DTM parte 2 -ficha clínica DTM

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Parte 2/ 4 – Ficha clínica 
 Ficha clínica Disfunção 
temporomandibular 
 
 
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Parte 2/ 4 – Ficha clínica 
 
Nome:__________________________________________________código:___Endereço
:___________________________________________Bairro:_______ 
Cidade:__________________________________Estado____________Fone.: 
Profissão:__________________________Estado civil:___________ Data Nasc: / / 
Escolaridade:_________________ Data do Exame: / / Sexo:_________________ 
 
Queixa PrincipaL 
Deve ser relatado com as próprias palavras do paciente. 
Neste campo será preenchido o motivo pelo qual o paciente procurou atendimento. 
História médica 
Esta etapa tem finalidade de verificar se o paciente possui algum fator de risco para 
desenvolver DTM: 
Alguma dependência; Algum distúrbio psicológico ou psiquiátrico; Parkinson; hipertensão, 
artrite reumatoide; doenças imunes, como lúpus por exemplo; Fibromialgia; Doenças do 
sono como por exemplo insônia, síndrome das pernas inquietas, ronco e apnéia. 
 
E consiste nos seguintes questionamentos: 
Está em tratamento médico atualmente? Qual?___________________________________ 
Está tomando algum medicamento / Remédio para dor? Qual (is)? ___________________ 
Medicamentes desencadeadores de bruxismo: 
 Anfetaminas: Benzedrina, Dualid, Inibex, Pervitin, Ritalina, Concerta, Fagolipo, 
Desobesil, Absten-plus, Hipofagin, Moderine; 
 L-Dopa (Levedopa): Antiparkisoniano; 
 Propanolol: Hipertensão e enxaqueca preventiva; 
 Antidopaminérgicos: Esquisofrenia, psicose, transtorno bipolar: Domperiodona, 
Domperix 
 Inibidores da receptação de serotonina: Depressão: Fluxetina, Paroxetina, 
Sertralina, Fluvoxamina e Citalopram. 
 Analgésicos e anti-inflamatórios em uso diário por 2 meses já altera o limiar de dor 
do paciente. 
Trauma e/ou tumor recente na região de cabeça e pescoço? ________________________ 
 
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Parte 2/ 4 – Ficha clínica 
Assinale com X as regiões do seu corpo que sentiu dor no último mês: 
(PACIENTE PREENCHE) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças sistêmicas: _________________________________________ 
(Como por exemplo: problemas cardíacos, diabetes melitus, hipertensão, etc) 
Doenças articulares: _________________________________________ 
(Como por exemplo artrite reumatoide) 
Doenças psíquicas: _________________________________________ 
(Como por exemplo: Depressão, ansiedade, esquizofrenia, etc.) 
Fuma? Quantidade e Frequência: _________________________________________ 
 
 
 
 
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Parte 2/ 4 – Ficha clínica 
Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder 
QUESTIONÁRIO DE SINTOMAS 
 
DOR 
 
2. Há quanto tempo você sentiu DOR na mandíbula, têmpora, orelha ou na frente da 
orelha pela primeira vez? 
 
 
3. Nos últimos 30 dias, qual das seguintes afirmativas descrevem melhor qualquer DOR 
na mandíbula, têmpora, orelha ou na frente da orelha? 
 
Selecione apenas uma resposta 
Se você respondeu NÃO, pule para questão 5. 
 
4. Nos últimos 30 dias, as atividades abaixo mudaram qualquer dor (para melhor ou para 
pior) na mandíbula, têmpora, na orelha ou na frente da orelha, de qualquer um dos lados? 
 
A. Mastigar alimentos duros 
B. Abrir a boca, ou mover a mandíbula para frente ou para os lados 
C. Hábitos, como manter os dentes encostados, apertar ou ranger os dentes, mascar 
chiclete ou roer unha 
D. Outras atividades como falar, beijar ou bocejar 
CABEÇA 
5. Nos últimos 30 dias, você teve qualquer dor de cabeça que atingiu a região das 
têmporas? 
Se você respondeu não para a questão 4, pule para a questão 8. 
 
