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SEMIOLOGIA OSTEOARTICULAR ASPECTOS GERAIS MAÕS E PUNHOS COTOVELOS OMBROS COLUNA CERVICAL COLUNA TORÁCICA E LOMBAR E QUADRIL JOELHOS PÉS E TORNOZELOS Victoria Ribeiro de Medeiros UNIOESTE, CASCAVEL ASPECTOS GERAIS DA SEMIOLOGIA OSTEOARTICULAR 1. ANAMNESE OBS: IDENTIFICAÇÃO – nome completo; idade; sexo; profissão; religião; naturalidade; residência; procedência; raça; estado civil. a) DOR: • Intensidade: usar escala visual analógica; atenção para desproporção entre a indicação feita pelo paciente e o seu comportamento/fácies; pedir para comparar com “outras dores”, como a mais intensa que ele possa imaginar (parto, quebrar a perna) • Tipo: choque/parestesia/queimação → sugestão de acometimento neuropático • Localização • Irradiação → sugestão de compressão de nervo • Fatores de melhora e piora e fatores associados • Quando iniciou e evolução • Horário de maior intensidade o Dores inflamatórias tendem a ter maior intensidade pela manhã o Dores musculares/mecânicas tendem a ter maior intensidade ao longo do dia • Episódios anteriores • Duração e padrão: contínua ou intermitente (se intermitente, especificar a duração de cada crise e o intervalo de tempo entre elas) b) RESTRIÇÃO DE MOVIMENTOS • Perguntar ao paciente sobre atividades cotidianas, se consegue realizá-las normalmente • Pedir para o paciente descrever/citar quais atividades está com dificuldade de realizar e em quais períodos c) EDEMA • Observar e perguntar sobre uso de anéis, pulseiras • Perguntar se o paciente observou inchaço nas juntas, musculatura, membro → dado subjetivo, deve ser conferido no exame físico d) RIGIDEZ MATINAL • Perguntar sobre o tempo para a recuperação da mobilidade: o Artrites: piora com o repouso X melhora com o movimento o Doença inflamatória: retorno da mobilidade demora pelo menos 30 min o Doença não inflamatória (tendinosa/de desgaste): retorno rápido da mobilidade e) FADIGA • cansaço/indisposição • Indicativo de doenças autoimunes reumáticas, doenças inflamatórias e acometimento sistêmico f) FRAQUEZA • Avaliar força e tônus muscular • Graduação de 0 a 5 • Não deve ser testada em pacientes com dor • Para testar a força, o examinador deve criar resistência ao movimento agonista do grupo muscular testado • Pacientes com fratura óssea, tendinite, bursite ou artrite podem ter dificuldade na realização da avaliação muscular S (“subjetivo”): coleta/atualização das queixas, atualização da HMA O (“objetivo”): exame físico – ectoscopia: orientação, estado geral sinais vitais; exame físico geral; exame físico específico; resultados de exames laboratoriais/de imagem anteriores A (“análise”): discussão do caso P (“plano”): conduta – planos diagnóstico e terapêutico O relato ativo do paciente (sem precisar perguntar) é sempre mais fidedigno! SOAP Relato do paciente GRAU 5: movimento vence a gravidade e vence a resistência ao movimento GRAU 4: movimento vence a gravidade, porém acaba cedendo à resistência aplicada gradualmente GRAU 3: movimento vence apenas a gravidade, cede facilmente à resistência aplicada GRAU 2:há contração muscular e movimento nas direções transversal e horizontal (com apoio), o movimento não consegue vencer a gravidade GRAU 1: há apenas contração isométrica e tônus muscular, não movimento do membro GRAU 0: atonia muscular e plegia 2. EXAME FÍSICO (sempre bilateral e comparativo!) a) INSPEÇÃO • Trofismo • Coloração: equimoses, eritemas, cianose • Manchas • Secreções • Calos • Cicatrizes • Unhas • Nódulos • Marcha • Edema OBS: VARISMO X VALGISMO b) PALPAÇÃO • Roteiro (CP M.E.D. 2019): articulação temporomandibular → ombros → cotovelos → mãos e punhos → coluna vertebral → quadril →joelhos → tornozelos → pés • Sentido é sempre distal → proximal; ex: falanges → ossos do punho • Palpar partes moles, músculos, estruturas tendinosas e eminências ósseas • Atenção para o Alterações de temperatura → usar o dorso da mão para comparar com regiões próximas o Crepitações o Tumefações • Sinais de sinovite: dor, edema, aumento de temperatura, crepitações • Durante a palpação articular de estruturas vizinhas, sempre olhe para os olhos do paciente durante a avaliação da sensibilidade local (o movimento involuntário dos olhos é mais confiável do que a verbalização da sensação de dor) • Diferenciar edema de derrame articular: toque bimanual para as falanges o Indicador e polegar de uma mão → sentido AP o Indicador e polegar da outra mão → sentido medial-lateral c) MOBILIDADES • Testar mobilidade ativa e passiva: paciente faz os movimentos sozinhos X o examinador realiza os movimentos no paciente • Pedir para o paciente que faça um arco completo de movimentos da região examinada, pois já é suficiente para detectar a sua integridade → a mobilidade passiva acaba sendo usada apenas quando o paciente for incapaz de executar o movimento completo ou quando se queixar de dor durante a execução • Dor na mobilidade ATIVA → origem muscular • Dor na mobilidade PASSIVA → origem óssea OBS: Principais movimentos de cada região Ombro • Flexão anterior; Abdução • Rotação interna e externa Cotovelo • Extensão X flexão • Supinação X pronação Punho • Flexão X extensão • Desvio ulnar e radial/lateralização Dedos • Flexão X extensão; • Laterização Coluna vertebral • Flexão anterior X extensão • Flexão/inclinação lateral • Rotação lateral Quadril • Flexão X extensão • Abdução • Rotação interna e externa Joelho • Flexão X extensão Tornozelo • Dorsiflexão X flexão plantar • Inversão X eversão ATENÇÃO! Noções de anatomia e fisiologia osteoarticular CLASSIFICAÇÃO SINARTROSES: articulações imóveis (suturas no crânio) ANFIARTROSES: fibrocartilagem com pouca mobilidade (sínfise púbica; art. Costocondrais) DIARTROSES/SINOVIAIS: articulações com maior mobilidade ARTICULAÇÃO NORMAL: Osso + cartilagem recobrindo a superfície óssea + camadas que fecham a articulação (membrana sinovial e cápsula articular), formando a cavidade articular. ARTRITE: Inflamação! Ocorre derrame articular, aumentando a quantidade de líquido sinovial na cavidade articular. ARTROSE: Desgaste! Cápsula espessada, cartilagem final e quebradiça (há atrito), sinóvia espessada e aumento da produção de líquido. ATENÇÃO! Noções gerais de doenças periarticulares CONCEITO: Distúrbios musculoesqueléticos com origem fora da articulação, mais ainda em território periarticular, especialmente tendões e bursas. CLÍNICA: Dor durante movimentação passiva e ativa, associada à fraqueza do movimento em caso de rotura do tendão. PRINCIPAIS TIPOS DE LESÃO: TENDINITE: inflamação do tendão. TENOSSINOVITE: tendão e bainha sinovial inflamados. BURSITE: inflamação da Bursa. EPICONDILITE: inflamação na região dos epicôndilos no cotovelo, onde há inserção de grupos musculares TRATAMENTO: Crioterapia + repouso +AINE (7 a 14 dias) SEMIOLOGIA DAS MÃOS E DOS PUNHOS ATENÇÃO! Noções de anatomia osteoarticular Falanges OSSOS Metacarpos Ossos do punho/carpo A. ulnar VASCULARIZAÇÃO A. radial Arcos palmares ARTICULAÇÕES • Interfalangianas • Metacarpofalangianas • Carpometacarpais • Radiocarpais INERVAÇÃO 1. INSPEÇÃO • Avaliar sempre dorso e palma das mãos o Aspecto das unhas o Trofismo muscular (na região hipotênar, pode ajudar a determinar qual a mão dominante) o Sudorese coloração da pele sobre as articulações o Tremores: ansiedade, hipertireoidismo, parkinsonismo o Cicatrizes o Manchas o Inchaço/edema o Coloração ▪ Cianose → pneumopatias; ICC; obstrução arterial; fenômeno regional ▪ Icterícia → hepatopatias ▪ Cor alaranjada → consumo em excesso de betacaroteno2. PALPAÇÃO • Aumentar a intensidade da palpação gradualmente • Palpação bimanual o Articulações interfalangianas → deixar os dedos justos na articulação → pressionar no sentido medial- lateral → se tiver derrame articular/artrite/inchaço na junta, haverá discreto rechaço dos dedos justapostos no sentido anteroposterior o Metacarpofalangianas → encaixar um dedo nas regiões lateral e medial da palma e outro dedo nas regiões lateral e medial do dorso → realizar compressão para identificar inchaço/derrame articular o Punho (avaliar os ossos do carpo) → indicadores sustentando a região ventral do punho, e polegares palpando a região dorsal em busca de derrames articulares 3. MOBILIDADE • Testar flexão X extensão; abdução X adução dos dedos • Testar flexão X dorsiflexão; desvios radial e ulnar; circundação do punho • Se a mobilidade ativa estiver preservada, a avaliação da mobilidade passiva pode ser dispensada • Sempre avaliar a face do paciente, avaliando sinais de dor (pedir ativamente: “se sentir dor, avise”) 4. TESTES ESPECIAIS a) TESTE DE ALLEN • Verifica permeabilidade/vascularização da mão • Palpar e pressionar os pulsos radial e ulnar → solicitar que o paciente cerre o punho com força → comprimir regiões de passagem das aa. Para impedir o fluxo sanguíneo → solicitar abertura da mão (observar a coloração pálida) → liberar o dedo que oclui uma das aa → observar o retorno da coloração rósea da região palmar → repetir testando a segunda artéria POSITIVO: quando o enchimento é lento em algum dos vasos → perfusão comprometida e/ou obstrução arterial b) MANOBRAS PARA DETECTAR SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO (STC) SINAL DE TINEL: extensão leve do punho do paciente + digitopercussão na região de passagem do n. mediano pelo punho por 1 min. POSITIVO: queixa de choques, parestesias e/ou amortecimento na região correspondente à da inervação do n. mediano. MANOBRA DE PHALEN: cotovelos em 90° + flexão máxima do punho (pedir para o paciente manter o dorso de uma mão contra o da outra) + manter por um minuto. POSITIVO: idem Tinel. NEUROPATIA: compressão do n. Mediano pelo retináculo dos flexores. Sempre investigar diabetes e hipotiroidismo (causas extra articulares). CLÍNICA: queixa de parestesia, dor em queimação (principalmente à noite e pela manhã); choques na área de inervação do n. mediano; pode apresentar fraqueza muscular das mãos e pele seca. TRATAMENTO: tala durante a noite; infiltração; cirurgia de remoção do retináculo. SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO PHALEN INVERTIDO: cotovelos em 90° + extensão máxima do punho (pedir para o paciente fazer “pose de oração”: uma palma contra a outra) + manter por um minuto. POSITIVO: idem Tinel. c) MANOBRA PARA DETECTAR TENDINOPATIA DE QUERVAIN MANOBRA DE FILKESTEIN: oposição do polegar no nível do 4º dedo + flexão dos demais dedos sobre ele + adução forçada do punho. POSITIVO: dor no local. ATENÇÃO! Algumas patologias que podem afetar as mãos/punhos OSTEOARTRITE DAS MÃOS Alargamento das articulações interfalangianas distais e proximais + algumas deformidades; doença reumatológica mais comum. MÃO REUMATOIDE: deformidades múltiplas CONTRATURA DE DUPUYTREN Flexão das articulações Metacarpofalangianas (principalmente entre 4º e 5º dedos), que ocorre devido ao espessamento idiopático da fáscia palmar (“prende” os