FICHA-DE-AVALIACAO-FISIOTERAPICA-NEURO-INFANTIL

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA NEURO INFANTIL 
Nome 
Data de Nascimento / / Idade: Sexo: 
Telefone: 
Nome da Mãe 
Data de Nascimento da Mãe: / / Profissão 
Tipo de parto: ( ) normal ( ) cesárea 
Data da Avaliação Fisioterápica: 
Diagnóstico Clinico: 
Diagnóstico Fisioterápico: 
 
 
HISTÓRIA 
HMA / PREGRESSA 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antecedentes Familiares 
 
 
 
Medicamentos: 
 
 
 
 
Exames Complementares 
 
 
HÁBITOS DE VIDA 
Apresenta ou apresentou o seguinte histórico 
Dores de Garganta ( ) Presentes ( ) Ausentes 
Alergias ( ) Presentes ( ) Ausentes 
Frequentes resfriados ( ) Presentes ( ) Ausentes ( ) raramente 
Doenças Cardíacas ( ) Presentes ( ) Ausentes 
Problemas circulatórios ( ) Presentes ( ) Ausentes 
Hepatite ( ) Presentes ( ) Ausentes 
Otite ( ) Presentes ( ) Ausentes 
Problemas intestinais ( ) Presentes ( ) Ausentes 
Doenças renais ( ) Presentes ( ) Ausentes 
Doenças Pulmonares ( ) Presentes ( ) Ausentes 
Ausen.controle esfincteriano ( ) Presentes ( ) Ausentes 
Labirintite ( ) Presentes ( ) Ausentes 
Diabetes ( ) Presentes ( ) Ausentes 
Quanto a cirurgia ( ) Presentes ( ) Ausentes 
Quanto a traumatismos ( ) Presentes ( ) Ausentes 
 
HISTÓRICO NUTRICIONAL 
 
Peso corporal alterou nos ultimos 12 meses? 
Bebe muita água? ( ) Sim ( ) Não Com que frequencia? 
Bebe refrigerantes? ( ) Sim ( ) Não Com que frequencia? 
Quantas refeições ao dia? 
 
 
EXAME FÍSICO 
 
ESTADO GERAL: ( ) BEG ( ) REG ( ) MEG ( ) PEG 
( ) Corado ( ) Descorado ( ) Cianótico ( ) Acianótico 
( ) eupinéico ( ) dispnéico ( ) Anictérico ( ) Ictérico 
( ) Afebril ( ) fEBRIL 
TROFISMO DA PELE: ( ) Normal ( ) Desnutrido 
PERÍMETRO CEFÁLICO (MENINOS DE 3 ANOS: 46,6 A 52,3 cm) 
PESO/ ALTURA 
Cabeça e Pescoço: 
( ) Macrocefalia ( ) Microcefalia 
 
AVALIAÇÃO PULMONAR 
 
Tipo de respiração ( ) clavicular ( ) mista ( ) inferior ( )diafragmatico ou abdominal 
FR: ( ) REF 100/110 ( ) Taquipnéia ( ) Bradpnéia 
Expansibilidade torácica: 
Ausculta pumonar: ( ) murmúrio Vesicular ( )presença de ruídos adventícios 
 
ATIVIDADE MOTORA 
 
SUPINO (DD) 
ROLAR 
PRONO (DV) 
PUXADO PARA SENTAR 
DD PARA SEDESTRAÇÃO 
SEDESTRAÇÃO 
GATO 
AJOELHADO 
SEMI AJOELHADO 
BIPEDESTRAÇÃO 
MARCHA 
 
Comprometimento Articular 
 
( ) Aumento de Volume ( ) Rubor ( ) Deformidades 
 
 
 
 
 
COMPORTAMENTO EMOCIONAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCLUSÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVO E CONDUTA 
 
 
 
 
 
 
 
EVOLUÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO ORTOPÉDICA 
 
Nome: 
Telefone: Data de Nascimento: / / 
Sexo: 
Diagnóstico Médico: 
Diagnóstico Fisioterápico: 
Sem Trabalhar devido epiódio atual? ( ) Sim ( ) Não 
 
HPM 
 
 
 
 
Queixa Principal 
 
 
 
 
 
 
 
HMA 
 
 
 
 
 
Presente desde​: / / Melhorando / Estável / Piorando 
Começou como resultado de: 
Ou sem causa aparente. 
Sintomas iniciais Pescoço / Torácico / lombar/ pelve/ ombro/ cotovelo/ punho/ 
Polegar/Indicador/Dedo Médio/Anelar/Mínimo/Joelho Direito/Esquerdo / Tornozelo / Hálux / 
2° dedo do pé / 3° dedo do pé / 4° dedo do pé / 5° dedo do pé / Pé esquerdo / Dorso da mão/ 
dorso do pé/ Planta da mão/ Planta do pé. 
Outros: 
Pior: ​Manhã /Tarde/ Noite ​Melhor: ​Manhã / Tarde / Noite 
Pior:​ Com Movimento / Sem Movimento / Frio / Calor 
Distúrbio do Sono ( ) ​Sim ( ) Não 
Posição de dormir: ​Prono / Supino / Lado ( ) D ( ) E ​Colchão:​ ( ) Duro ( ) Macio 
OBS: 
Exames Complementares 
 
 
 
 
Medicação: ​Nenhuma / Antiinflamatório / Analgésico /Esteróides / Anticoagulantes / Outros 
Cirurgia Recente: ​( ) Não ( ) Sim Qual? Quando? 
Cicatriz:​ ( ) Não ( ) Sim Local: Extensão 
Quelóide: ( ) Sim ( ) Não 
 
