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Hemoptise

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Hemoptise
- Hemoptise é a presença de expectoração com sangue originada em regiões anatômicas localizadas abaixo das pregas vocais, podendo se manifestar desde como escarro com laivos ou filamentos hemáticos até como eliminação exclusiva de sangue.
* Alguns autores usam o termo hemoptoico para se referir a escarro sanguinolento. 
- A hemoptise, na maior parte das vezes, é de pequena quantidade, não necessitando de suporte clínico de emergência.
- A hemoptise é o resultado do rompimento dos vasos sanguíneos para dentro da via aérea, quase sempre envolvendo as artérias pulmonares e brônquicas.
> Pelas artérias e arteríolas pulmonares passa praticamente todo o débito cardíaco, levando o sangue venoso misto que será oxigenado no leito capilar pulmonar, sob um sistema de baixa pressão. Portanto, os quadros de hemoptise causados pelo rompimento de vasos de artérias pulmonares têm menores chances de se tornar volumosos.
> Pelas artérias brônquicas, ao contrário, passa apenas uma pequena parte do débito cardíaco, mas sob altas pressões sistêmicas, estando envolvidas em praticamente quase todos os episódios de hemoptises maciças. Em algumas doenças pulmonares, como nas bronquiectasias, a circulação brônquica torna-se hipertrófica e tortuosa, por causa da inflamação crônica das vias aéreas, sendo potenciais regiões de hemoptise maciça. 
- Hemoptise é uma manifestação de inúmeras condições ou patologias, sejam aquelas localizadas no trato respiratório, sejam doenças de acometimento sistêmico. 
- Por isso, manifestações clínicas associadas, história medicamentosa, patologias prévias, exames já realizados, além de vários achados do exame físico podem sugerir a etiologia de base do quadro de hemoptise. 
- Entretanto, em até 30% dos pacientes, não se consegue identificar uma causa especifica, mesmo nos trabalhos com investigação minuciosa.
- As principais causas de hemoptise maciça são: bronquiectasias, câncer de pulmão, tuberculose e infecções pulmonares, sobretudo fúngicas, abscessos pulmonares ou pneumonia no paciente com diátese hemorrágica. Leptospirose e outras doenças infecciosas hemorrágicas devem entrar no diagnóstico diferencial no nosso meio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- É importante diferenciar a hemoptise dos sangramentos que têm origem nas vias aéreas superiores (epistaxe) ou do trato gastrintestinal (hematêmese ou melena).
- No entanto, pode ser clinicamente difícil identificar o sítio de sangramento no atendimento inicial e, às vezes, pode ser necessária a avaliação otorrinolaringológica.
- Da mesma forma, uma hemorragia digestiva alta com franca hematêmese pode ser confundida com hemoptise, pela grande quantidade de sangue que pode ser aspirado, causando dispneia e expectoração sanguinolenta.
- Por outro lado, pacientes com hemoptise podem deglutir o sangue e confundir com hematêmese.
- Alguns achados sugestivos de hemoptise são: presença de tosse antes do sangramento, sangue com pH alcalino, espumoso ou com presença de pus.
PRINCIPAIS CAUSAS
1. Bronquite (aguda ou crônica) e bronquiectasias: a inflamação crônica das vias aéreas nas bronquiectasias causa hipertrofia e tortuosidades das artérias brônquicas, que acompanham todo o trajeto dos brônquios segmentares, com aumento submucoso e peribrônquico dos vasos.
> Essa circulação está sob pressão sanguínea sistêmica, de modo que a ruptura dos vasos tortuosos ou do plexo capilar causa sangramento rápido e volumoso. 
> As bronquiectasias são consequências de infecções bacterianas e virais prévias, fibrose cística, tuberculose, doenças imunológicas, discinesia mucociliar (síndrome de Kartagener).
2. Neoplasia: carcinoma broncogênico primário, metástases pulmonares (as mais comuns são melanoma, mama, cólon, carcinoma de células renais) e tumores carcinoides brônquicos.
- O carcinoma pulmonar é uma causa infrequente de sangramento volumoso, visto em apenas 3% dos pacientes terminais.
- A hemoptise pode ser a primeira manifestação clínica em 7%-10% (desses, 20% são maciços), ou aparecer alguma vez durante o curso da doença em aproximadamente 20% dos casos. 
