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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL PARAGUAY - UCP PEDRO JUAN CABALLERO MEDICINA MERLYKEN GLENDA FERREIRA BRITO DR. DAVID AGUILERA PERÍODO: 6º SECCIÓN: F HISTORIA CLINICA SEMIOLOGÍA II PARAGUAY 2020 . | FICHA DEL PACIENTE NÚMERO DE FICHA: 131.556 FECHA DE APERTURA: 03/11/2020 NOMBRE COMPLETO: Maria Azucena Perez Gimenez NUMERO DE DOCUMENTO: 1.345.900 NOMBRE DE LA MADRE: Maria Antonieta Perez Gimenez FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 10 / 1970 EDAD: 50 SEXO:[ ] M [ x ] F RAZA: Blanca__________________________ RELIGION: Católica DIRECCION: General Bruguez, 655 TELEFONO: 0982112183 ESCOLARIDAD: Fundamental___________ OCUPACION:_Ama de casa LIMITACION: [ ] COGNITIVA [ ] LOCOMOCION [ ] VISION [ ] AUDICION [ ] OTRAS ALERGIA: NO EVOLUCION MÉDICA: MOTIVO DE CONSULTA: Falta de aire. ANTEC. DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA): Paciente refiere que la evolución del cuadro se inicia hace 15 días, con disnea de esfuerzo, astenia y palpitaciones de esfuerzo. ANTEC. REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AREA): No refiere cuadro similar anterior. ANTEC. PATOLÓGICOS: Antecedente de carcinoma de mama extirpado e irradiado hace 5 años, hipertensa y obesidad leve. ANTEC. FAMILIARES: Padre y madre fallecidos por complicaciones de hipertensión ACV y a la madre se le suma cáncer de útero. HABITOS FISIOLÓGICOS: TRIAGE P/A: 90\60 mmHg , PESO: 98 Kg F/C: 100 bmp TEMP: 36,5 Cº SPO: 76% , HGT: 85 mg/dL FR: 13 ipm USO DE MEDICAMENTOS: [ ] NO [ x ] SI, CUAL: Losartan, hidroclorotiazida MC: Falta de aire - Alimentación: Mala alimentación, consume muchos dulces, comida grasosa. - Heces: Coprocultura sin alteraciones. - Orina: Normal. HABITOS VICIOSOS: Ninguno. EXAMEN FÍSICO: CABEZA: -Cabeza normocéfala con 35cm de perímetro cefálico. -En la inspección y palpación se nota fontanelas craneales ya calcificadas fisiológicamente. -Área capilar bien implantada. -Pupilas isocóricas y aemoreasticas, escleróticas normocrómicas y anictérica. -Faringe y amígdalas normales, sin signos de inflamación y infección (exudados y eritema). -Oídos, sin signos de otorragia, negación de signos de otalgia, membrana timpánica íntegra. CUELLO: -Ausencia de adenomegalias palpables ni crecimiento tiroideo, pulso carotideo palpable. -Presencia notable de ingurgitación yugular. -Tráquea en posición central y movible a la palpación TÓRAX: -Tórax de carácter normolíneo, con amplitud de movimiento torácico disminuido e rápido. -Palpación: capacidad de expansión simétrica, pero reducida. -Percusión: sonido pulmonar claro en toda la proyección pulmonar. AP. RESPIRATORIO: -Disnea de esfuerzo. Pulmones claros y sin alteraciones importantes. AP. CARDIOVASCULAR: -Se constata una PA: 90\60 mmHg, una FC: 100 por minuto, yugulares ingurgitadas, pulso pequeño y taquicardia y ruidos cardiacos alejados. -Se realiza una radiografía de tórax que muestra cardiomegalia, con pedículos chicos y un electro que tiene microvoltaje generalizado. MAMA: - Ausencia del pezón y de la areola del lado derecho. ABDOMEN Y PELVIS: -Abdomen globoso por adiposidades, flacidez presente. -Tacto Rectal: Todo normal. AP. GÉNITO URINARIO: 1. Puño percusión, puntos ureterales: Normales 2. Genitales Femeninos Periné, vulva Especuloscopía: paredes, cérvix, Tacto vaginal: Normal. PIEL Y FANERAS: -Turgencia: solamente en la yugular. Elasticidad: normal, edema: presente. Faneras: Sin lesiones. SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO: -Ganglios, hígado, bazo: sin alteraciones. APARATO OSTEOARTROMUSCULAR: -Columna vertebral: Simétrico y sin alteraciones. Articulaciones: Normales. Miembros: Normales. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: -Estado de conciencia, Escala de Glasgow: 15, palabra y lenguaje, motilidad: activa. Signos meníngeos: Sin alteraciones. SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA: -Percepción: Normal. Pensamiento: enlentecido, fuga de ideas, ideas delirantes. Humor: triste. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: Menopausia: Desde los 45 años Terapia Anticonceptiva: No ¿Qué Método? Inicio Vida Sexual Activa: 15 años. N° de Parejas: 2 Cirugía Pelviana: No Colposcopia: hecho hace 1 años, sin alteraciones. Biopsia: Carcinoma de mama hace 5 años. Mamografía o ecografía de mama: Tumor de mama tipo carcinoma extirpado hace 5 años. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Diagnostico probable: Derrame pericárdico. Recomendaciones: Acompañamiento con nutricionista, MEC, práctica de actividades físicas. Exámenes complementares: Rx de tórax, Hemograma completo, enzimas cardíacas. Tto: Uso de fármacos como Aspirina, AINES (ibuprofeno) o prednisolona. Tto invasivo: Pericardiocentese.
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