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Maria Seiane Farias – Medicina IESVAP Pressão Arterial Fatores determinantes da pressão arterial Conceito: força exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos; Não existe uma PA ideal para todos É determinada pela relação: PA = DC (debito cardíaco) x RPT (resistência periférica) Débito cardíaco (diretamente) Definido como: DC = VS (volume sistólico) × FC No ser humano, em repouso e em condições normais, alcança aproximadamente 5 a 6 L / minuto. No exercícios muscular: 30L / min Relaciona-se diretamente com a capacidade contrátil do miocárdio e com retorno venoso, influindo de modo apreciável na pressão sistólica. Por isso o exercício físico e as emoções fazem subir predominantemente a pressão sistólica. Quando existe comprometimento do miocárdio com redução de sua capacidade contrátil, verifica-se redução dos níveis pressóricos, particularmente da pressão sistólica, em decorrência da diminuição do volume sistólico. Resistencia periférica (diretamente) É representada pela vasocontratilidade da rede arteriolar, é o fator mais importante na manutenção e regulação da pressão diastólica. Tal fato decorre de as arteríolas terem abundantes fibras musculares em sua camada média, proporcionalmente muito mais desenvolvidas do que nas outras artérias. Os esfíncteres pré-capilares também contribuem na gênese da resistência periférica. Depende da ação do sistema nervoso simpático, por meio dos receptores alfa (vasoconstritores) e beta (vasodilatadores). Influencia humoral: representada pela angiotensina e pelas catecolaminas, que interferem na vasoconstrição e pelas prostaglandinas e cininas, na vasodilatação; Elasticidade da parede dos grandes vasos (inversamente proporcional) Distensibilidade é uma das características dos grandes vasos, principalmente a aorta, cujas paredes predominam as fibras elásticas; Na sístole o sangue é impulsionado para a aorta de maneira intermitente, acompanhando-se de uma apreciável energia cinética que, em parte, é absorvida pela parede deste vaso; A elasticidade das grandes artérias influi decisivamente na pressão sistólica. Diminuição da elasticidade da aorta, como ocorre nas pessoas idosas, resulta em aumento da pressão sistólica sem elevação concomitante da diastólica. Volemia (diretamente proporcional) O volume de sangue do sistema arterial interfere de maneira direta nos níveis das pressões sistólica e diastólica. Na redução da volemia, como ocorre na desidratação e nas hemorragias, observa-se redução da pressão arterial, que pode chegar a níveis extremamente baixos. Na glomerulonefrite aguda, por exemplo, observasse o oposto. Nesta condição, além da secreção de renina, ocorre uma hipervolemia que também participa da gênese da hipertensão arterial. Viscosidade sanguínea (diretamente proporcional) Tem pequena influencia embora participe da determinação das duas pressões Nas anemias graves, a diminuição da viscosidade sanguínea pode ser o fator responsável por níveis pressóricos baixos. Ao contrário, nas policitemias, o aumento da viscosidade do sangue pode acompanhar elevação da pressão arterial. Regulação da pressão arterial Mecanismos reguladores O córtex cerebral, o hipotálamo, os centros vasomotores; O sistema nervoso autônomo – por meio de seus componentes simpático e parassimpático As suprarrenais, os rins, os barorreceptores e Vias nervosas especiais, como o nervo de Cyon e o de Hering; O sistema humoral, a cargo dos rins e das suprarrenais, é mediado por várias substâncias – renina, aldosterona, angiotensina, prostaglandinas, vasopressina, desoxicorticosterona e glicocorticoides; Esses mecanismos interagem uns com os outros, atuando para oferecer uma adequada perfusão de sangue; Equipamentos de aferição Esfignomanômetro/tensiômetro É formado por um manguito, constituído por uma tira de tecido com mecanismo capaz de fixa- lo no braço