tendões flexores); mais frequente homens acima dos 50 anos; causas relacionadas a doenças endócrinas. DEDO EM GATILHO Predominantemente pela manhã; paciente fecha a mão e um dedo “não volta”, ficando com aspecto engatilhado; é uma tenossinovite flexora na região palmar, que dificulta o deslizamento do tendão na bainha articular. FISIOPATOLOGIA: inflamação dos tendões dos mm. Abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar (tabaqueira anatômica). CLÍNICA: paciente refere dor sobre a região da apófise estiloide do rádio; é possível notar fácies de dor. Comum em costureiras, trabalhadores rurais e gestantes. SÍNDROME DE QUEVAIN SEMIOLOGIA DO COTOVELO ATENÇÃO! Ossos na articulação do cotovelo: rádio, ulna e úmero 1. INSPEÇÃO • Cotovelo deve estar fletido (70° – 90°) e sustentado (pelo examinador ou em algum apoio) • Comparar os dois cotovelos • Postura antálgica: apoio do braço lesionado contra o tórax, segurando com o outro • Procurar: o Edema o Eritemas o Lesões cutâneas o Cicatrizes o Massas • Nódulos reumatoides na superfície extensora do antebraço → artrite reumatoide, febre reumática • Gota → tofos gotosos • Bursite olecriana: aumento de volume na região do olecrano; causas para inflamação: lesão, gota, choque • Desvios o Valgismo (“para fora”) o Varismo (“para dentro”) 2. PALPAÇÃO • Uni manual! • Palpar pontos anatômicos/acidentes ósseos de referência: olécrano e epicôndilos lateral e medial, cabeça do rádio, é possível também palpar o nervo ulnar • Palpar a membrana sinovial → verificar se há inflamação ou derrame articular • Comparar a temperatura usando o dorso da mão 3. MOBILIDADE (ativa e passiva!) • Flexo-extensão (0° - 180°); supinação X pronação • Mobilidade passiva: colocar a mão sobre a articulação para verificar crepitações 4. TESTES ESPECIAIS a) MANOBRA PARA EPICONDILITE LATERAL/DE COZEN: Apoiar o antebraço do paciente fletido e em pronação + extensão do punho (fechado) contra resistência aplicada pelo examinador do dorso da mão(objetivo: estressar os mm. Extensores do punho). POSITIVO: paciente exibe fácies de dor/refere dor no epicôndilo lateral. b) MANOBRA PARA EPICONDILITE MEDIAL: Apoiar o antebraço do paciente fletido e pronado + solicitar flexão do punho (fechado) contra a resistência imposta pelo examinador na face ventral da mão (objetivo: estressar os mm. Flexores do punho). POSITIVO: paciente exibe fácies de dor/refere dor no epicôndilo medial. ATENÇÃO! Algumas patologias que podem afetar o cotovelo TOFO GOTOSO: Acúmulo de cristais de ácido úrico na região da articulação; pode fistular. NÓDULO REUMATOIDE: Nódulos (massas) subcutâneos periarticulares ou sobre superfície extensora do antebraço; consistência endurecida. BURSITE OLECRIANA: Inflamação da Bursa (séptica ou traumática); clínica: eritema, aumento de temperatura local, edema e dor à palpação do olécrano. SEMIOLOGIA DO OMBRO Noções de anatomia da articulação do ombro: escápula (acrômio e processo coracoide) + úmero + clavícula. Acromiclavicular (pcte > 40 anos com dor → osteoartrose e artrose ARTICULAÇÕES Glenoumeral (maior mobilidade do ombro) Esternoclavicular MÚSCULOS: manguito rotador – funções: abdução, rotação interna e externa, depressão da cabeça do úmero, estabilização da articulação. M. subescapular → inserção no tubérculo menor do úmero M. supraespinhoso inserção no tubérculo maior do M. infraespinhoso úmero M. redondo menor BURSAS: subacromial; subdeltoidea; subcoracoidea; subescapular. OBS: o m. redondo menor não é testado no exame físico! 1. ANAMNESE a) DOR • Início: o Insidioso → doenças inflamatórias e degenerativas (artrites) o Repentino: ▪ Anteriormente indolor → traumas, doenças inflamatórias agudas (tendinite, bursite) ▪ Agravamento repentino de um quadro crônico (tendinite calcárea) • Tipo: o Aguda/latejante/ “em agulhada” → tendinites agudas e capsulite adesiva o “surda” (incômodo): avaliar se é contínua ou não, se com exacerbação noturna (lesão crônica no manguito rotador) • Irradiação: se a dor irradia até a mão (cervicobraquialgia), considerar acometimento da coluna cervical → fazer o exame neurológico necessariamente! b) EDEMA: “ombro em almofada” → geralmente, apenas derrames articulares volumosos são detectáveis. c) LIMITAÇÃO FUNCIONAL: perguntar sobre esforços habituais/profissionais,atividades de lazer ou esporte comprometidas. d) FATORES DE MELHORA E PIORA • Melhora com repouso → tendinite/dores inflamatórias • Relação com período do dia → se piora à noite, considerar lesão crônica do manguito rotador • Movimentos articulares específicos → síndrome do impacto • Temperatura → investigar se o paciente já tentou alguma terapia com compressas frias e/ou quentes o Aplicação FRIA: melhora processos inflamatórios agudos o Aplicação QUENTE: melhora processos inflamatórios crônicos e piora os agudos e) RIGIDEZ MATUTINA • Investigar se presente e quanto tempo dura o ARTROSE: rigidez < 30min o ARTRITE: rigidez > 30min f) FADIGA: se presente, considerar acometimento sistêmico e doença inflamatória. Inflamação na inserção dos mm. Extensores e supinadores do antebraço (epicôndilo lateral do úmero) Inflamação na inserção dos mm. Flexores e pronadores do antebraço (epicôndilo medial do úmero) O endurecimento e fixação do n. ulnar na palpação pode indicar hanseníase EPICONDILITE LATERAL: “cotovelo de tenista” EPICONDILITE MEDIAL “cotovelo de golfista” NERVO ULNAR 2. INSPEÇÃO • Paciente sem camisa → observar mobilidade e fácies enquanto o paciente retira a blusa • Observar edema e equimoses em casos de lesão traumática • Observar atrofias ou hipotrofias → indicativo de imobilidade na região • Postura antálgica → MS recostado no tronco a) SINAIS IMPORTANTES SINAL DA DRAGONA: luxação anterior do ombro (glenoumeral), apresentando desnivelamento e perda da continuidade. SINAL DA TECLA: luxação acrômio-clavicular (mais lateral). SINAL DO POPEYE: rompimento do tendão da cabeça longa do bíceps → perde sua inserção e passa a apresentar protuberância (“muque”). ASSIMETRIA ESCAPULAR (importante analisar a face posterior do ombro): rupturas tendíneas, fraqueza muscular e escoliose (avaliar também a coluna tóraco-lombar). 