Pneunomonia adquirida na comunidade

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Pneumonia adquirida na comunidade
Introdução
É aquela que acomete o individuo fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48 horas após a internação, pois o agente ate 48h foi adquirido na comunidade e não no ambiente hospitalar. Ocorre por Infecção dos alvéolos e bronquíolos, podendo ser causada por bactérias, vírus e fungos.
A PAC constitui a principal causa de morte no mundo, com significativo impacto nas taxas de morbidade.
Quadro de pneumonia para prova de residência
Clinica típica (tosse, febre) + exame físico com estertor creptantes e quadro de derrame pleural + “Mancha no pulmão” (raio x com consolidação troca de ar alveolar por liquido/material inflamatório).
Epidemiologia
Estima-se 2.100.000 casos por ano, sendo a 3° causa de óbito mais prevalente, com maior mortalidade nos extremos de idade, como idosos e crianças, ainda mais em portadores de comorbidades, com redução no decorrer dos anos.
Exames
Radiografia de tórax: em associação a anamnese e exame físico, faz parte da tríade propedêutica clássica da PAC, sendo recomendada de rotina nas incidências posteroanterior e perfil. Além do diagnostico, a radiografia de torax permite avaliar a extensão das lesões, detectar complicações e auxiliar o diagnóstico.
Ultrassonografia do tórax: Apresenta maior sensibilidade e maior acurácia do que a radiografia para identificar alterações parenquimatosas, como consolidações, padrão intersticial focal, lesões subpleurais e anormalidades na linha pleural.
TC de tórax: Método mais sensível na identificação de acometimento infeccioso do parênquima pulmonar, mas tem alto custo e alta exposição a radiação.
Saturação Periférica: SpO2 deve ser observada em rotina, antes do uso eventual de oxigênio. Já no caso da gasometria arterial deve ser realizada na presença de SpO2 < 90% em ar ambiente e me casos de pneumonia considerada grave. A presença de hipoxemia indica o uso de oxigênio suplementar e admissão hospitalar.
Investigação etiológica da PAC ambulatorial e em internados
Os agentes infecciosos penetram nas vias aéreas inferiores por aspiração das vias aéreas superiores, inalação de aerossóis e via hematogênica, de modo que a presença desses patógenos levam a uma disbiose.
Vias de acesso dos micro-organismos ao parênquima pulmonar 
- Angulação da via aérea atua como barreira
- Cílios do epitélio pulmonar – processo do clearence muco-ciliar
- Tosse
- Surfactante
- Macrófagos
- Mediadores vasoativos
Defeitos no mecanismo de defesa
Idade – doenças de base, clearence mucociliar deficiente, tosse menos efetiva, alterações na imunidade celular e humoral.
Defeitos congênitos – fibrose cística, síndrome dos cílios imóveis, de kartagener, bronquiectasias, anemia falciforme – pneumonias de repetição.
Imunossupressão – AIDS, hipogamaglobulinemia, câncer, drogas imunossupressoras.
Tabagismo, etilismo.
Principais agentes etiológicos
Strept. pneumoniae – pneumoccco 16% a 60%
Haemophilus influenzae 
Outros gram – klebsiella pneumoniae 
Sthaphylococcus aureus
Legionella pneumophila Germes atípicos
Mycoplasma pneumoniae 
Clamydophila pneumoniae 
Vírus 10%-30%
Influenza A e B
Adenovírus tipos 3, 4 e 7 
Parainfluenza 
Vírus sincicial respiratório.
Pneumonia em pacientes com AIDS
Etiologia depende do grau de imunodeficiência 
· Cd4 > 200 – semelhante a imunocompetente
· Cd4 < 200 pneumocistose, maior incidência S. aureus e P. aerugionsa 
· Cd4 < 100 criptococose 
· Cd4 < citomegalovírus, micobacterias atípicas
A identificação do germe causador é mais condizente com casos de PAC grave, não responsivos a Antibiótico (tratados por terapia empírica) e aos internados na UTI. Mesmo com a identificação, apenas 40% dos casos são bem-sucedidos na identificação do germe. A suspeita deve ser baseada na epidemiologia e jamais deve-se atrasar o tratamento para esperar resultados de exames.
Diagnóstico microbiológico
· hemocultura
· gram +
· cultura do escarro
· Pesquisar antígeno urinário – urina I, principalmente para identificar pneumococo e legionella. 
· Broncoscopia com coleta de Lavdado Bronco Alveolar (LBA) ou aspirado endotraqueal 
· Toracocentese – derrame pleural 
· Sorologia 
· Pcr 
· Biopsia pulmonar
Anaeróbios 
Dentes em mal estado de conservação 
Fator de risco para broncoaspiração 
Expectoração volumosa e fétida
Raio x 
- Abscessos pulmonar 
- Pulmão direito e segmentos posteriores de lobos superiores e inferiores. 
Pseudomonas aerugionsa 
- pneumopatia estrutural (broncoectasia e DPOC)
- Uso crônico de corticoides
- Uso crônico de antibióticos 
Pneumonia atípica - Quadro insidioso e tosse seca, febrícula 
· Mycoplasma pneumoniae 
· Clamydophyla pneumoniae
· Legionella pneumoplila
Diagnostico 
Critérios diagnósticos – quadro radiológico compatível + critério maior ou 2 menores
Critérios maiores 
Tosse
Expectoração 
Febre (T> 37,8°C)
Critérios menores 
Dor torácica
Dispneia
Ausculta pulmonar alterada
Confusão mental 
Leucocitose >12.000/mm3
Pneumonia em idosos 
Tosse, febre, dispneia – menos prevalentes 
Confusão mental, diminuição da capacidade funcional 
Descompensa a doença de base 
2/3 dos casos com taquicardia e taquipneia 
Síndrome da condensação 
Inclui os achados de frêmito toracovocal aumentado, macicez e estertores creptantas
Broncograma aéreo – linhas pretas, sugestivas de pneumonia em TC – ar em meio da consolidação.
