PREVENÇÃO D0 CÂNCER DE PRÓSTATA

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Carolina Marques
PREVENÇÃO D0 CÂNCER DE PRÓSTATA 
· CÂNCER DE PRÓSTATA 
Os sintomas do aumento da próstata por motivos benignos (hiperplasia prostática benigna) ou malignos (câncer de próstata) são muito semelhantes, embora as causas benignas sejam muito mais frequentes. Em ambas as situações o PSA e o toque retal devem ser realizados. Os sintomas mais frequentes incluem: diminuição da força do jato urinário - estrangúria dificuldade para iniciar a micção necessidade súbita de urinar – urgência miccional urinar várias vezes à noite - noctúria sensação de esvaziamento incompleto da bexiga
POR QUE ATENTAR À SAÚDE DOS HOMENS NO BRASIL? 
· É fundamental romper as barreiras que há entre os homens e os serviços de saúde. Os próprios profissionais reproduzem estereótipos como “mulher se cuida, homem não se cuida” ou “homem não vem no posto”, deixando de perceber a presença deles no serviço e de reconhecê-los como sujeitos do cuidado de si e dos outros
· Segundo dados de 2015, do banco de dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS) os homens brasileiros morrem em média cerca de 7 anos mais cedo do que as mulheres. 
· As políticas de saúde brasileiras historicamente privilegiaram mulheres e crianças 
· Buscar um serviço de saúde é, para muitos homens, uma demonstração de vulnerabilidade que afeta sua masculinidade
· Boa parte de sua mortalidade é por causas evitáveis, muito relacionadas a comportamentos adotados por corresponderem a um estereótipo tradicional de masculinidade. 
· Sua inclusão nos serviços de saúde tem ocorrido de uma forma medicalizada e potencialmente iatrogênica, focada no tratamento da disfunção erétil e no rastreamento do câncer de próstata
· Embora seja alvo da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH), lançada pelo Ministério da Saúde, em 2009, a saúde masculina continua um tema desafiador para gestores e profissionais de saúde, que muitas vezes tomam os homens como uma população “rebelde” e destinam a eles apenas ações pontuais e focadas na próstata
· Não se deve abordar a saúde dos homens apenas com foco nas doenças mais prevalentes ou por meio de campanhas, mas também como uma política integrada à rede, que atenda às demandas e necessidades dos homens e atente a diferenças entre eles, como raça/cor, renda, geração e orientação sexual
CÂNCER DE PRÓSTATA 
· O câncer de próstata é a neoplasia mais comum entre homens (excetuando-se os cânceres de pele não melanomas), e é a segunda causa de mortalidade por neoplasia nessa população 
· Muitas estratégias foram estudadas para tentar reduzir as mortes por este câncer. Desde a década de 1990 até cerca de 2008 acreditava-se que se homens sem sintomas realizassem o PSA e o toque retal periodicamente conseguiríamos combater esse problema e salvar vidas. Contudo, entre 2008 e 2013, diversas instituições de saúde atualizaram suas diretrizes sobre o rastreamento do câncer de próstata, modificando as suas recomendações
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA 
Médicas e médicos de família frequentemente são convocados por gestores a participarem da campanha “Novembro azul”, iniciativa do Instituto Lado a Lado pela Vida e da Sociedade Brasileira de Urologia, que busca popularizar a doença e seu rastreamento por meio da dosagem de antígeno prostático específico e toque retal
Há alguns anos, entidades médicas, como a Sociedade Brasileira de Urologia, e a sociedade civil promovem a campanha Novembro Azul. A ideia é ótima: conscientizar os homens sobre a necessidade de adotar medidas de promoção e prevenção de doenças. Contudo, o problema é o carro chefe da campanha, o rastreamento universal de todos os homens acima de 50 anos para prevenir o câncer de próstata.
RASTREAMENTO 
Procurar doenças em quem não tem sinais ou sintomas, investigar quem não está sentindo nada. É muito diferente de investigação clínica, quando a pessoa tem alguma queixa. No caso do novembro azul, significa fazer, uma vez ao ano, exame de PSA e toque retal em todos os homens acima de 50 anos. 
Entretanto, se olharmos descuidadamente, tudo parece muito lógico. Prevenir não é o melhor remédio? O câncer de próstata é muito frequente – no Brasil são registrados 69 mil novos casos por ano, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA). É possível descobrir o câncer em estágios iniciais com o PSA e o toque retal. E é possível curar os pacientes
ENTÃO, POR QUE NÃO FAZER? 
· A primeira questão é que o PSA pode estar alterado mesmo quando temos uma doença benigna da próstata. 
· Mesmo quando realizado junto ao toque retal (palpação da próstata), o exame de PSA não consegue identificar de maneira precisa a presença de câncer. Isso significa que muitos pacientes sem câncer deverão fazer uma biópsia de próstata porque o toque retal e/ou o PSA está falsamente alterado
· A segunda questão – e mais importante – é que o câncer de próstata, na maioria das vezes, é um tipo de câncer de crescimento lento, que surge em idades avançadas. E o que isso significa? Significa que é mais provável que a pessoa morra com o câncer de próstata, até assintomático, e não do câncer de próstata. Mesmo descobrindo câncer em mais gente com o rastreamento (uma verdade) nós não conseguimos diminuir a mortalidade desses homens, pois eles morrem por outros motivos mais frequentes
ENTÃO, DE QUE ADIANTA PROCURAR E ACHAR O CÂNCER, SE NÃO FAZEMOS AS PESSOAS VIVEREM MAIS? 