3. PALPAÇÃO • Articulação esternoclavicular: procurar se tem dor (espondiloartrite), edema, mobilidade anormal • Clavícula: deformidade, dor, edema, crepitação, sinais de traumatismo recente (equimoses e/ou inchaços localizados); palpar toda a sua extensão! • Articulação acromioclavicular: dor, edema, crepitação (artrose), mobilidade recente • Região supra e infraespinhal e deltoidea: palpar a bolse subdeltoidea, que pode estar com volume aumentado e dolorosa → sinais indiretos de bursite • Tubérculo maior do úmero e tendões: tendinites (verificar se é calcárea); ruptura de tendões do manguito rotador • Tubérculo menor do úmero: doloroso nas tendinites agudas 4. MOBILIDADE (ativa e passiva!) • Abdução X adução; flexão X extensão; rotação interna e externa; hiperabdução (pedir para o paciente bater palmas acima da cabeça) • Elevação dos MMSS no ângulo da escápula (180°) 5. TESTES ESPECIAIS a) TESTES DE IMPACTO (fazem um “rastreamento” de dor: são manobras passivas, pois a intenção é identificar compressão de estruturas do ombro ao se elevar o MS) TESTE DE NEER: MS do paciente com cotovelo estendido + rotação neutra; avaliador localizado posteriormente estabiliza a escápula + realiza elevação passiva e rápida do MS no plano da escápula; objetivo: o movimento rápido impacta o tubérculo maior com a escápula e as estruturas adjacentes; avalia tendinopatia do m. supraespinhal. POSITIVO: paciente refere dor no ombro. TESTE DE IMPACTO DE HAWKINS-KENNEDY: MS em 90° + rotação neutra + cotovelo fletido em 90°; avaliador estabiliza o braço e provoca rápida rotação interna. POSITIVO: idem Neer. TESTE DE IMPACTO DE YOKUM: paciente com a mão do lado lesado sobre o ombro contralateral + flexão do braço + elevação passiva do MS lesado; objetivo: tubérculo maior do úmero impacta a clavícula, testando as mesmas estruturas que Neer. POSITIVO: idem Neer. b) TESTES PARA MÚSCULOS ESPECÍFICOS M. SUPRAESPINHOSO TESTE DE JOBE: MS estendido + rotação neutra ou interna (para maior sensibilidade, pedir para o paciente fazer o sinal de “negativo” com o polegar) + elevação ativa (no plano da escápula) contra a resistência aplicada pelo examinador; objetivo: estressar a cabeça do m. supraespinhoso (tendinite e rotura). POSITIVO: paciente refere dor na face antero-lateral do ombro; pode haver diminuição da força (rotura). TESTE DO ARCO DOLOROSO: abdução ativa do braço lentamente, até acima da cabeça. Dor < 60°: comprometimento muscular POSITIVO 60° < Dor < 120°: comprometimento do m. supraespinhoso Dor > 120°: artrose; comprometimento da articulação acromioclavicular INFRAESPINHOSO TESTE DO INFRAESPINHOSO: MS ao lado do tórax em adução + cotovelo em 90° + rotação externa contra a resistência aplicada pelo examinador. POSITIVO: paciente refere dor. TESTE DE PATTE: MS em abdução + cotovelo 90° + rotação externa contra resistência externa aplicada pelo examinador. POSITIVO: paciente refere dor. M. SUBESCAPULAR TESTE DE GERBER: (“lift off test”): posicionar a mão do paciente a nível de L5 em rotação interna + pedir para o paciente afastar a mão, intensificando a rotação interna contra resistência aplicada pelo examinador POSITIVO: Paciente refere dor. ABDOMINAL PRESS TEST (mão pressionada do abdome) POSITIVO: cotovelo “cai para trás” (não é capaz de sustentar o movimento) pela dificuldade de manter a rotação interna. TENDÃO DA CABEÇA LONGA DO BÍCEPS SPEED/ “PALM UP TEST”: MS em extensão e rotação externa + flexão ativa contra resistência externa imposta pelo examinador; examinador deve palpar o sulco intertubercular (onde passa o tendão da cabeça longa do bíceps) durante o movimento. POSITIVO: paciente refere dor na região palpada durante o movimento. TESTE DE YERGASON: cotovelo fletido +supinação contra resistência imposta pelo examinador; examinador deve palpar o ombro durante o movimento. POSITIVO: paciente refere dor (tendinites, rupturas). TESTE PARA AVALIAR AMPLITUDE DE MOVIMENTO TESTE DE HAPLEY (“teste da coçadura no dorso”): deve-se testar um braço de cada vez, e superior e inferiormente também. Superior: pedir para o paciente realizar abdução + rotação externa, colocando a mão no dorso “por cima”. Marcar onde foi o alcance e repetir com o outro braço. Inferior: pedir para o paciente realiza adução + rotação interna, colocando a mão no dorso “por baixo”, como se fosse tirar o sutiã. Sempre avaliar a simetria e a distância entre os pontos alcançados. → quadro inflamatório → rotura tendínea do MR SEMIOLOGIA DA COLUNA CERVICAL ATENÇÃO! Anatomia do pescoço OSSOS: 7 vértebras cervicais (C3 a C6 típicas; atlas, axis e C7). ARTICULAÇÕES: • Atlanto-occipitais: contribuição pequena para flexão e extensão • Atlantoaxial: principal responsável pela rotação da coluna cervical • Apofisárias: entre os processos