Gerenciamento de Espaço

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AULA 8  
Ortodontia I - 7º período - 2020/2  
Manuella Soussa Braga  
Gerenciamento de Espaço  
O gerenciamento de espaço começa na análise de                
discrepância de modelo e, dependendo do resultado, será                
necessário fazer a supervisão, manutenção e recuperação              
de espaço ou até mesmo uma extração seriada em caso de                      
falta excessiva de espaço.   
  
“Qualquer tentativa de desenvolver métodos preventivos            
em ortodontia deve ser baseada no desenvolvimento              
normal das dentições e nos possíveis fatores              
modificadores”. Isso é importante para que não se                
intercepte sem necessidade naquele desenvolvimento, já            
que pode causar até danos para o paciente.   
  
Até chegar na dentição permanente, espera-se que o                
desenvolvimento da dentição decídua e mista seja o mais                  
favorável possível. O período da dentição decídua até a                  
mista é bem longo (11,5 anos) e mudanças indesejáveis                  
podem acontecer tanto por fatores hereditários quanto              
ambientais. Por esse motivo, é necessário realizar o                
acompanhamento desse desenvolvimento.   
  
  
  
A ortodontia preventiva e interceptativa é responsável pelo                
gerenciamento de espaço, em que é feito a orientação e                    
supervisão de todo o crescimento e desenvolvimento da                
dentição.   
  
  
Para a supervisão de espaço, a discrepância de modelo                  
deve ser positiva, sendo maior ou igual a 4 mm. Refere-se                      
a uma vigilância constante, dinâmica e disciplinada do                
paciente oferecida pela ortodontia preventiva.   
Considera-se, também, que com a supervisão adequada na                
discrepância positiva, é possível resolver bastante            
problemas com o espaço livre de Nance.  
  
A prevenção refere-se ao ato ou efeito de prevenir (-se).   
É uma medida tomada por antecipação, a fim de evitar um                      
mal (sinônimo de precaução, sobreaviso, cautela).   
  
A ortodontia preventiva faz a prevenção de potenciais                
interferências no desenvolvimento da oclusão. Para isso, é                
necessário ter uma vigilância regular do paciente.   
  
“Não intervir, mantendo o desenvolvimento da dentição em  
observação”.  
  
  
Para a manutenção de espaço, a discrepância de modelo                  
deve ser nula ou positiva, sendo menor do que 4 mm.   
  
A preservação do espaço livre de Nance fornece espaço  
para manejo adequado das discrepâncias negativas em  
aproximadamente 70% dos casos.    
  
A perda prematura de dentes decíduos pode levar a                  
movimentos indesejáveis dos dentes e deficiência do              
comprimento do arco dentário, produzindo ou aumentando              
a severidade das maloclusões. O objetivo da manutenção                
de espaço, por meio dos aparelhos mantenedores de                
espaço , é justamente evitar a perda do comprimento, da                  
largura e do perímetro do arco dentário.   
  
A interceptação refere-se ao ato ou efeito de interceptar.   
A ortodontia interceptativa faz a eliminação de              
interferências existentes com os principais fatores            
envolvidos no desenvolvimento da dentição.   
  
  
A banda alça é um  
dispositivo fixo, unilateral,  
indicado para manutenção  
de espaço nos segmentos  
posteriores , tanto no arco  
inferior quanto no superior.   
  
mantenedores de espaço  
BANDA ALÇA  
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Ortodontia I - 7º período - 2020/2  
Manuella Soussa Braga  
É restrito para manter o espaço de um dente, pois possui                      
resistência limitada.   
  
É o mantenedor de escolha antes da erupção dos incisivos                    
permanentes . Isso porque a utilização de outros aparelhos                
mantenedores, que encostam na região anterior, podem              
lesionar os gérmens dos incisivos permanentes (que se                
localizam na palatina dos dentes decíduos).   
   
O ideal é bandar o dente adjacente em uma sessão,                    
mandar o aparelho para confecção no laboratório e, no dia                    
da instalação/cimentação, extrair o dente, conter o              
sangramento e instalar o aparelho para ter o mínimo                  
possível de perda de espaço.   
  