A confirmação radiológica é obrigatória, pois além do diagnóstico é possível identificar a gravidade, pois é possível identificar se ocorre bilateralmente, se é lobar ou não. Além disso, pode-se identificar complicações, como derrame pleural, alteração que seja um abscesso. 
Analisa-se a evolução com base nos sintomas de febre e repete a radiografia após 3 ou 4 dias, para ver se houve alteração. Em paciente de baixo risco é o único exame realizado e jamais postergar o início do ATB.
Pneumonia lobar – um lobo inteiro 
Broncopneumonia: vias aéreas distais e alvéolos.
Imagens de pneumonia: 
Consolidação em lobo superior HM
consolidação em lobo médio 
Consolidação grande
Broncopneumonia –
Multilobar -caso grave 
Diagnostico radiográfico 
Radiografia de tórax 
- Resolução completa das alterações radiológicas ocorre em 2 semanas após a apresentação inicial, na metade dos casos e em 6 semanas, em dois terços dos casos.
- Idade avançada; DPOC, imunossupressão, alcoolismo, diabetes e pneumonia multilobar associam-se com resolução mais lenta.
- ate 10% dos raio-x em PNM são normais
Tomografia e USG de tórax 
Maior sensibilidade e maior acurácia do que a radiografia, principalmente em consolidações grandes. São realizadas em casos de duvida se está presente ou não infiltrado radiológico. Na detecção de complicações, tais como derrame pleural loculado e abscesso.
 Broncograma aéreo Janela de mediastino consolidação com áreas de necrose
 Pneumonia em lobo médio 
Recomendações para uso de biomarcadores no manejo da PAC exames complementares
PCR – inespecífica pois eleva em quadro inflamatório. Serve para acompanhar evolução e preditora de mau prognostico, principalmente pela lentificação para decair, ou seja, se mantiver níveis altos ou demorar para decair sugere complicações e um pior prognostico.
Procalcitonina – mais especifica para infecção bacteriana – não se eleva em infecção viral.
Ureia: valor acima de > 65mg/dL constitui forte indicador de gravidade.
Dosagens de glicemia, de eletrólitos e de transaminases não têm valor diagnóstico, mas podem influenciar na decisão da hospitalização, devido à identificação de doenças associadas;
Pneumonia Adquirida na comunidade grave
A PAC grave é definida como aquela em que há uma probabilidade maior de deterioração do quadro clinico ou alto risco de morte. A indicação para Unidade tratamento intensivo é mandatória para o manejo desses pacientes.
Critérios absolutos para admissão à UTI
1. Choque séptico 
2. Necessidade de ventilação mecânica
A presença de 2 critérios menores e 1 critério maior indica a necessidade de tratamentoem UTI:
Tratamento
CURB – 65 – auxilia na decisão do local de tratamento. 
· Confusão mental 
· Ureia acima de 50mg/dl
· Respiração FR> 30 irp
· Blood pressure – PAS<90mmHg e/ou <60mmHg)
· 65 – Idade maior que 65 anos
A escolha do local de tratamento considera o CURB-65, as condições psicossociais e econômicas devem ser consideradas. Ainda, os pacientes tratados em sua residência devem ter assegurada a possibilidade de reavaliação do tratamento.
Escolha do ATB
· Tratamento empírico inicial – tratar o mais comum, pneumococo e haemophilus.
· Baseado no patógeno provável.
· Tempo antibiótico inicial <4-8 horas.
· Ajustar após identificar o agente.
Ambulatorial
Paciente previamente sadio e sem uso de ATB nos últimos 3 meses 
· Amoxicilina ou 
· Amoxicilina + ac. Clavulânico ou 
· macrolideos: azitromicina ou claritromicina
Já paceitnes com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos 
B-lactamico + macrolideo 
Usa-se quinolonas apenas em casos de alergias anteriores 
Tratamento sempre de 5 a 7 dias
Enfermaria
Cefalosporinas de 3° geração – ceftriaxona ou cefotaxima ou ampicilina/sulbactam + um macrolideo (azitromicina ou claritromicina).
Amoxicilina + acido clavulanico 
Lavofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino 
Tramento de 7 a 10 dias.
UTI
Sempre 2 antibióticos 
Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)
Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória 
Tratamento de 7 a 10 dias 
Falha terapêutica
Ausência de melhora ou piora do quadro clinico e radiológico após 48 a 72h 
Todos os casos deverão ser avaliados para falha terapêutica.
Prevenção 
Gripe diminui a incidência de pneumonia em idosos, reduz ainda a incidência e limita a gravidade da doença. Em maiores de 60 anos, institucionalizados, portadores de IRC, ICC, DPOC, imunossuprimidos trabalhadores da saúde.
Pneumocóccica (23 valente) ou Prevenar13 
Essa vacina diminui a incidência e gravidade da doença, principalmente em maiores de 65 anos, esplenectomizados, imunossuprimidos, doenças crônicas.