articulares; previnem deslizamentos • Uncovertebrais (C3 – C7) LIGAMENTOS: • Ligamento amarelo • Ligamento supra espinhal • Ligamento nucal → palpável no exame físico! • Ligamento longitudinal anterior • Ligamentos longitudinais anterior e posterior • Ligamento Inter espinhal MÚSCULOS: • Platisma • ECM • Trapézio • Digástrico • M. estilo-hioideo • M. milo-hioideo • M. gênio-hioideo • M. esterno-hioideo • M. omo-hioideo • M. esternotireoideo • M. tireo-hioideo • Mm. escalenos PLEXO BRAQUIAL: RAMO SUPERIOR RAMO LATERAL → nn. musculocutêneo e nn. axilar e radial ← POSTERIOR RAMO MÉDIO mediano RAMO MEDIAL → nn. mediano e ulnar RAMO INFERIOR ATENÇÃO! Dados importantes de investigação durante a anamnese: • Perguntar sobre história de traumas • Investigar história prévia de neoplasia • Sintomas constitucionais (emagrecimento, febre) → apontam para neoplasia ou doença inflamatória; se presentes, excluir a possibilidade de trauma e considerar neoplasia/doençasistêmica • Alteração de sensibilidade e força muscular no pescoço e nos MMSS • Investigar irradiação cervicobraquial (cervicobraquialgia), se positivo, fazer o exame físico neurológio 1. INSPEÇÃO • Assimetrias (torcicolo, espasmódico) • Contraturas • Tumefações • Tumorações → diferenciar de linfonodomegalia • Lordose • Lesões na pele • Manchas e hematomas 2. PALPAÇÃO • Revisar roteiro de exame físico de pescoço! • Pontos de gatilho: dor muscular ao pressionar pontos específicos com irradiação para o restante do músculo (ECM e cadeia linfática; trapézio → fibromialgia; ligamento nucal • Acidentes ósseos: processos espinhosos; protuberância occipital externa; processo mastoideo; ligamento nucal; atlas (entre o processo mastoideo e o ângulo da mandíbula) • É interessante movimentar com delicadeza a cabeça do paciente durante a palpação, para investigar ligamentos e estruturas profundas ao ECM • A palpação do pescoço deve ser feita preferencialmente com o examinador posteriormente ao paciente 3. MOBILIDADE (ativa e passiva) • Flexão X extensão; rotação e inclinação lateral; circundação • Investigar espondilite • Atenção se o paciente refere dor na mobilidade passiva (origem óssea) ou na ativa (origem muscular) 4. TESTES ESPECIAIS a) MANOBRA DE SPURLING: inclinação lateral + leve extensão do pescoço (modalidade mais sensível); o examinador, posteriormente ao paciente, exerce pressão craniocaudal sobre o topo da cabeça; objetivo: comprimir as vértebras, provocando irritação das radículas nervosas. POSITIVO: aumento dos sintomas radiculares (NÃO é positivo se o paciente referir dor apenas no pescoço!): dor irradiada para o MS de mesmo lado da inclinação lateral; indicativo de radiculopatias. b) TESTE DE DISTRAÇÃO: paciente sentado; examinador (posteriormente ao paciente) coloca as mãos no queixo e na protuberância occipital e realiza pressão no sentido caudal-craniano, realizando descompressão das vértebras (tração). POSITIVO: paciente refere alívio dos sintomas; indicativo de radiculopatia. c) TESTE DE LHERMITE: flexão forçada (pedir ao paciente que coloque o queixo no tórax). POSITIVO: paciente refere parestesia e sensação de choque (pode ser referida como “arrepio”) irradiada para a coluna → indicativo de esclerose múltipla; paciente refere dor forte em ardência ou agulhada → indicativo de meningite; manifestação da proteção neural como reflexo: a fim de minimizar o estiramento neural provocado pela flexão da coluna, o paciente flexiona os joelhos. d) MANOBRA DE VALSAVA: paciente deve prender a respiração; objetivo: aumentar a pressão intratecal. POSITIVO: paciente refere dor irradiada para MMII → indicativo de compressão radicular e comprometimento das raízes nervosas. e) TESTE DE ADSON: examinador, posteriormente ao paciente, realiza palpação do pulso radial enquanto o paciente realiza abdução e rotação externa no MS, movendo a cabeça para o mesmo lado do membro examinado. Pedir para o paciente inspirar forçadamente. POSITIVO: diminuição do pulso radial → estreitamento do desfiladeiro torácico. As síndromes do desfiladeiro torácico compreendem um grupo de distúrbios causados pela pressão nos nervos, artérias ou veias grandes conforme passam entre o pescoço e o tórax. Quando a pressão é exercida nas artérias, os braços ficam frios e pálidos. Quando a pressão é exercida nas veias, os braços incham e pele adjacente pode adquirir um aspecto azulado. Quando a pressão é exercida nos nervos, há dor e parestesia na mão, no pescoço e no ombro e no braço. SÍNDROMES DO DESFILADEIRO TORÁCICO SEMIOLOGIA DAS COLUNAS TORÁCICA E LOMBAR E QUADRIL ATENÇÃO! Postura correta SENTADO: Coluna ereta e apoiada no encosto + joelho 90° + pés apoiados no chão + pernas descruzadas; se houver mesa/apoio, cotovelos fletidos em 90°. DEITADO: Decúbito lateral: joelhos um sobre o outro com um travesseiro entre as pernas + travesseiro que ocupe todo o espaço entre a cabeça e o ombro + alinhamento entre linha central da nuca e nádegas; decúbito dorsal: usar travesseiro mais baixo. ATENÇÃO! Noções de anatomia OSSOS: Coluna torácica: 12 vértebras Coluna lombar: 5 vértebras lombares + 5 vértebras sacrais (fundidas); Quadril: trocânter maior do úmero + sínfise púbica + tuberosidade isquiática OUTRAS ESTRUTURAS: • Raízes medulares • Discos intervertebrais: anel fibroso + núcleo puposo • Junção sacroilíaca Cervical → lordose CURVAS (A → P) Torácica → cifose Lombar → lordose Sacral → cifose ATENÇÃO! Como diferenciar dor lombar de dor renal (litíase) DOR MUSCULAR: geralmente piora ou melhora de acordo com a postura e a mobilidade do paciente. DOR RENAL: • Alta intensidade • Não muda a intensidade com a mudança de postura/mobilidade • Irradiação para os flancos e/ou região genital • Acompanhada de fatores associados (náusea, vômito, sudorese) 1. INSPEÇÃO (tórax e dorso desnudos) • Alinhamento o Hiperlordose e hipercifose o Escoliose (desnivelamento das escápulas quando solicitada a flexão do tronco) o Curvas fisiológicas (se presentes ou não) • Folículo piloso, manchas, lesões (atenção para herpes-zoster: acomete apenas um lado da coluna; lesão: eritema, prurido e vesículas) • Equimose e abaulamentos • Quadril: o com o paciente de frente, observar ▪ Atitude ▪ Simetria ▪ Proporções dos MMII ▪ Nivelamento da pelve o Com o paciente de costas, observar a região glútea e posterior da coxa 2. PALPAÇÃO (região das nádegas coberta com lençol; palpar com o polegar) • Palpar cartilagens intercostais → dor: sugere costocondrite • Usar cristas ilíacas posterosuperiores e inferiores como referência para L4 e L5 • Palpar as superfícies ósseas e apófises espinhosas para tentar detectar qual vértebra está doendo • Musculatura paravertebral: medial → lateral; verificar o tônus muscular (observar se há regiões que a musculatura está contraída) • Palpar região hipofisária (possíveis dores) • Hipersensibilidade na região do trocânter maior → indicativo de bursite trocantérica 3. MOBILIDADE • Coluna torácica: lateralização; extensão X flexão; limitada devido às costelas → paciente sentado! • Coluna lombar (paciente em pé) o Flexão ▪ Pedir ao paciente para tentar encostar a mão no chão ou nos pés ▪ Os pés devem estar afastados entre 8 e 10cm ▪ Geralmente há dificuldade devido ao encurtamento da musculatura posterior/isquiotibial da coxa (falta de alongamento) o Extensão; rotação interna e externa • Quadril (paciente em pé): inclinação lateral; rotação lateral; abdução X adução 4. TESTES ESPECIAIS a) COLUNA TORÁCICA MANOBRA DE ADAMS: pedir ao paciente para realizar flexão do tronco com os MMSS pendentes, com as mãos próximas do nível dos joelhos. Deve-se observar o alinhamento da coluna vertebral e procurar qualquer assimetria no tronco → escoliose, dorso curvo, espondilolistese. a) COLUNA LOMBAR (em caso de lombocitalgia – dor irradiada para os MMII, fazer exame neurológico!) TESTE DE SHÖBER: inicialmente são marcadas duas linhas no dorso do paciente, uma na apófise espinhosa de L5 e outra 10cm acima. Com a flexão do tronco, as duas marcas devem ficar a, pelo menos, 15 cm de distância. POSITIVO: Uma separação inferior a 15cm mostra restrição da flexão → indicativo de espondilite anquilosante. TESTE DE HOOVER: paciente em decúbito dorsal; examinador deve segurar os calcanhares do paciente e pedir para este elevar a perna supostamente lesada. POSITIVO: examinador sentirá um peso/pressão maior na mão que segura a perna contralateral à lesada → o paciente força a perna sadia para baixo na tentativa de impulsionar a perna lesada; se o paciente estiver simulando, o examinador não sentirá essapressão maior na mão que suspende a perna sadia. HIPERESTASIA: duas palpações na região que o paciente refere dor: 1ª palpação deve ser feita com o paciente atento ao exame; a 2ª palpação deve ser feita posteriormente, com o paciente distraído. POSITIVO: na primeira palpação o paciente refere dor intensa, porém, durante a segunda, ele não refere a mesma intensidade de dor ou não refere/expressa fácies de dor. COMPRESSÃO CRANIOCAUDAL: examinador, posteriormente ao paciente, deve comprimir no sentido craniocaudal o topo da cabeça do paciente (similar ao Teste de Spurling). POSITIVO: paciente refere dor na região lombar → está simulando! Compressão craniocaudal na cabeça não irradia para a coluna lombar. TESTE DE ELEVAÇÃO DO MI/LASEGUE: elevação passiva da perna lesada. POSITIVO: paciente refere dor na perna elevada entre 30° e 70° + irradiação. • Para baixo do joelho → lombocitalgia → tensão do n. ciático no forame intervetebral • Para região posterior da coxa → encurtamento da musculatura posterior da coxa LASEGUE CONTRALATERAL: elevação passiva da perna saudável (maior sensibilidade!). POSITIVO: paciente refere dor na perna estendida na maca. b) QUADRIL MANOBRA DE FABERE: FLEXÃO + ABDUÇÃO + ROTAÇÃO EXTERNA: pedir para o paciente, em decúbito dorsal, fazer o “sinal do quatro”. O examinador, com uma mão sobre o joelho fletido e a outra sobre a crista ilíaca contralateral, deve pressionar essas duas regiões simultaneamente. POSITIVO: paciente refere dor. • Lateral → bursite trocantérica; tendinite glútea • Lombar baixa → articulação sacroilíaca • Virilha → articulação coxofemoral MANOBRA DE GAENSLEN: testa a articulação sacroilíaca. Paciente em decúbito dorsal + MI lesado deve estar pendido para fora da maca. O examinador deve pedir que o paciente faça a flexão do joelho e do MI sadio e comprimir o membro, forçando ainda mais essas flexões, enquanto segura o joelho da perna pendida. POSITIVO: dor lombar baixa. COMPRESSÃO LATERAL: examinador comprime a crista ilíaca superior do paciente em decúbito lateral. POSITIVO: ATENÇÃO! Hiporreflexia ou arreflexia em um membro indica compressão da raiz nervosa correspondente. ATENÇÃO! Antes de testar os reflexos, distrais o paciente com manobras de reforço REFLEXO PATELAR: cruzar os dedos e forçar a separação contando até 30. REFLEXO CALCÂNEO: colocar o joelho fletido em 90° sobre