICO - NÓDULO TIREOIDIANO HETEROGÊNEO COM FLUXO CENTRAL E PERIFÉRICO AO US DOPPLER Cintilografia de tireoide: • Deve ser solicitada se TSH suprimido (avaliar a funcionalidade do nódulo) • Não deve ser feita de rotina - BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO Linfonodo suspeito ao US: • Forma arredondada ou ovalada • Ausência de hilo central • Calcificações puntiformes intralesionais • Componente cístico • Hipervascularização difusa Pode ser puncionado por paaf a dosagem de tg e calcitonina também são bastante úteis! Linfonodo com componente cístico – metástase de carcinoma papilífero Indicações de US tireoide: • Deve ser solicitado na presença de suspeita clínica de doença nodular de tireóide e na avaliação de nódulo de tireoide diagnosticado por outro método de imagem (cintilografia, TC pescoço, RNM pescoço) • Não deve ser utilizado como método de screening para rastreamento em pacientes assintomáticos Punção por agulha fina (PAAF): • Realizar guiada por US • Nem todo nódulo tireoidiano deve ser puncionado! • Nódulos < 0,5 cm de modo geral não têm indicação de PAAF • Nódulos entre 0,5 – 1,0 cm: puncionar aqueles com risco alto ou intermediário • Nódulos maiores de 1,5 cm: puncionar aqueles com risco baixo • Nódulos com aspecto espongiforme: puncionar > 2 cm MS Mário Sales PAAF GUIADA POR US: BOA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE Exames de imagem: • TC e RNM cervical: útil para os casos de bócio mergulhante ou na avaliação de compressão e invasão de estruturas adjacentes Indicações cirúrgicas: • Tireoidectomia total • Doença nodular bilateral • Nódulo > 4 cm • Associação com radiação • Nódulo < 4 cm com suspeita clínica ou US de malignidade • Citologia suspeita para malignidade (Bethesda V) Cuidados pré-operatórios: • US cervical minucioso • Laringoscopia (cordas vocais) • Bx de linfonodo suspeito (dosagem de Tg e calcitonina) Indicações cirúrgicas: • Lobectomia • Doença nodular unilateral • Citologia insatisfatória • Nódulo < 4 cm com citologias indeterminadas (Bethesda III/IV) • Nódulo > 4 cm com baixa suspeita clínica ou US de malignidade Outras modalidades terapêuticas • Radioablação • Nódulos benignos (2 citologias benignas) • Sintomas compressivos, com crescimento progressivo • Escleroterapia com álcool • Nódulos císticos ou predominantemente císticos MS
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