6. Quantos anos ou meses esta dor (dor de cabeça na região das têmporas) começou? 
 
 
 
7. Nos últimos 30 dias, alguma das atividades abaixo mudaram qualquer dor de cabeça 
(para melhor ou para pior) na região das têmporas de qualquer lado? 
1. Você já sentiu DOR em sua mandíbula, têmpora, orelha, 
ou na frente da orelha de qualquer um dos lados? 
Se você respondeu NÃO, pule para questão 5. 
 
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Parte 2/ 4 – Ficha clínica 
 
A. Mastigar alimentos duros 
B. Abrir a boca, ou mover a mandíbula para frente ou para os lados 
C. Hábitos, como manter os dentes encostados, apertar ou ranger 
os dentes, mascar chiclete ou roer unha 
 
 
D. Outras atividades como falar, beijar ou bocejar 
 
Assinale com um X a região em que você sente Dor 
(PACIENTE PREENCHE) 
 
 
Queixa principal : (em ordem de severidade) 
1. ______________________________________________________ 
2. ______________________________________________________ 
3. ______________________________________________________ 
4. ______________________________________________________ 
 
Queixa principal # 1 
 
Início:____________________________________ 
Tem como objetivo descobrir há quanto tempo a dor começou e assim identificar se a dor 
é aguda ou crônica. 
Consideramos dor Crônica a dor que persiste por três meses ou mais (IASP) 
Precisamos identificar como foi a evolução, a intensidade e frequencia. 
Se a dor aumentou ou diminuiu neste período e se a dor foi episódica ou constante. 
 
Localização:____________________________________ 
Pedir para o paciente mostras a região. Caso ele aponte vários lugares, separar as dores. 
 
Freqüência:____________________________________ 
Quantas vezes por mês, semana ou ao dia a dor inicia, ou se a dor é constante. 
 
Intensidade (0 a 10):____________________________________ 
Peça para o paciente classificar sua dor. Esta classificação zero é ausência de dor; 1 a 3 é 
 
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Parte 2/ 4 – Ficha clínica 
uma nota para dor fraca; 4 a 6 uma nota para dor média; 7 a 9 uma nota para dor forte e a 
nota 10 para uma dor insuportável. 
Qualidade:____________________________________ 
O paciente pode relatar como uma dor que aperta, cansa, pesa, tensiona (muscular); Uma 
dor pulsátil, latejante (se refere a dor vascular, exaqueca, pulpite ou dor articular); Choque 
ou queima (dor neuropática); Como uma dor que caminha (segue o caminho do nervo e é 
unilateral se referindo a uma neuralgia). 
Fique atento, pois o paciente pode relatar a dor muscular como uma dor latejante e neste 
caso o exame físico ajudará chegar ao diagnóstico correto. 
Duração:____________________________________ 
Quando tem os episodios de dor, quanto tempo dura? O paciente pode relatar que é por 
segundos, minutos ou horas. 
Fatores acompanhantes, de melhora de 
piora:____________________________________ 
Pode ser acompanhado por algum acontecimento marcante, períodos de stress, trauma 
recente, cirurgias odontológicas ou períodos em que o paciente ficou muito tempo com a 
boca aberta, bem como após mastigar algum alimento. 
RUÍDOS DA ARTICULAÇÃO NÃO SIM DIR ESQ 
8. Nos últimos 30 dias, você já teve qualquer ruído na articulação próxima 
ao ouvido em qualquer movimento ou uso da boca (mandíbula)? 
 
 
TRAVAMENTO FECHADO DA MANDÍBULA 
9. Você já teve a boca (mandíbula) travada, mesmo que por um 
momento, de modo que não abrisse de forma alguma? Se sua resposta 
for NÃO, pule para a questão 13. 
 
 
 
10. O travamento da sua boca (mandíbula) foi grave o suficiente para limitar 
a sua abertura de boca e interferir na sua capacidade em se alimentar? 
 