uma cadeira para relaxar a musculatura posterior da perna. ATENÇÃO! Não há reflexo para testar L5,e a sensibilidade é um dado subjetivo, portanto, geralmente, o único achado indicativo da compressão de L5 é a diminuição da força do m. extensor longo do hálux. ATENÇÃO! Claudicação CLAUDICAÇÃO VASCULAR: Dor, geralmente nas pernas, causada por fluxo sanguíneo diminuído (geralmente após caminhada/exercício). Pode indicar doença arterial periférica. O alívio da dor geralmente é rápido após a pausa do exercício, e não é agravada com postura ortostática, nem se altera com o movimento da coluna lombar. É preciso palpar os pulsos dos MMII, pois pode haver alteração. CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA: Causada pelo estreitamento do canal vertebral e a compressão das raízes nervosas, que causam dor glútea, sensação de peso nas pernas que piora em pé/andando e tipicamente melhora sentado. Geralmente há fraqueza muscular nos MMII e parestesia nas plantas dos pés. O paciente melhora da dos sintomas com a flexão do tronco, apresenta melhor desempenho ao subir escadas e andar de bicicleta, os pulsos periféricos estão sempre presentes, a pele é normal e a lombalgia é recorrente. SEMIOLOGIA DO JOELHO ATENÇÃO! Noções de anatomia OSSOS: fêmur + patela + tíbia + fíbula Patelofemoral (fonte comum de dor em pacientes jovens) ARTICULAÇÕES Tibiofemoral (acometimento comum na artrose) Tibiofibular LIGAMENTOS • Externos → colaterais o Medial/tibial o Lateral fibular • Internos → cruzados o Anterior o Posterior extensão → quadríceps femoral: reto femoral, vastos medial, intermédio e lateral MÚSCULOS flexão → “músculos do jarrete”/isquiotibiais: semimembranoso, semitandíneo e bíceps femoral flexão + rotação interna → “pata de ganso”: grácil, sartório e semitendinoso ATENÇÃO! Pontos importantes de investigação na anamnese • Dor: investigar relação com atividades profissionais, recreativas ou esportivas • Derrame articular o Agudo: hemartrose → traumáticos; artrite séptica aguda o Tardio: sinovite reacional → doença inflamatória o Insidioso: sem história de trauma → doença sinovial pura • Fraqueza + queixa de dor na coluna lombar → indicativo de lesão neurológica 1. INSPEÇÃO • Alinhamento dos MMII o Valgo X varo (muito comum em pacientes com artrose) o Recurvado (geralmente congênito, por frouxidão ligamentar; gera hiperextesão – maior que 10°) X em flexo (comum em pacientes que já tem alguma patologia no joelho que deixou sequela • Aumento de volume na região medial • Equimoses (trauma) • Atrofia muscular → pacientes com artrose ou qualquer patologia crônica que dificulte a movimentação do joelho • Paciente sentado com o joelho fletido o Verificar o alinhamento da patela → continuidade com o tendão patelar o “joelho em baioneta” → possível instabilidade patelar; deformidade com desvio lateral do tendão patelar • Paciente sentado com o joelho estendido (desnudo até o quadríceps) o Procurar derrame ▪ Pequenos derrames → perda da concavidade normal medial ▪ Derrames moderados → protuberância visível superolateralmente ▪ Grandes derrames → distensão visível de toda bolsa suprapatelar 2. PALPAÇÃO • Procurar derrame articular → sentir a temperatura dos joelhos com a face dorsal da mão (comparar com o joelho contralateral e com a face anterior da perna) • Crepitações durante flexo-extensão • Interlinha articular (perna levemente fletida): sensibilidade dolorosa → lesões de menisco; anormalidade palpável • Palpação da pata de ganso (face medial do joelho): se o paciente referir dor → bursite ou tendinite anserina • Região posterior → cisto de Baker (herniação das bursas que se comunicam) e aneurismas; OBS: o rompimento do cisto de Baker é muito semelhante à trombose venosa profunda (fazer diagnóstico diferencial) 3. MOBILIDADE: Flexão X extensão; rotação interna e externa 4. TESTES ESPECIAIS a) PARA GRANDES DERRAMES ARTICULARES TESTE/SINAL DA TECLA: paciente em decúbito dorsal; examinador segura firmemente a coxa logo acima do joelho com uma das mãos. Com os dedos da outra mão, deve empurrar a patela contra a superfície femoral. POSITIVO: a patela afunda no derrame articular como uma “tecla pressionada”. TESTE/SINAL DA ONDA LÍQUIDA PALPÁVEL: paciente em decúbito dorsal. Examinador exerce compressão na região suprapatelar com uma mão, e com a outra exerce compressão na região infrapatelar. POSITIVO: examinador sente a mobilização do líquido. b) PARA PEQUENOS DERRAMES ARTICULARES TESTE/SINAL DA ONDA VISÍVEL: paciente em decúbito dorsal. O examinador deve mobilizar o líquido da região medial do joelho para a região superolateral e, então mobilizar de novo o líquido para a região medial, a fim de provocar a movimentação do derrame articular, como uma onda. POSITIVO: examinador observa perda da concavidade medial do joelho ao mobilizar o líquido de volta para essa região. c) PARA LESÕES LIGAMENTARES LACHMAN: paciente em decúbito dorsal e joelho lesionado fletido entre 20° e 30° + leve rotação externa. O examinador deve colocar uma mão na parte posterior da perna e a outra na coxa do paciente. É importante que o seu polegar esteja sobre a tuberosidade da tíbia. O examinador deve, então, puxar a tíbia anteriormente. Um ligamento cruzado anterior (LCA) deve impedir a translação anterior da tíbia no fêmur. POSITIVO: translação anterior da tíbia+ sensação final macia ou mole → rompimento do LCA. TESTE DA GAVETA: paciente em decúbito dorsal. MI com joelho em flexão