   
O arco lingual é o  
mantenedor indicado  
quando os incisivos  
permanentes estiverem  
erupcionados .   
  
  
Previne o movimento anterior dos dentes posteriores e o                  
movimento posterior dos dentes anteriores (fica em contato                
com os incisivos.   
  
É bem interessante utilizá-lo quando se tem uma perda                  
dentária precoce bilateral . Além de manter o espaço do                  
dente perdido precocemente, também preserva o espaço              
livre de Nance.   
  
“Mais de 70% dos pacientes com manutenção de espaço  
por meio do arco lingual apresentam espaço adequado  
para o alinhamento dos incisivos”.   
  
  
  
O botão de Nance é um  
mantenedor de espaço superior  
bem semelhante ao arco lingual.   
  
  
  
É bastante efetivo, mas tem um botão de acrílico na região                      
anterior do palato, perto dos incisivos que, muitas vezes,                  
pode atrapalhar no contato da língua com o palato,                  
interferindo levemente na deglutição e na fala.   
  
Esse botão de acrílico também pode ser um problema se                    
estiver fazendo muita pressão, pois pode causar irritação                
nos tecidos moles, além de dificuldade de higienização da                  
mucosa, causando ainda mais inflamação se tiver acúmulo                
de alimento.   
  
O botão de Nance funciona com duas bandas cimentadas                  
nos primeiros molares permanentes, na maioria das vezes.                
Ainda, esse mantenedor pode ser usado como um aparelho                  
de ancoragem para tracionar um dente retido (também é                  
possível fazer isso com o arco lingual).   
  
  
  
  
Os aparelhos removíveis dependem muito da colaboração              
do paciente. São úteis para manutenção do espaço                
posterior bilateral, quando mais de um dente foi perdido                  
por segmento e os incisivos permanentes ainda não                
erupcionaram.   
  
Além disso, evitam a deglutição atípica e projeção de                  
língua (quando o paciente perde um dente anterior),                
substituem parte da função oclusal/impedem a extrusão do                
antagonista e possuem vantagens estéticas e sociais.   
  
Recomendações: Cuidados e Controle!  
  
Testar a oclusão e retenção  
Motivar a criança para aceitar o seu uso  
Observar a fonética (som de R, S,T, V e Z)  
Ensinar a remoção e instalação para mãe/criança  
Motivar para a necessidade de higienizar  
O aparelho deve ficar na caixa ortodôntica  
  
Contraindicação dos Mantenedores de Espaço (em geral)  
Quando já houve perda de espaço.   
Quando o sucessor já estiver irrompendo.   
Quando há agenesia do sucessor.   
Quando não puder manter o controle do paciente.   
Quando não houver colaboração dos pacientes e pais.   
  
mantenedores de espaço  
ARCO LINGUAL  
mantenedores de espaço  
BOTÃO DE NANCE  
mantenedores de espaço  
REMOVÍVEIS ou FUNCIONAIS  
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Ortodontia I - 7º período - 2020/2  
Manuella Soussa Braga  
Planejamento para os Mantenedores de Espaço  
Tempo decorrido desde a perda.   
Idade dentária do paciente.   
Quantidade de osso que cobre o dente sucessor.   
Sequência de erupção dos dentes  
.   
  
O mantenedor de espaço é indicado o mais cedo possível                    
após a remoção ou avulsão dentária. Por isso, deve-se                  
planejar e confeccionar o mantenedor antes da extração e                  
instalá-lo na mesma consulta. Quanto maior o tempo                
decorrido maior a chance de fechar o espaço e quanto mais                      
precoce for a extração, maior será o fechamento do espaço,                    
principalmente se for antes da erupção do 1MP.   
  
  
A idade dentária do paciente é vista por meio do estágio de                        
formação do sucessor permanente (estágio de Nolla).   
No estágio 6, quando a coroa está completamente                
formada, inicia-se o movimento eruptivo (bem lentamente).              
No estágio 7, com ⅓ da raiz formada, é de fato o momento                          
em que ocorre o movimento eruptivo. No estágio 8, com ⅔                      
da raiz formada, já se tem o auge do movimento eruptivo.                      
Quando o dente está nesse estágio, não precisa de                  
mantenedor de espaço, pois já está erupcionando. Outra                
opção seria utilizar aparelhos que não interfiram nessa                
erupção, como o arco lingual, por exemplo.   
  
