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Aula 4 - Complicações agudas do DM

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eliminados na urina 
devido à diurese osmótica. O fosfato e o potássio, apesar da 
perda urinária e da espoliação, mantêm seus valores séricos 
normais ou aumentados causados pela depleção de insulina 
(predispõe a saída de potássio e fosfato da célula), pela 
hiperosmolaridade que induz a saída de água e potássio pela 
célula e pela acidemia, que promove a entrada de íons H+ em 
troca da saída de potássio. 
Déficit estimado de água e eletrólitos na CAD 
moderada a grave 
Água 100mL/Kg 
Sódio 7 a 10 mEq/kG 
Potássio 5 a 10 mEq/kG 
Fosfato 1 mmol/Kg 
Magnésio 1 mmol/Kg 
Cálcio 1 a 2 mmol/Kg 
Cloro 5 a 7 mEq/kG 
 
5. Anamnese e exame físico 
Na maioria das vezes, o fator desencadeante da cetoacidose é 
infeccioso, sendo pneumonia, ITU, gastroenterite as mais 
comuns. O abuso de bebidas alcoólicas, uso de drogas, uso de 
doses inadequadas de insulina e gestação também são causas 
comuns. Ainda, é importante definir que algumas medicações 
podem desencadear esse quadro: glicocorticoides, inibidores 
de protease, tiazídicos, betabloqueadores, agentes 
simpatomiméticos, entre outros. 
O paciente refere, principalmente, poliúria, polifagia, 
polidipsia, perda ponderal. Pode apresentar também náuseas e 
vômitos, dor abdominal por atrito dos folhetos peritoneais e 
estase gástrica. O paciente apresenta-se hipo-hidratado, 
taquicardico, hiperventilado (respiração de Kussmaul). 
Também há presença do hálito cetônico. Em casos mais 
graves, ocorre a manifestação de sintomas neurológicos. 
6. Laboratório 
• Leucocitose, entre 10.000 e 25.000/mm3 com ou sem 
desvio à esquerda, mesmo na ausência de infecção é 
a regra, devido à intensa atividade cortical 
adrenérgica. 
• Normocalemia e hipercalemia 
• Elevação da ureia e creatinina, por desidratação 
• Hiponatremia 
Estima-se que para cada aumento de 100mg/dL nos valores de 
glicemia, ocorre queda de 1,6 pontos de sódio. Dessa forma, 
deve haver correção do sódio utilizando a seguinte fórmula: 
𝑁𝑎++ 1,6 𝑥 (𝑔𝑙𝑖𝑐𝑜𝑠𝑒 − 100)
100
. Pode haver uma pseudo-hiponatremia 
devido à condição de hipertrigliceridemia. 
• Elevação da amilase, transaminases e CKMB 
 
7. Diagnóstico 
Exige a presença de hiperglicemia, acidose metabólica e 
cetonemia significativa. O método usual é a reação de 
nitroprussiato, que detecta a presença de acetoacetato e de 
cetona, mas não de beta-hidroxibutirato – principal cetoânion 
produzido, logo a não detecção dos corpos não exclui a 
presença deles. O exame de urina pode ser repetido 
adicionando-se peróxido de hidrogênio, que promove a 
conversão de beta-hidroxibutirato em acetoacetato. Uma 
forma indireta de calcular é por meio da pesquisa indireta de 
ânion-gap: 𝑁𝑎+ − (𝐶𝑙− + 𝐻𝐶𝑂3−) = Â𝑛𝑖𝑜𝑛 −
𝑔𝑎𝑝. 𝐶𝑎𝑠𝑜 o valor esteja acima do normal, basta excluir a 
hiperlactemia (5mM/L). 
Achados na cetoacidose diabética 
 CAD leve CDA moderada CAD grave 
Glicemia >250mg/dL >250mg/dL >250mg/dL 
pH arterial 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00 
Bicarbonato 15-18mEq/l 10-15mEq/L <10mEq/L 
Cetonuria Positiva Positiva Positiva 
Cetonemia Positiva Positiva Positiva 
Osmolaridade Variável Variável Variável 
Ânion-gap >10 >10 >12 
Consciência Alerta Alerta/sonolento Torpor/coma 
 