- Tumores grandes localizados centralmente, perto de vias aéreas de maior calibre, e o carcinoma de células escamosas têm maior risco de causar hemoptise maciça.
> Tumor carcinoide brônquico: é um câncer com baixo grau de malignidade e se origina em brônquios de grande calibre. São tumores hipervascularizados, de cor vinhasa, com grande chance de sangramentos importantes na realização de biópsia endoscópica. Deve ser lembrado no paciente jovem, não tabagista, com quadros de hemoptises recorrentes.
> Sarcoma de Kaposi: pode envolver as vias aéreas (ou o parênquima pulmonar) e causar hemoptise.
3. Tuberculose: importante causa de hemoptise no Brasil. Vários mecanismos podem desencadear um quadro de hemoptise maciça no paciente com tuberculose.
> A doença pulmonar ativa, com ou sem cavidade, pode levar a sangramentos de pequena ou grande quantidade por lesão inflamatória direta de bronquíolos ou capilares do parênquima pulmonar. A maioria desses pacientes tem baciloscopia de escarro positiva para BAAR.
> Sequelas pulmonares antigas de tuberculose: podem manifestar hemoptise maciça, por desarranjo arquitetural pulmonar, com áreas de bronquiectasias residuais, erosões dos brônquios com superficialização dos vasos nas paredes das vias aéreas ou cavitações pulmonares colonizadas por fungos, sendo o mais comum o Aspergillus.
> O aparecimento de carcinomas pulmonares nos locais de cicatrizes pulmonares prévias, embora raro, é causa de hemoptise e deve ser investigado.
> O sangramento causado direta ou indiretamente pela tuberculose pulmonar é quase exclusivamente de circulação arterial brônquica, com exceção do aneurisma de Rasmussen.
4. Infecções pulmonares: abscessos pulmonares e pneumonias graves podem causar hemoptise maciça. O sangramento ocorre pela necrose do tecido pulmonar ou pela ruptura das artérias brônquicas que são hipertrofiadas e tortuosas por causa do processo inflamatório crônico local.
> Pacientes imunocomprometidos ou que tenham doença pulmonar cavitária prévia apresentam maior risco de infecções fúngicas pulmonares com risco de hemoptise.
> A hemoptise ocorre em 50% a 90% dos pacientes com aspergiloma, e a maior parte desses casos não é considerada maciça.
5. Endocardite infecciosa: pode originar êmbolos sépticos, principalmente das válvulas tricúspide e pulmonar, podendo causar sangramento maciço.
6. Estenose mitral: pode causar hemoptise. Formam-se varizes brônquicas submucosas que podem romper, causando sangramento pulmonar chamado de apoplexia cardíaca.
7. Embolia pulmonar com infarto: quadros de hemoptise são raros e pouco volumosos, mas podem se tornar maciços após terapia trombolítica ou anticoagulação plena.
8. Doença de Behçet: pode levar à formação de aneurismas de ramos proximais das artérias pulmonares, sendo a hemoptise o sintoma mais comum de apresentação. Tosse, dispneia, febre, dor pleurítica são outros sintomas de apresentação e podem ser confundidos com embolia pulmonar, o que pode ser fatal, se anticoagulante é prescrito para o paciente com doença de Behçet e hemoptise.
9. Lúpus eritematoso sistêmico, granulomatose com poliangiite (Wegener), poliangiite microscópica e outras vasculites podem evoluir com hemorragia alveolar e quadro de franca hemoptise.
10. Leptospirose: alterações respiratórias acometem 20 a 70% dos pacientes com leptospirose, podendo cursar com tosse seca, dispneia ou expectoração sanguinolenta (hemoptoico). Entretanto, hemoptise franca pode ocorrer de forma súbita, como consequência de hemorragia pulmonar aguda, o que denota extrema gravidade.
11. Alterações da hemostasia: trombocitopenias, distúrbios da coagulação, drogas anticoagulantes ou fibrinolíticos podem causar hemoptise maciça, principalmente quando há antecedente de doenças pulmonares crônicas.
12. Inalação de cocaína também pode causar dano alveolar difuso, podendo manifestar-se com hemoptise.
13. Fístulas arteriotraqueobrônquicas: causa rara de hemoptise; entretanto, podem levar a quadros