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Caso clínico respiratório

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL PARAGUAY - UCP 
PEDRO JUAN CABALLERO 
MEDICINA 
 
 
 
MERLYKEN GLENDA FERREIRA BRITO 
 
 
 
DR. DAVID AGUILERA 
PERÍODO: 6º SECCIÓN: F 
 
 
 
 
HISTORIA CLINICA 
SEMIOLOGÍA II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PARAGUAY 
2020 
 
 
 
. 
 
 
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FICHA DEL PACIENTE 
NÚMERO DE FICHA: 131.556 FECHA DE APERTURA: 03/11/2020 
NOMBRE COMPLETO: Maria Azucena Perez Gimenez 
NUMERO DE DOCUMENTO: 1.345.900 
NOMBRE DE LA MADRE: Maria Antonieta Perez Gimenez 
FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 10 / 1970 EDAD: 50 SEXO:[ ] M [ x ] F 
RAZA: Blanca__________________________ RELIGION: Católica 
DIRECCION: General Bruguez, 655 
TELEFONO: 0982112183 
ESCOLARIDAD: Fundamental___________ OCUPACION:_Ama de casa 
LIMITACION: [ ] COGNITIVA [ ] LOCOMOCION [ ] VISION [ ] AUDICION [ ] OTRAS 
ALERGIA: NO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EVOLUCION MÉDICA: 
MOTIVO DE CONSULTA: Falta de aire. 
ANTEC. DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA): Paciente refiere que la evolución del cuadro se inicia 
hace 15 días, con disnea de esfuerzo, astenia y palpitaciones de esfuerzo. 
ANTEC. REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AREA): No refiere cuadro similar anterior. 
ANTEC. PATOLÓGICOS: Antecedente de carcinoma de mama extirpado e irradiado hace 5 años, 
hipertensa y obesidad leve. 
ANTEC. FAMILIARES: Padre y madre fallecidos por complicaciones de hipertensión ACV y a la madre se 
le suma cáncer de útero. 
HABITOS FISIOLÓGICOS: 
TRIAGE 
 
P/A: 90\60 mmHg , PESO: 98 Kg F/C: 100 bmp 
TEMP: 36,5 Cº SPO: 76% , HGT: 85 mg/dL FR: 13 ipm 
USO DE MEDICAMENTOS: [ ] NO [ x ] SI, CUAL: Losartan, hidroclorotiazida 
MC: Falta de aire 
- Alimentación: Mala alimentación, consume muchos dulces, comida grasosa. 
- Heces: Coprocultura sin alteraciones. 
- Orina: Normal. 
HABITOS VICIOSOS: Ninguno. 
 
EXAMEN FÍSICO: 
CABEZA: 
-Cabeza normocéfala con 35cm de perímetro cefálico. 
-En la inspección y palpación se nota fontanelas craneales ya calcificadas fisiológicamente. 
-Área capilar bien implantada. 
-Pupilas isocóricas y aemoreasticas, escleróticas normocrómicas y anictérica. 
-Faringe y amígdalas normales, sin signos de inflamación y infección (exudados y eritema). 
-Oídos, sin signos de otorragia, negación de signos de otalgia, membrana timpánica íntegra. 
 
CUELLO: 
-Ausencia de adenomegalias palpables ni crecimiento tiroideo, pulso carotideo palpable. 
-Presencia notable de ingurgitación yugular. 
-Tráquea en posición central y movible a la palpación 
 
TÓRAX: 
-Tórax de carácter normolíneo, con amplitud de movimiento torácico disminuido e rápido. 
-Palpación: capacidad de expansión simétrica, pero reducida. -Percusión: sonido pulmonar claro en toda la 
proyección pulmonar. 
 
AP. RESPIRATORIO: 
-Disnea de esfuerzo. Pulmones claros y sin alteraciones importantes. 
 
AP. CARDIOVASCULAR: 
-Se constata una PA: 90\60 mmHg, una FC: 100 por minuto, yugulares ingurgitadas, pulso pequeño y 
taquicardia y ruidos cardiacos alejados. 
-Se realiza una radiografía de tórax que muestra cardiomegalia, con pedículos chicos y un electro que 
tiene microvoltaje generalizado. 
 
MAMA: 
- Ausencia del pezón y de la areola del lado derecho. 
 
ABDOMEN Y PELVIS: 
-Abdomen globoso por adiposidades, flacidez presente. 
-Tacto Rectal: Todo normal. 
 
AP. GÉNITO URINARIO: 
1. Puño percusión, puntos ureterales: Normales 
2. Genitales Femeninos Periné, vulva Especuloscopía: paredes, cérvix, Tacto vaginal: Normal. 
 
PIEL Y FANERAS: 
-Turgencia: solamente en la yugular. Elasticidad: normal, edema: presente. Faneras: Sin lesiones. 
 
SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO: 
-Ganglios, hígado, bazo: sin alteraciones. 
 
APARATO OSTEOARTROMUSCULAR: 
-Columna vertebral: Simétrico y sin alteraciones. Articulaciones: Normales. Miembros: Normales. 
 
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: 
-Estado de conciencia, Escala de Glasgow: 15, palabra y lenguaje, motilidad: activa. Signos meníngeos: 
Sin alteraciones. 
 
SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA: 
-Percepción: Normal. Pensamiento: enlentecido, fuga de ideas, ideas delirantes. Humor: triste. 
 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: 
Menopausia: Desde los 45 años 
Terapia Anticonceptiva: No ¿Qué Método? 
Inicio Vida Sexual Activa: 15 años. N° de Parejas: 2 Cirugía Pelviana: No 
Colposcopia: hecho hace 1 años, sin alteraciones. 
Biopsia: Carcinoma de mama hace 5 años. 
Mamografía o ecografía de mama: Tumor de mama tipo carcinoma extirpado hace 5 años. 
 
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA 
Diagnostico probable: Derrame pericárdico. 
Recomendaciones: Acompañamiento con nutricionista, MEC, práctica de actividades físicas. 
Exámenes complementares: Rx de tórax, Hemograma completo, enzimas cardíacas. 
Tto: Uso de fármacos como Aspirina, AINES (ibuprofeno) o prednisolona. 
Tto invasivo: Pericardiocentese.

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