8. Diagnóstico diferencial 
Cetose de jejum, cetoacidose alcoólica, acidose 
medicamentosa, aumento do ânion-gap por acidose láctica e 
insuficiência renal crônica. 
9. Tratamento 
Objetiva o restabelecimento da volemia, queda da glicemia aos 
níveis aceitáveis, resolução da cetoacidose e correção dos 
distúrbios eletrolíticos. Os critérios de resolução da CAD são: 
pH > 7,3, glicemia <200mg/dL, bicarbonato > 18mEq/l. 
• Reposição volêmica 
Reposição primária com SF a 0,9% na primeira hora, sendo 
infundido normalmente 1.000mL, devendo haver 
monitoramento, principalmente se o paciente for cardiopata. O 
ringer lactato deve ser usado com cautela porque possui 
potássio e, em menor concentração, cloro na composição. Os 
objetivos da reposição volêmica são: reposição do déficit de 
água, manutenção da pressão arterial, redução dos níveis de 
glicemia e melhora da perfusão tissular. 
Após a primeira hora, é importante realizar a dosagem do nível 
sérico de sódio, que deve ser corrigido pela hiperglicemia. Se 
o sódio corrigido estiver normal ou aumentado (>150mEq/L), 
a reposição deve continuar salina a 0,45%, mas se baixo, 
continua sendo SF a 0,9%, com ajuste de velocidade para 4-
14ml/Kg/h. Em crianças e adolescentes, a velocidade de 
infusão deve ser de 20mL/Kg. 
Quando a glicemia atinge 250mg/dL, a reposição de fluidos 
deve ser feita com soro glicosado a 5% e com NaCl a 0,45% 
para prevenção de edema cerebral e de hipoglicemia, com 
infusão entre 150-250mL/h, mantendo a glicemia entre 150-
200mg/dL. 
• Insulinoterapia 
Só é eficaz se for precedida pela reposição volêmica, porque 
pode agravar a hipovolemia e precipitar o choque se 
administrada antes, já que promove a captação de glicose e 
entrada de água nas células. 
Deve ser realizada, inicialmente, uma dose de ataque de 
insulina regular IV (0,1 a 0,15U/Kg) para sensibilizar os 
receptores e, em seguida, deve ser realizada uma infusão 
venosa contínua de 0,1U/Kg/h de insulina regular, objetivando 
uma queda média de 50-70mg/dL/h de glicemia, devendo ser 
dobrada a dose em caso de não ocorrência dessa queda. Deve-
se evitar quedas superiores a 100mg/dL/h porque oferece mais 
chances de edema cerebral e de hipoglicemia. A ausência de 
queda dos valores de glicemia pode indicar presença de 
processo infeccioso ou hidratação inadequada. 
A infusão deve continuar até que dure a cetonuria ou, de 
preferência, até que o pH e o bicarbonato sejam normalizados, 
passando-se então para administração subcutânea. Na 
presença de hipocalemia (K<3,3), a insulina não deve ser 
iniciada até que os valores de potássio sejam restabelecidos!!! 
Um esquema alternativo ao apresentado anteriormente é a 
administração de insulina por via IV e SC/IM. A dose de 
ataque é feita pela administração de 0,4U/Kg de insulina 
regular, com metade via IV e a outra metade SC/IM. Em 
seguida, deve ser realizada a administração de 0,1U/Kg de 
insulina regular DC/IM a cada uma hora, esperando-se a 
redução de 50-70mg/dL dos valores da glicemia. Caso não 
haja redução dos valores glicêmicos, deve-se administrar 10U 
a cada hora até que haja resposta. 
A glicemia, ao atingir valores iguais ou menores que 
250md/dL, deve haver redução da infusão de insulina para 
0,02-0,05U/Kg/h ou 10U subcutânea para manter a glicemia 
entre 150-200mg/dL. 
Quando são alcançados os critérios de resolução da 
cetoacidose, os esquemas de insulinização subcutânea 
conforme os valores de glicemia capilar devem ser iniciados e 
mantidos a cada 3 ou 4 horas, sendo a infusão continua 
suspensa após 1-2h da dose de insulina SC. O retorno do uso 
da insulina deve ser com NPH/Determir/Glargina, com doses 
menores antes de dormir e na madrugada: 
✓ ≥160-200mg/dL: 0,1U/Kg (máximo de 4U) 
✓ ≥200-300mg/dL: valores intermediários 
✓ ≥300-500mg/dL: valores intermediários 
✓ ≥500mg/dL: 0,4U/Kg (máximo de 14U) 
Em casos não complicados, o uso de ultrarrápidas, pode ser 
utilizado de hora em hora ou a cada duas horas, com dose 
iniciado de 0,3U/Kg, seguida de 0,2U/Kg SC, caso não atinja 
a redução dos valores de glicemia esperados, deve ser dobrada 
a dose. Quando a glicemia atingir 200mg/dL, a dose é reduzida 
para 0,1mg/dL a cada duas horas até a resolução da CAD. 
• Reposição de potássio e fosfato 
A reposição do potássio deve ser iniciada quando os valores 
séricos estiverem < 5mEq/L, na presença de fluxo urinário 
adequado. 
✓ Se < 3,3mEq/L: reposição com 40mEq/L de potássio 
✓ Se ≥ 3,3 e < 5mEq/L: adicionar 20 a 30 mEq por soro 
✓ Se ≥ 5mEq/L: não administrar inicialmente, mas 
chegar a cada 2 horas 
A reposição pode ser feita com cloreto de potássio ou fosfato 
de potássio. Em caso

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