ou na coxa e que contém uma câmara de borracha, a qual se comunica com uma pera ligada a um dispositivo valvular e ao manômetro Decisão do manguito correto: 1. Usa-se uma fita métrica para medir o braço do paciente; 2. Divide-se o valor encontrado ao meio; 3. Posiciona-se a fita métrica no local da metade do braço; 4. Mede-se a circunferência desse local – o valor encontrado deve ser usado para escolha do manguito; Estetoscópio Manômetro São utilizados habitualmente três tipos de sistema para registro da pressão arterial: coluna de mercúrio, aneroide e eletrônico O manômetro de coluna de mercúrio representa o padrão ouro para o registro indireto da pressão, sendo os demais métodos aferidos a partir dele. ->O principal cuidado com este tipo de manômetro é evitar a perda de mercúrio. ->A quantidade de mercúrio no reservatório deve ser suficiente para que o menisco esteja exatamente no marco zero. ->A coluna do manômetro deve estar na vertical para uma leitura correta. ->O tubo no qual fica o mercúrio deve ser mantido limpo para evitar oxidação. O tipo aneroide deve ser calibrado semestralmente ou mais frequentemente, caso necessário. ->A calibração do aneroide é feita com o auxílio de um esfigmomanômetro tipo coluna de mercúrio, pela adaptação de um tubo em Y, que conecta os dois aparelhos; O manômetro eletrônico ou semiautomático fornece as medidas em um marcador digital. ->Utiliza-se método auscultatório ou oscilométrico. ->Seu grande inconveniente é a perda frequente da calibração e a dificuldade para se recuperar a precisão. Por isso, caso sejam utilizados, devem ser frequentemente aferidos. ->Sua vantagem é afastar o erro de medida introduzido pelo observador. Monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) Mede 24hrs, com o paciente em suas atividades habituais; Estabelece relação de sintomas com as atividades do paciente e os níveis pressóricos; Boa relação de dados coma pressão intra- arterial; Indicado em situações especiais: hipertensão do avental branco, hipertensão limítrofe ou lábil, hipertensão resistente, hipotensão ortostática, avaliação terapêutica e em pesquisas; São consideradas anormais as médias de PA de 24 h > 125 × 75 mmHg, vigília > 130 × 85 mmHg e sono > 110 × 70 mmHg. Automedida da pressão arterial (AMPA) Valores superiores a 130 × 85 mmHg, pela AMPA, devem ser considerados alterados. Medidas da pressão arterial no domicílio e/ou trabalho pelo próprio paciente ou por um familiar; Podem ser usados aneroides ou semiautomáticos calibrados; Monitoramento residencial da pressão arterial (MRPA) Registro da pressão sob a vigília, em casa ou no trabalho, pelo paciente ou por outra pessoa capacitada; Difere da AMPA por seguir uma padronização de horários para as medidas. Pode ser realizada obtendo-se três medidas pela manhã, antes do desjejum e da tomada de medicamentos, e três à noite, antes do jantar, durante 5 dias, ou ainda duas medidas em cada sessão durante 7 dias. Não há consenso em relação a sua normalidade mas são considerados anormais PA > 130 x 85 mmHg. Métodos para aferição Direto: pressão intra-arterial; é reservado para pesquisa pois é invasivo e exige equipamento sofisticado; Indireto: rotineiramente, utiliza-se a técnica auscultatória com estetoscópio. É relativamente impreciso, porém mais usado. Quando se utiliza a técnica palpatória, registra-se apenas a pressão sistólica. Cumpre ressaltar que a pressão diastólica obtida pelo método indireto é menor do que a diastólica intra-arterial. Conversa com o paciente (Anamnese) Alimentação durante a meia hora anterior; Medicação Desejo de evacuar ou urinar (deve-se aliviar) Tabagismo Atividade física Esses fatores podem mudar a pressãodo indivíduo. Fatores que variam a pressão entre os indivíduos: Idade: no recém-nascido, em crianças e nos adolescentes os níveis tensionais são inferiores aos encontrados nos adultos, devendo-se adotar tabelas