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semiología e semiotecnica

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GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
QUEILA DE SOUZA LEMBRANZI 
RA- 8051509 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROJETO DE PRÁTICA EM SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA – 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vilhena 
2019 
 
Atividade referente a disciplina de 
Semiologia e semiotécnica em 
enfermagem, sob orientação da 
professora Bruna Francielle Toneti 
Descrição do Projeto: 
No prontuário do paciente constam todas as informações durante seu período de 
internação. Nele, estão todos os dados referentes ao paciente: identificação, registro de 
internação, termo de consentimento livre esclarecido, prescrição médica, admissão, 
exames complementares, anotação de Enfermagem, planos de cuidados, entre outros. Ou 
seja, o prontuário do paciente é todo o percurso que o paciente realiza dentro de um 
serviço de saúde (DEGANI; GUIMARÃES, 2015) 
A anotação de Enfermagem é essencial no prontuário do paciente, pois representa o 
registro dos cuidados de forma integral, além de oferecer suporte para a continuidade da 
assistência. Fornecem informações de extrema importância, principalmente quanto à 
evolução do quadro do paciente (CIANCIARULLO et al., 2001). 
Os registros de Enfermagem contribuem para que a nossa profissão se consolide como 
ciência, pois são ações fundamentadas em princípios técnicos, e não meramente um 
simples ato de cuidar do próximo com resultados imprevistos(BRASIL, 2009). 
A evolução de enfermagem é o registro realizado pelo enfermeiro após avaliação diária 
do estado geral do paciente (ALMEIDA et al., 2011). 
Diante das definições acima expostas, será realizada uma evolução de enfermagem, 
utilizando a anamnese e o exame físico, de um indivíduo que possui patologias e, 
consequentemente, alterações no exame físico. 
Após a construção da evolução, serão feitos os seguintes processos: 
1. Identificação dos dados alterados de todas as necessidades apresentadas pelo paciente 
e especificação do padrão de normalidade para cada dado identificado e dispostos em uma 
tabela. 
2. Realização de uma inferência (deduzida pelo raciocínio) de uma das alterações 
apresentadas pelo paciente e estabelecida a relação com a causa. 
3. Estabelecidas as orientações de enfermagem para a inferência acima acompanhada da 
justificação das orientações. 
Objetivo do projeto: 
Oferecer subsídios para que o aluno compreenda todo o processo de realização da 
anamnese e do exame físico, em indivíduos. 
 
Evolução de enfermagem 
Paciente: Antônio Candida, Idade: 68 anos, Sexo: Masculino, Leito: 9, Data:16/10/2019, 
Hora: 16:30, Diagnóstico: Precordialgia. 
16/10/2019 – 16:30 – Paciente admitido na unidade hospitalar, idoso, consciente, 
orientado, comunicativo, deambulando com auxílio de muleta. Diabético, refere dor 
precordial há duas semanas e operação de ponte safena há dezenove anos, nega causa da 
dor por esforço físico, diz que foi fumante por dois anos dos 24 aos 26, relata dispnéia, 
solicitados exames laboratoriais Troponina T (0,024). PA:104x90, FC:71 bpm, 
Saturação: 95%. 
16/10/2019 – 17:00 – Paciente faz boa aceitação da dieta, diurese (+) evacuação (-) até o 
momento, sem queixas algicas, em uso de captopril, hcte (Hidroclorotiazida), 
sinvastatina, metformina. Orientado, consciente, comunicativo e deambulando com 
auxílio. PA: 140x90, FC: 69 bpm, Saturação: 97%. 
17/10/2019 – 12:30 – Paciente orientado, comunicativo, faz boa aceitação da dieta, 
diurese (+) evacuação (-) até o momento, prossegue com o uso das medicações. PA: 
130x80, FC:70 bom, Saturação: 97%. 
17/10/2019 – 23:32 – Paciente inicia quadro de dispnéia subta e tremor. Consciente e 
orientado. Solicitada a realização de eletrocardiograma 
17/10/2019 – 00:16 – Realizado eletrocardiograma, alteração supra constante, paciente 
em observação, segue os cuidados da equipe. PA:130x90, FC:71, saturação:95%. 
18/10/2019 – 14:00 – Paciente no leito em repouso acompanhado da filha, aceitou parte 
da dieta, nega queixas atuais. Realizada as medicações. PA:130x90, FC:71 bpm, 
saturação:95% segue os cuidados da equipe de enfermagem. 
18/10/2019 – 17:45 – Paciente transferido para C.M.M acompanhado da filha, levando 
seus pertences. PA: 140x90. 
18/10/2019 - 18:00 – Paciente admitido na C.M.M para cuidados, em bom humor, 
comunicativo, faz uso de medicamentos para estabilização. Desconhece alergia 
medicamentosa. PA:140x90. 
19/10/2019 – 13:47 – Acompanhante solicita avaliação da equipe, relata que seu pai está 
passando mal. Paciente orientado, sinais vitais sem alterações porém apresenta tremor, 
relata desconforto na garganta. Saturação:97%. Solicitada a avaliação do plantonista que 
comparece ao setor de imediato. Solicitada a realização de exames laboratoriais ECG. 
Liberada a visita da esposa. Após a realização de ECG o paciente é transferido para o P.S, 
mantido no leito 1, sala vermelha. 
19/10/2019 – 14:50 – Paciente mantido no P.S, eupneico, FC: 100bpm, Saturação: 94%, 
PA: 140x90. Segue os cuidados da equipe de enfermagem. 
 