  
A extração do dente decíduo antes do início dos                  
movimentos eruptivos (ou seja, com menos de ⅓ da raiz                    
formada) do permanente ocorrerá atraso na erupção devido                
uma formação óssea sobre o dente permanente sucessor,                
tornando sua erupção mais difícil e lenta. Nesses casos, é                    
imprescindível a instalação de um aparelho mantenedor de                
espaço.   
  
Em contrapartida, a erupção do dente permanente será                
acelerada nos casos em que o osso que o recobre                    
apresenta-se destruído por infecção na época da perda do                  
dente decíduo correspondente, podendo o permanente            
irromper com um mínimo de desenvolvimento radicular.              
Nesse caso, é normal que o dente erupcione girado.   
  
  
Observar a relação dos dentes em desenvolvimento e em                  
erupção ao espaço criado pela perda precoce de um dente.  
  
  
  
Na recuperação de espaço, a discrepância de modelo é                  
negativa. Pode ser distribuída, quando falta espaço ao                
longo do perímetro ou localizada, quando o problema é                  
localizado, ou seja, envolve uma região ou um dente.   
  
O diagnóstico é criterioso e requer o uso de aparelhos                    
recuperadores de espaço, em que se faz a recuperação da                    
largura e do perímetro do arco para melhorar a posição                    
eruptiva do permanente.   
  
A recuperação de espaço pode ser feita por meio de:  
Expansão/disjunção transversal dos arcos  
TEMPO DECORRIDO DESDE A PERDA  
IDADE DENTÁRIA  
QUANTIDADE DE OSSO QUE COBRE O DENTE  
SUCESSOR  
SEQUÊNCIA DE ERUPÇÃO DOS DENTES  
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Manuella Soussa Braga  
Vestibularização - Projeção de incisivos  
Distalização do 1 MP  
Desgastes Interproximais  
Exodontias - Extração Seriada  
  
A recuperação de espaço pode ser tanto no arco superior                    
quanto no arco inferior, mas tem aparelhos que só podem                    
ser utilizados em um deles.   
  
  
É um aparelho removível, restrito à região posterior, tanto                  
no arco superior, quanto no arco inferior. É eficaz e ideal                      
para inclinar um molar (não movimenta a raiz - transladar)                    
que pode ser movido para distal até 3 mm por 3 a 4 meses.                            
Utilizado para perdas pontuais.   
  
O aparelho consiste numa placa          
de resina acrílica com grampos          
de retenção Adams, grampos        
auxiliares e arco vestibular de          
Hawley e, como componente        
ativo, a mola de Benac (pressão).  
  
  
Como todo aparelho removível, depende da colaboração e                
utilização pelo paciente.   
  
  
Utilizado para criar espaço quando o paciente tem redução                  
na dimensão transversal maxilar (com ou sem mordida                
cruzada). Para a expansão/disjunção, a escolha do aparelho                
fixo ou removível depende da maturidade e colaboração do                  
paciente.   
  
  
  
O disjuntor pode vir de várias formas: Hyrax, Haas (é o                      
mesmo parafuso expansor que o Hyrax, porém com                
acrílico), McNamara (com acrílico na oclusal dos              
posteriores) etc.   
  
A expansão dentária geralmente é feita com aparelhos                
removíveis. No entanto, há uma possibilidade de fazer isso                  
com um aparelho fixo: o aparelho quadrihélice.   
  
A sua ativação é fora da  
boca, o que confere uma  
desvantagem para esse  
aparelho, já que para reativar  
seria necessário tirar e  
cimentá-lo novamente.  
  
  
  
  
Nos dois casos, coloca-se a  
banda no molar. O que diferencia  
a removível da soldada (fixa) é  
que na removível é soldado um  
tubo de molar na banda que  
permite a remoção do  
componente ativo.   
  
  
É muito utilizado para discrepâncias esqueléticas, pois é                
um aparelho tanto ortodôntico quanto ortopédico (o que                
diferencia é a quantidade de força que coloca). Para                  
recuperação de espaço, é possível utilizá-lo com uma força                  
ortodôntica mais leve para distalização de molares.   
  