apropriadas Sexo: adotam-se os mesmos valores para os dois, porem nas mulheres é mais baixa; Etnia: nos grupos étnicos mais primitivos encontram- se cifras mais baixas do que nas populações “ditas civilizadas”; na raça negra observa-se maior chance de hipertensão; Sono: durante o sono há uma queda de aproximadamente 10 a 12% nos níveis das pressões sistólica e diastólica; Emoções: há aumento das duas pressões, principalmente sistólica; Exercício muscular: eleva a PA Alimentação: após as refeições há discreto aumento. Técnica Paciente: Repouso mínimo de 3 min Local tranquilo e, preferencialmente, sem ruídos que possam interferir na ausculta Posição do paciente: Podem ser utilizadas as posições sentada, deitada ou em pé. Em qualquer posição, deve-se manter a artéria braquial ao nível do coração (4° espaço intercostal), tomando-se o cuidado de deixar o paciente em posição confortável, com o braço ligeiramente flexionado, apoiado sobre uma superfície firme, estando a palma da mão voltada para cima. Deve-se anotar a posição do paciente em que foi efetuada a medida da pressão. Por ocasião da primeira avaliação e em alguns casos (idosos, controle de terapêutica, suspeita de hipotensão postural), deve-se efetuar a medida nas várias posições e nos quatro membros, sendo sempre precedida de palpação dos pulsos periféricos. ->Ressalta-se, no caso de gestantes, preferir o decúbito lateral esquerdo ou o decúbito dorsal Aparelho Deve estar calibrado Manômetro em plano perpendicular ao plano visual Observador Pessoa treinada Posição confortável, evitando-se baixar a cabeça (a congestão dos vasos do ouvido pode prejudicar a ausculta) Colocar o diafragma do estetoscópio exatamente sobre a artéria braquial; Fases de Korotkoff Fase I: o primeiro som é claro como uma pancada; Fase II: com a dilatação da artéria pressionada, a contracorrente reverbera e cria sopros na parede dos vasos sanguíneos; Fase III (sopro desaparece): os batimentos passam a ser mais audíveis e mais acentuados. A artéria continua a se dilatar com a redução da pressão do manguito; Fase IV (abafamento dos sons): os batimentos repentinamente tornam-se menos acentuados. Há, portanto, um abafamento dos sons; Fase V (desaparecimento de sons): o calibre normal da artéria se restabelece e o sangue não provoca mais ruídos perceptíveis à ausculta; Hiato auscultatório: é o desaparecimento dos sons, durante a última parte da fase I e na fase II. O hiato pode cobrir uma faixa de 30 a 40 mmHg e por isso pode-se subestimar o valor das pressões; Procedimento 1. Deve ter descansado 5 a 10 min em ambiente calmo; 2. Manter o braço do paciente na altura do coração, ligeiramente flexionado, apoiado sobre uma superfície firme com a palma da mão para cima; 3. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro anaeróide; 4. Encontrar a artéria braquial por meio de palpação; aproximadamente na medial do braço. Rechaçar a musculatura para encontrar (não pode ser muito forte); 5. Colocar a seta do manguito em cima da artéria braquial a 2cm da fossa cubital (não pode ser muito folgado, deve-se haver folga de um dedo); 6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu desaparecimento e desinsuflar o manguito lentamente (estimativa do pulso sistólico); 7. Deve-se aguardar 15 a 30 segundos antes de inflar novamente; 8. Colocar o estetoscópio nos ouvidos e posicionar a campanula suavemente sobre a arterial braquial, na fossa antecubital; 9. Insuflar o manguito cerca de 30 mmHg acima do valor encontrado para a pressão sistólica pelo método palpatório; 10. Deflação, 2 a 3 mmHg / seg, até o completo esvaziamento da câmara; 11. Ausculta dos sons para determinação da pressão; 12. Caso os ruídos estejam sendo percebidos com dificuldade, aumentar o ângulo entre o braço e o tórax, retificando a artéria, pois isso pode facilitar a ausculta dos sons.
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