e apoiando o pé sobre a maca enquanto o examinador senta-se o pé do paciente a fim de estabilizar o movimento. Então, o examinador posiciona suas mãos no terço superior da parte posterior da tíbia e realiza movimentos de tração anterior e posterior. POSITIVO: aumento do movimento • Para frente → cruzado anterior • Para trás → cruzado posterior TESTE DE ABDUÇÃO E ADUÇÃO: testa os ligamentos colaterais. Paciente em decúbito dorsal e MMII em posição neutra. Examinador posiciona mãos na região lateral do joelho e medial do tornozelo e vai forçar um movimento de abdução ou estresse em valgo. Repetir invertendo os lados de cada mão e forçar um movimento de adução/estresse em varo. POSITIVO: há aumento significativo do movimento • Em valgo → acometimento de lig. Colateral medial • Em varo → acometimento de lig. Colateral lateral d) PARA AVALIAÇÃO DOS MENISCOS: TESTE DE MCMURRAY: paciente em decúbito dorsal com o joelho fletido em 90°. O examinador palpa a interlinha articular do joelho com uma mão e com a outra realiza rotação interna e externa do joelho. POSITIVO: paciente refere dor • Durante a rotação externa → menisco medial • Durante a rotação interna → menisco lateral SEMIOLOGIA DOS PÉS E TORNOZELOS ATENÇÃO! Noções de anatomia Retropé: tálus e calcâneo OSSOS: Mediopé: navicular, cuneiforme, cubeide Antepé: metatarsos e falanges ARTICULAÇÕES DO TORNOZELO: ARTICULAÇÕES DO PÉ: LIGAMENTOS DO PÉ: • Mediais: lig. Tibiocalcâneo; lig. Tibionavicular e lig. Tibiotalar anterior → evitam que torções por eversão rompam o lig. Medial; muito fortes • Laterais: lig. Talofibular; lig. Calcâneo fibular; lig. Talofibular anterior → são mais fracos, há maior risco de lesão em eversões 1. INSPEÇÃO • Sapatos: deformações, salto, amortecimentos • Cicatrizes, nodulações, calosidades e úlceras (pacientes com artrite reumatoide, diabéticos) • Deformidades o Pé plano (desabamento do arco plantar) X pé cavo o Tornozelo em valgo x em varo o Hálux valgo o Dedo em martelo ou em garra • Edema o Local X generalizado o Uni X bilateral o Grau e sintomas associados • Marcha e repouso 2. PALPAÇÃO • Palpar todas as articulações e tornozelo • 1º metatarso → gota • 5º metatarso → artrite reumatoide • Maléolos lateral e medial → é possível palpar grandes derrames articulares • Tendão do calcâneo → palpar a sua inserção + toda sua extensão (paciente em decúbito ventral, com o pé pendendo da maca) • Fáscia plantar: palpar principalmente a inserção do calcâneo • Dor na face lateral do tornozelo com edema no maléolo lateral e sensibilidade à palpação → indicativo de tendinite do fibulares 3. MOBILIDADE • Tornozelo o Flexão/dorsiflexão X extensão/flexão plantar o Eversão/pronação X inversão/supinação o Adução X abdução • Pé o 2º - 4º dedos: flexão X extensão o 1º e 5º dedos: flexão X extensão; abdução X adução FISIOPATOLOGIA: é um processo inflamatório ou degenerativo que afeta a fáscia/aponeurose plantar. É desencadeada por microtraumatismos e inflamação crônica na região do calcanhar, nas proximidades da inserção do tendão do calcâneo. Há dor forte causada pelo estiramento excessivo da fáscia ou pela repetição de traumatismos. CLÍNICA: dor forte em agulhada, perto do calcanhar, em geral mais intensa pela manhã. Edema e eritema podem estar presentes. Paciente pode apresentar dificuldade para dorsiflexão. Sem tratamento, a dor pode se tornar crônica e causar alterações na marcha (causando lesões no joelho, quadris e coluna). TRATAMENTO: repouso, aplicação de gelo e sessões de fisioterapia. Uso de palmilhas ortopédicas também são opções. Uso de analgésicos e AINEs, infiltração com anestésico ou corticoide. A cirurgia só é recomendada se as terapias farmacológica e não farmacológica falharem. FASCÍTE PLANTAR 4. TESTES ESPECIAIS a) TESTE DE THOMPSON: analisa a integridade do tendão do calcâneo. Paciente em decúbito ventral + perna fletida 90°; examinador comprime o m. gastrocnêmio. POSITIVO: extensão do pé → tendão do calcâneo íntegro. b) TESTE DE TINEL: percussão do túnel do tarso, posteriormente ao maléolo medial (nn. tibiais anterior e posterior) por um minuto; o objetivo é detectar Síndrome do Túnel do Tarso. POSITIVO: paciente refere parestesia ou choques na região plantar. c) SINAL DE TOO MANY TOES: paciente em pé; examinar a região posterior para verificar se é possível ver os dedos laterais. POSITIVO: examinador consegue visualizar os dedos laterais → pé plano → insuficiência do tendão tibial posterior d) TESTE DE SQUEEZE: examinador comprime as articulações metatarsofalangianas. POSITIVO: paciente refere dor → inflamação das articulações. e) TESTE DE MULDER: diagnóstico para neuroma de Morton. Examinador comprime as articulações metatarsofalangianas. POSITIVO:dor em choque + irradiação para os dedos correspondentes aos ramos neurais acometidos, em especial o 3º e o 4º. ATENÇÃO! Dedo em martelo e dedo em garra Em ambos os casos há hiperflexão da articulação interfalangiana proximal, mas no dedo em garra há também hiperflexão da falange distal. ATENÇÃO! Neuroma de Morton Inflamação dos nn. interdigitais, que pode causar nodulações tipicamente entre o 3º e o 4º dedos. Pode ser causado pelo uso constante de sapatos apertados e/ou salto alto. ATENÇÃO! Pé reumatoide Atrofia muscular + desabamento do arco plantar + deformidade dos dedos. ATENÇÃO! Podagra Inflamação da 1ª metatarsofalangiana com dor, rubor e calor, muito comum na gota.
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