Esses aparelhos são compostos pelo arco facial, casquetes                
e tracionadores/elásticos.   
  
Depende da colaboração do paciente.   
  
  
  
MOLA DE BENAC  
recuperação de espaço superior  
EXPANSÃO/DISJUNÇÃO DOS ARCOS  
recuperação de espaço superior  
BARRA TRANSPALATINA (BTP)  
recuperação de espaço superior  
APARELHO EXTRABUCAL (AEB)AULA 8  
Ortodontia I - 7º período - 2020/2  
Manuella Soussa Braga  
Existe a tração cervical (baixa), tração occipital (média) e                  
tração parietal (alta) ou até mesmo combinado (tração alta                  
e baixa). A tração cervical (baixa) mexe com toda a parte                      
óssea e ainda faz a distalização molar e, como efeito                    
colateral, também tem uma extrusão do molar (pela                
inserção baixa do aparelho).   
  
A escolha pela tração depende do que se quer pro                    
paciente. Se o paciente já tem uma mordida aberta, por                    
exemplo, não é indicado utilizar o AEB de tração cervical,                    
enquanto é indicado que esses aparelhos sejam utilizados                
em pacientes braquifaciais (em que se tem um grande                  
controle da musculatura e essa pequena extrusão não                
interfere no tratamento).   
  
  
No arco inferior, a expansão é mais limitada, pois não é                      
possível fazer a disjunção na mandíbula como é possível na                    
maxila pela sutura palatina mediana. Então, o que mais se                    
utiliza na mandíbula é a expansão dentária, desgastes                
dentários e vestibularização dos dentes, por exemplo.   
  
  
O expansor inferior (aparelho de  
Schwarz) é um aparelho  
mandibular usado para melhorar a  
expansão dentária transversal.  
Faz-se ativações lentas.   
  
  
Tem um parafuso de ativação e grampos posteriores                
(geralmente sem arco vestibular). Em geral, pode ser feito                  
de várias formas.  
  
Requer colaboração do paciente.   
  
  
Realiza expansão transversal e ânteroposterior (sagital).   
  
A placa lábio ativa também é  
considerada um aparelho removível  
miofuncional, pois coloca língua e  
bochecha numa posição correta,  
favorecendo uma expansão dentária  
pela função da musculatura da língua.   
É muito utilizado em pacientes com overjet acentuado que                  
ficam com o lábio interposto, pois esse lábio consegue                  
colocar o aparelho em posição adequada.   
  
  
Ao manter a musculatura do lábio inferior e bochechas                  
longe dos dentes inferiores, o equilíbrio entre a pressão da                    
musculatura externa e interna é quebrada e a língua é                    
capaz de expandir o arco mandibular.   
  
A pressão do lábio inferior contra o escudo durante a                    
deglutição é transmitida diretamente aos molares            
inferiores, resultando em uma ligeira distalização (bem              
pequena) e inclinação distal dos molares. Ocorre também a                  
vestibularização dos incisivos que é um efeito colateral,                
mas geralmente também é almejado para o tratamento.   
  
  
É um procedimento terapêutico destinado a harmonizar o                
volume dos dentes com o dos maxilares, mediante a                  
eliminação de alguns dentes decíduos ( caninos e primeiros                
molares ) e permanentes ( primeiros pré-molares ) na            
dentição mista.   
  
O objetivo é conciliar as diferenças entre a quantidade                  
conhecida de material dentário e a deficiência permanente                
do osso de suporte.   
  
Feita em casos de discrepância de modelo negativa severa,                  
em torno de 8/10 mm). É um procedimento longo que                    
requer paciência e compreensão dos pacientes e familiares.   
  
É um procedimento de ortodontia interceptora com o                
propósito de diluir o apinhamento sem mecanoterapia.    
  