Segue abaixo a tabela apresentando os dados alterados seguidos dos dados que 
correspondem ao padrão de normalidade para cada item: 
DADOS ALTERADOS PADRÃO DE NORMALIDADE 
Precordialgia Mesmo que de baixa intensidade, essa dor é 
justamente um prenúncio de que algo no 
coração está errado. Geralmente, ela 
precede o infarto agudo do miocárdio, ou 
seja, é um sinal que deve ser investigado, 
sob pena de evoluir para o infarto e causar 
prejuízo irreversível e até mesmo a 
morte.(CEMBRANEL,2019) Segundo a 
Sobrac um coração normal possui o ritmo 
cardíaco adequado com ritmo regular, 
compassado. A frequência dos batimentos 
cardíacos depende da atividade que o 
indivíduo está realizando (repouso ou em 
exercício) e é medida pelo número de 
contrações do coração por uma unidade de 
tempo, geralmente por 
minuto.(SOBRAC,2019) 
Dispnéia O adulto normal em repouso respira 
confortavelmente 12 a 18 vezes por minuto. 
(Peach, 1998). Em recém-nascidos o valor 
normal é de 30 a 40 respirações por minuto 
e em crianças de 25 a 30 respirações por 
minuto. Dentre as complicações mais 
encontradas na respiração estão alteração 
do ritmo e profundidade. O padrão de 
normalidade é eupneia, respiração normal e 
relaxada; condição saudável de inalação e 
exalação.(BREDA,2018) 
Troponina (0,024) O exame de troponina é feito para avaliar 
a quantidade das proteínas troponina T e 
troponina I no sangue, que são liberadas 
quando existe lesão no músculo do 
coração Os valores normais da troponina 
no sangue são: Troponina T: 0,0 a 0,04 
ng/mL Troponina I: 0,0 a 0,1ng/mL 
(LEMOS,2007) 
Pressão arterial: 140x90 Pressão arterial normal – pacientes com 
pressão sistólica menor que 120 mmHg e 
pressão diastólica menor que 80 mmHg. 
Pré-Hipertensão – pacientes com pressão 
sistólica entre 120 e 129 mmHg ou pressão 
diastólica menor que 80 mmHg. 
Hipertensão estágio 1 – pacientes com 
pressão sistólica entre 130 e 139 mmHg ou 
pressão diastólica entre 80 e 89 mmHg. 
Hipertensão estágio 2 – pacientes com 
pressão sistólica acima de 140 mmHg ou 
pressão diastólica acima de 90 mmHg. 
Crise hipertensiva – pacientes com pressão 
sistólica acima de 180 mmHg ou pressão 
diastólica acima de 110 mmHg. 
(PINHEIRO,2019) 
Frequência cardíaca: 71 bpm O padrão de normalidade segundo a tabela 
de frequência cardíaca norma é 50 a 60 bpm 
em idosos com mais de 65 anos 
(LIMA,2019) 
Dispnéia subta e tremor Padrão de normalidade para respiração é 
eupneia respiração normal e saudável. O 
tremor psicológico é o considerado normal, 
aquele que todas as pessoas têm em algum 
grau. Por exemplo, quando as mãos se 
mantêm estendidas, geralmente apresentam 
um leve tremor na maioria das pessoas. 
Esse tremor rápido e leve reflete o controle 
exato, momento a momento, dos músculos 
por parte dos nervos. O tremor pode ser 
Normal (fisiológico) 
Anormal (patológico), causado por uma 
doença ou medicamento. (BREDA
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