 
Exame Objetivo Clínico 
Aspecto Geral 
( ) BEG ( ) REG ( ) MEG ( ) PEG 
( ) Corado ( ) Descorado ( ) Cianótico ( ) Acianótico 
( ) eupinéico ( ) dispnéico ( ) Anictérico ( ) Ictérico 
( ) Afebril ( ) fEBRIL 
TROFISMO DA PELE: ( ) Normal ( ) Desnutrido 
Lesões Cutâneas: 
Trofismo Muscular: ( ) Normotrófico ( ) Atrófico 
 
Avaliação Postural 
 
Vista/ Estrutura Corporal Desvio Observações 
Cabeça e pescoço Rotação ( ) D ( ) E 
Inclinação ( ) D ( ) E 
Sem alteração ( ) 
 
Ombros Elevação ( ) D ( ) E 
Depressão ( ) D ( ) E 
Sem alteração ( ) 
 
Mamilos Elevação ( ) D ( ) E 
Depressão ( ) D ( ) E 
Sem alterações ( ) 
 
Braços Triangulo de Talles 
Aumentado a ( ) D ( ) E 
Diminuído a ( ) D ( ) E 
Sem alteração ( ) 
 
Pelve Elevação ( ) D ( ) E 
Depressão ( ) D ( ) E 
Sem alteração ( ) 
 
Quadril Rotação Interna ( ) D ( ) E 
Rotação Externa ( ) D ( ) E 
Sem alteração 
 
Joelhos ( ) Geno Valgo 
( ) Geno Varo 
 
Tornozelo ( ) Pronação Excessiva 
( ) Supinação Excessiva 
( ) Sem alteração 
 
Vista Posterior 
Cabeça e Pescoço Rotação ( ) D ( ) E 
Inclinação ( ) D ( ) E 
Sem alteração ( ) 
 
Ombros Elevação ( ) D ( ) E 
Depressão ( ) D ( ) E 
Sem alteração ( ) 
 
Escápulas Aladas ( ) D ( ) E 
Abduzidas ( ) D ( ) E 
Sem alteração ( ) 
 
Coluna Torácica Convexidade ( ) D ( ) E 
Concavidade ( ) D ( ) E 
Sem alteração ( ) 
 
Braços Triangulo de Talles 
Aumentado a ( ) D ( ) E 
Diminuído a ( ) D ( ) E 
Sem alteração ( ) 
 
Coluna Lombar Convexidade ( ) D ( ) E 
Concavidade ( ) D ( ) E 
Sem alteração ( ) 
 
Pelve Elevação ( ) D ( ) E 
Depressão ( ) D ( ) E 
Sem alterações ( ) 
 
Joelhos ( ) Geno Valgo 
( ) Geno Varo 
 
Tornozelo ( ) Pronação Excessiva 
( ) Supinação Excessiva 
( ) Sem alteração 
 
Vista Lateral 
Cabeça e Pescoço ( ) Hiperlordose 
( ) Retificação Cervical 
 
Ombros Protusão ( ) D ( ) E 
Retração ( ) D ( ) E 
 
Coluna Torácica ( ) Hipercifose 
( ) Retificação Torácica 
 
Coluna Lombar ( ) Hiperlordose 
( ) Retificação Lombar 
 
Pelve ( ) Anteversão 
( ) Retroversão Pélvica 
 
Joelhos Geno recurvatum ( ) D ( )E 
Geno Flexo ( ) D ( ) E 
 
Tornozelo Flexão Plantar ( ) D ( ) E 
Dorsoflexão ( ) D ( ) E 
 
 
Avaliação da Marcha 
 
 
Palpação: 
Crepitação: Calor: Sensibilidade: 
ADM 
Articulação: Qual? 
Limitação: Frouxidão 
Força Muscular: 
Qual Musculo? 
 
 
 
 
Teste: 
 
 
Obs: 
 
 
 
Objetivo Geral do Tratamento: 
 
 
 
Requer Avaliação Específica? ​( ) Não ( ) Sim 
Conduta: 
 
 
 
 
 
 
Hipótese Prognóstica 
 
 
 
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS 
 
 
Eu, 
De documento de identidade n° residente no endereço: 
 Telefone: 
Declaro ser o responsável legal pelo menor: 
, nascido dia / / , e autorizo a Dra. 
Dinorah Teixeira Ornellas de Souza, portadora do documento de identidade n° 12077058, 
residente na QRI 31 casa 23 do Residencial Santos Dumonnt na cidade de Santa Maria, a 
prestar serviço de fisioterapia, a ser realizado na Seara Espiritual A Caminho da Luz sempre soba supervisão do responsável. 
Vale ressaltar que o tratamento será realizado voluntariamente sem quaisquer tipo de 
pagamento. 
Por ser verdade, afirmo o presente. 
 
Brasília, de de 2013. 
 
 
 
Assinatura do responsável legal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRABALHO VOLUNTÁRIO 
 
Eu, 
De documento de identidade n° residente no endereço: 
 Telefone: 
autorizo a Dra. Dinorah Teixeira Ornellas de Souza, portadora do documento de identidade n° 
12077058, residente na QRI 31 casa 23 do Residencial Santos Dumonnt na cidade de Santa 
Maria, a prestar serviço de fisioterapia, a ser realizado na Seara Espiritual A Caminho da Luz. 
Vale ressaltar que o tratamento será realizado voluntariamente sem quaisquer tipo de 
pagamento. 
Por ser verdade, afirmo o presente. 
 
Brasília, de de 2013. 
 
 
 
Assinatura do responsável legal