 
 
11. Nos últimos 30 dias, a sua boca (mandíbula) travou ao ponto de você 
não conseguir abri-la de forma alguma, mesmo que por um instante, e 
depois destravou e você conseguiu abri- la normalmente? 
Se você respondeu NÃO, pule para questão 13. 
 
 
 
12. A sua boca (mandíbula) fica travada ou limitada, frequentemente, 
sem conseguir abrir a boca de forma alguma? 
 
 
TRAVAMENTO ABERTO DA MANDÍBULA 
13. Nos últimos 30 dias, quando você abriu a boca amplamente, ela travou, 
mesmo que por um momento, a ponto de não conseguir fecha-la nesta 
posição de boca amplamente aberta? 
Se a resposta for NÃO, então você terminou. 
 
 
14. Nos últimos 30 dias, quando asua boca (mandíbula) travou em uma 
abertura ampla, você precisou fazer algo para fechar a boca, como 
descansar, empurrar ou manobrá-la? 
 
 
 
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Parte 2/ 4 – Ficha clínica 
Hábitos parafuncionais e ocupacionais 
 
Esta etapa tem como objetivo identificar alguns fatores de risco para DTM, por este motivo 
o paciente deve ser questionado sobre os seguintes tópicos: 
 Bruxismo do sono: Sim ou não 
 Bruxismo de vigília: Sim ou não 
 Onicofagia (Vício de roer unhas): Sim ou não 
 Mascar chicletes/bochechas: Sim ou não 
 Uso contínuo do telefone: Sim ou não 
 Uso contínuo do computador: Sim ou não 
 Apoia o queixo com a mão? Sim ou não e com que frequência 
 Está sob estresse ultimamente? Sim ou não 
 Alguma mudança de vida recente? Sim ou não 
 Você se considera uma pessoa: Tensa, ansiosa, estressada e/ou nervosa? (na ficha 
clínica marcamos com X as opções que o paciente se identifica). 
 Pratica exercício físico? Frequência? 
 O que você mais gosta de fazer para relaxar? 
 Você já fez alguma terapia de relaxamento? 
 Relate suscintamente sua rotina: 
Nesta etapa o paciente vai relatar sua rotina desde o momento que acorda, até a hora 
de dormir. 
Cada detalhe desta etapa também ajudará no diagnóstico correto da DTM. 
Qualidade do sono 
 Rotina do sono, medicação? 
Questione o paciente quanto a quantas horas costuma dormir, se tem dificuldade de iniciar 
o sono, ou de mante-lo bem como se necessita de alguma medicação para dormir. 
 Acorda muitas vezes para ir ao banheiro? 
Isso pode indicar que o paciente não consegue ter um sono reparador; 
 Distúrbio do sono (apnéia, roncopatia): 
Isso pode indicar que o paciente não consegue ter um sono reparador e está relacionado 
com problemas respiratórios, neste caso o tratamento deve ser em conjunto com o 
tratamento médico. 
 Sente-se descansado ao acordar? 
Isso pode indicar que o paciente não consegue chegar ao sono REM. 
 Em uma escala de 0 a 10, sendo zero a pior sono possível e 10 o melhor sono 
possível, como você classificaria em número, a qualidade do seu sono hoje? 
_____________ 
 
 
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Parte 2/ 4 – Ficha clínica 
Sintomas otológicos 
Esta etapa tem como objetivo diagnóstico diferencial de algumas doenças otológicas. 
Porém estes sintomas também podem estar presentes em algumas DTMS. 
Otalgia (dor de ouvido) : Presente ou ausente 
Plenitude (sensação de ouvido tampado): Presente ou ausente 
Zumbido (ruído no ouvido): Presente ou ausente 
 
 
 
Realizamos avaliação intra e extraoral para verificar possíveis origens diferenciais da dor. 
Além de questionar o paciente quanto ao uso de aparelhos e prótese. 
Sempre solicitamos uma panorâmica ao paciente para analisar as estruturas no geral. Já 
para pacientes com suspeita de alguma desordem degenerativa solicitamos uma 
ressonância magnética. 
 