· E o pior não é isso, mas sim as consequências de tirar a próstata (prostatectomia). Essa cirurgia tem uma taxa alta de complicações, principalmente incontinência urinária e disfunção erétil. Como resultado final, temos: mais homens descobrindo que têm câncer de próstata, mais homens tendo complicações com a cirurgia de retirada da próstata (incontinência e impotência) e, no final, morre a mesma quantidade de pessoas (vivendo pior)
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA 
· A P4 é a ação que pretende evitar os danos potenciais e a medicalização excessiva decorrentes do intervencionismo biomédico, protegendo os pacientes de danos iatrogênicos e oferecendo alternativas eticamente aceitáveis a esses pacientes 
· A P4 surgiu no final do século XX na APS europeia e incide sobre a atividade clínica e sanitária, incluindo os outros níveis de prevenção
· Um exemplo de ação de P4, tanto pelos profissionais como pelas instituições de saúde, seria o desencorajamento do rastreamento do câncer de próstata na população masculina geral por meio da dosagem de antígeno prostático específico (PSA) e/ou toque retal
PREVENÇÃO DO CÂNCER DE PRÓSTATA 
· Na década de 1980, as atividades de rastreamento para câncer foram analisadas cientificamente, com as pessoas questionando o risco de que os programas pudessem causar o sobrediagnóstico de cânceres não progressivos
· Em 1985, um autor definiu o “sobrediagnóstico ou diagnóstico de pseudocânceres” como sendo um problema “potencialmente importante” do rastreamento (por toque retal) para câncer de próstata.
· Em 2012, a influente organização United States Preventive Services Task Force (USPTSF) publicou seu relato baseado em evidências acumuladas em relação ao rastreamento para câncer de próstata, recomendando que não se faça o rastreamento e concluindo que o sobrediagnóstico é um dano potencial importante do rastreamento
· Essa força-tarefa financiada por recursos públicos concluiu que havia “evidências convincentes de que o rastreamento com base no antígeno prostático específico (PSA) leva ao sobrediagnóstico substancial de tumores de próstata
· Em 2017, a USPTSF mudou sua recomendação de contrária para todos os homens para uma recomendação contrária em homens com mais de 70 anos, recomendando que os homens com idade entre 55 e 69 anos sejam informados dos riscos e dos benefícios, declarando que: 
· A decisão de submeter-se ao rastreamento para câncer de próstata deve ser individualizada
· O rastreamento oferece um pequeno benefício potencial para redução das chances de morrer por câncer de próstata. Porém, muitos homens experimentarão danos potenciais com o rastreamento, incluindo resultados falsopositivos quenecessitam de exames adicionais e de possível biópsia prostática, sobrediagnóstico e sobretratamento, além de complicações do tratamento, como incontinência e impotência
· O relatório de 2017 citou várias estimativas para o tamanho do problema, incluindo números de estudos europeus sugerindo que até 50% dos cânceres de próstata detectados por rastreamento podem ser sobrediagnósticos; em outras palavras, existe um reservatório de “cânceres” que nunca causariam danos
· A USPSTF é de livre acesso e faz uma hierarquização das recomendações de ações preventivas de acordo com a qualidade dos estudos (nível de evidência), sendo a recomendação “A” sinal verde para implementar e “D” sinal vermelho, ou seja, para não se implementar uma medida preventiva
· Entre esses dois extremos existem as seguintes recomendações: “B” cuja evidência tende a ser favorável, porém a qualidade do estudo é mista; “C” os estudos são conflitantes e impedem um posicionamento claro quanto à recomendação da intervenção preventiva, sugerindo uma individualização de cada caso.
PARA NÃO DIZER QUE NÃO SE FALOU DE PRÓSTATA (E O QUE FAZER QUANTO AO “NOVEMBRO AZUL”) 
· Aproveitar a vinda destes homens para realizar atividades que, de fato, consigam ajudar a população-alvo” . Essas atividades incluíam rastreamento de etilismo, tabagismo e abuso de drogas; medida de HAS; rastreamento de diabetes em homens hipertensos; sorologias para vírus da imunodeficiência humana e sífilis
COMO DECIDIR SE DEVO SOLICITAR O EXAME DE PSA? 
· Esta é uma decisão difícil frente ao cenário de incerteza atual sobre esse rastreamento. Sabemos que alguns grupos de homens apresentam fatores de risco que aumentam a chance de desenvolver esse câncer, tais como homens negros e/ou com história familiar de câncer de próstata (especialmente familiares de 1º grau que tiveram câncer de próstata antes dos 65 anos). O melhor conselho é discutir os riscos e benefícios do rastreamento com o seu paciente, levando em consideração seus fatores de risco, preferências pessoais, saúde atual e estilo de vida