Evita tratamentos ortodônticos prolongados e movimentos            
dentais exagerados.   
  
recuperação de espaço inferior  
EXPANSOR INFERIOR (APARELHO DE SCHWARZ)  
recuperação de espaço inferior  
PLACA LÁBIO ATIVA (PLA/LIP BUMPER)  
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Ortodontia I - 7º período - 2020/2  
Manuella Soussa Braga  
O mais importante para a extração seriada é um correto                    
diagnóstico, sabendo que esse procedimento deve ser feito                
no início da dentadura mista.   
  
O verdadeiro desafio para o ortodontista é distinguir as                  
crianças com deficiências insuperáveis no comprimento do              
arco daquelas para as quais há uma esperança de se obter                      
um tratamento sem extrações.   
  
O diagnóstico correto leva em consideração os sistemas                
esquelético, muscular e dental.   
  
Para fazer a extração seriada, o paciente precisa ser:  
classe I esquelética (sistema esquelético)  
classe I facial (sistema muscular)  
DM > 7 ou 10 mm (sistema dental)  
  
Desvantagens .   
Aumento da sobremordida.   
Inclinação lingual dos incisivos.   
Tecido cicatricial nos espaços das extrações.   
Diastemas.   
Aumento da curva de Spee.   
  
  
A primeira fase coincide com o primeiro período transitório                  
da dentição mista (substituição dos incisivos e erupção dos                  
molares permanentes) em que há o diagnóstico de                
apinhamento primário definitivo genético.   
  
Faz-se a extração dos caninos decíduos com o intuito de                    
promover o alinhamento dos incisivos permanentes.   
  
Por envolver a extração apenas de dentes decíduos, é                  
considerada “reversível” em termos de integridade futura              
do arco dentário.   
  
  
  
  
  
* extração dos caninos  
← movimento dos incisivos  
  
  
  
  
  
  
A segunda fase coincide com o segundo período transitório                  
da dentição mista e constitui a fase crítica , pois se extrai                      
um dente permanente (primeiro pré-molar), sendo que o                
pré-molar só é extraído após a sua irrupção na cavidade                    
bucal.   
  
É considerada irreversível por envolver a extração de                
dentes permanentes.  
  
  
  
*extração dos 1ºM dec.   
↑↓ irrupção dos 1ºPM  
  
há uma distalização dos  
laterais e um aumento da  
mordida profunda anterior  
  
  
  
  
  
  
*extração dos 1ºPM  
↑↓ irrupção dos caninos  
  
  
  
  
  
Resumindo...  
1. Extrair os caninos decíduos para permitir o              
auto-alinhamento fisiológico dos incisivos  
  
2. Extrair os primeiros molares decíduos para            
acelerar a irrupção dos 1ºPM (sempre olhar a                
radiografia para ver a formação radicular do              
primeiro pré-molar)  
  
3. Extrair os 1ºPM em irrupção para permitir uma                
irrupção distal mais favorável dos caninos            
permanentes  
  
4. Permitir a irrupção dos caninos e 2ºPM  
  
  
  
estágios terapêuticos  
1ª FASE  
estágios terapêuticos  
2ª FASE  
AULA 8  
Ortodontia I - 7º período - 2020/2  
Manuella Soussa Braga  
  
  
Alinhamento dentário  
espontâneo (presença de  
diastemas,longos eixos  
incorretos, incisivos  
verticalizados e grau de  
mordida profunda anterior).   
  
  
  
  
Arco dentário após a utilização  
do programa de extração  
seriada seguido de aparelho  
ortodôntico fixo complementar.  
  
  
No arco superior, o canino é o último dente a erupcionar.   
No arco inferior, é necessário inverter a ordem de erupção                    
dos caninos e pré-molares. Por isso, é preciso ter muita                    
atenção para ⅔ de raiz formada do 1º pré-molar inferior e é                        
muito importante avaliar a radiografia panorâmica (avaliar              
a raiz do 1º pré-molar e canino permanente). Na maioria                    
das vezes se faz necessário o uso do arco lingual.   
  
Se o paciente perde o canino decíduo fora da época… extrai                      
os primeiros molares decíduos, instala o arco lingual, extrai                  
o primeiro pré-molar (consequentemente tem espaço pro              
canino) e aí se pensa em extrair o segundo molar decíduo                      
e, como ele tá com o arco lingual, tem espaço e o segundo                          
pré-molar também irrupciona.