1) Primeiramente definiremos se a dor é aguda ou crônica e localização da dor com 
base no questionário. 
A dor é considerada crônica quando o paciente relatá-la há mais de 3 meses. 
 
 
 
 
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Parte 2/ 4 – Ficha clínica 
 
2) Trespasse: 
 Pacientes com mordida aberta possuem trespasse vertical negativo; 
 Pacientes classe III de Angle possuem trespasse horizontal negativo; 
Nos casos de trespasse negativo devemos medir com uma régua quantos milímetros e 
anotar. Trespasse horizontal de 2mm é considerado normal . 
 
3) Padrão de abertura 
Neste campo anotaremos se o paciente possui desvio corrigido (Desvio de disco com 
redução); Ou se o paciente possui Desvio não corrigido (Desvio de disco sem redução). E 
o lado que o desvio está presente. 
 
4) Abertura 
 
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Parte 2/ 4 – Ficha clínica 
Nesta etapa anotaremos quantos milímetros de abertura o paciente consegue realizar 
em cada etapa. 
Primeiramente pediremos ao paciente que ele abra a boca o máximo que ele conseguir, 
mas de maneira que não sinta dor. Então anotamos as medidas. 
Em seguida pedimos que o paciente abra a boca o máximo que ele conseguir mesmo 
que ele sinta dor durante o movimento. Ta,bém anotamos as medidas. 
E o último solicitamos que o paciente abra a boca o máximo que ele conseguir, porém 
realizaremos uma força com os dedos forçando uma maior abertura bucal. Também 
anotamos o valor. 
Os valores de referência são: 
Paciente sem dor: Os valores de abertura confortável e abertura máxima geralmente 
são iguais. Enquanto a abertura máxima assistida aumente 2 a 3mm. 
Paciente com dor: Os valores de abertura confortável são menores que o de abertura 
máxima. Enquanto abertura máxima assistida aumenta de 2 a 3 mm. 
Terminação Rígida: Os valores de Abertura máxima e abertura máxima assistida são 
iguais. O que determina que há uma limitação física da articulação. 
Pacientes com abertura máxima menor que 45mm tem uma limitação de abertura e 
também devem ser tratados. 
5) Movimentos de Lateralidade e de Protrusão 
 
 
 
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Parte 2/ 4 – Ficha clínica 
 
Consiste em medir a distância entre a borda do incisivo superior até a borda do incisivo 
inferior. 
A média dos movimentos é de 7mm. 
 
6) Ruídos na ATM durante abertura e fechamento 
7) Ruídos na ATM durante protrusão 
8) Travamento da mandíbula 
 
 
Anotaremos se o examinador ou o paciente ouviram estalo ou crepitação durante os 
movimentos de abertura, fechamento e protrusão. 
Além disso anotaremos se o paciente sentiu dor e se a dor é familiar. 
 
 
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Parte 2/ 4 – Ficha clínica 
9) Palpação 
Realizar palpação do local com uma força razoável nos músculos citados e pedir que o 
paciente classifique a dor. 
Em seguida questione o paciente se a dor é familiar ou não. 
 
Para definirmos se a dor é de origem muscular ou articular é necessário realizar o teste 
com espátula de madeira. 
Teste da espátula: 
Colocamos 3 espátulas de madeira nos dentes posteriores; 
Pedimos que o paciente morda sob as espátulas de madeira com a maior força possível 
por 15 segundos. 
Se a dor for articular o paciente sentirá dor de ouvido no lado contralateral 
Para conferir, podemos repetir o exame do outro lado. A dor deve diminuir. 
 
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Parte 2/ 4 – Ficha clínica 
 
Com base nos achados podemos chegar ao diagnóstico: 
 
É de extrema importância salientar que DTM não tem cura, mas podemos controlar. 
Por isso informe ao paciente a importância na sua colaboração para o tratamento. 
 
 
 
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Parte 2/ 4 – Ficha clínica