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GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM QUEILA DE SOUZA LEMBRANZI RA- 8051509 PROJETO DE PRÁTICA EM SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA – EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM Vilhena 2019 Atividade referente a disciplina de Semiologia e semiotécnica em enfermagem, sob orientação da professora Bruna Francielle Toneti Descrição do Projeto: No prontuário do paciente constam todas as informações durante seu período de internação. Nele, estão todos os dados referentes ao paciente: identificação, registro de internação, termo de consentimento livre esclarecido, prescrição médica, admissão, exames complementares, anotação de Enfermagem, planos de cuidados, entre outros. Ou seja, o prontuário do paciente é todo o percurso que o paciente realiza dentro de um serviço de saúde (DEGANI; GUIMARÃES, 2015) A anotação de Enfermagem é essencial no prontuário do paciente, pois representa o registro dos cuidados de forma integral, além de oferecer suporte para a continuidade da assistência. Fornecem informações de extrema importância, principalmente quanto à evolução do quadro do paciente (CIANCIARULLO et al., 2001). Os registros de Enfermagem contribuem para que a nossa profissão se consolide como ciência, pois são ações fundamentadas em princípios técnicos, e não meramente um simples ato de cuidar do próximo com resultados imprevistos(BRASIL, 2009). A evolução de enfermagem é o registro realizado pelo enfermeiro após avaliação diária do estado geral do paciente (ALMEIDA et al., 2011). Diante das definições acima expostas, será realizada uma evolução de enfermagem, utilizando a anamnese e o exame físico, de um indivíduo que possui patologias e, consequentemente, alterações no exame físico. Após a construção da evolução, serão feitos os seguintes processos: 1. Identificação dos dados alterados de todas as necessidades apresentadas pelo paciente e especificação do padrão de normalidade para cada dado identificado e dispostos em uma tabela. 2. Realização de uma inferência (deduzida pelo raciocínio) de uma das alterações apresentadas pelo paciente e estabelecida a relação com a causa. 3. Estabelecidas as orientações de enfermagem para a inferência acima acompanhada da justificação das orientações. Objetivo do projeto: Oferecer subsídios para que o aluno compreenda todo o processo de realização da anamnese e do exame físico, em indivíduos. Evolução de enfermagem Paciente: Antônio Candida, Idade: 68 anos, Sexo: Masculino, Leito: 9, Data:16/10/2019, Hora: 16:30, Diagnóstico: Precordialgia. 16/10/2019 – 16:30 – Paciente admitido na unidade hospitalar, idoso, consciente, orientado, comunicativo, deambulando com auxílio de muleta. Diabético, refere dor precordial há duas semanas e operação de ponte safena há dezenove anos, nega causa da dor por esforço físico, diz que foi fumante por dois anos dos 24 aos 26, relata dispnéia, solicitados exames laboratoriais Troponina T (0,024). PA:104x90, FC:71 bpm, Saturação: 95%. 16/10/2019 – 17:00 – Paciente faz boa aceitação da dieta, diurese (+) evacuação (-) até o momento, sem queixas algicas, em uso de captopril, hcte (Hidroclorotiazida), sinvastatina, metformina. Orientado, consciente, comunicativo e deambulando com auxílio. PA: 140x90, FC: 69 bpm, Saturação: 97%. 17/10/2019 – 12:30 – Paciente orientado, comunicativo, faz boa aceitação da dieta, diurese (+) evacuação (-) até o momento, prossegue com o uso das medicações. PA: 130x80, FC:70 bom, Saturação: 97%. 17/10/2019 – 23:32 – Paciente inicia quadro de dispnéia subta e tremor. Consciente e orientado. Solicitada a realização de eletrocardiograma 17/10/2019 – 00:16 – Realizado eletrocardiograma, alteração supra constante, paciente em observação, segue os cuidados da equipe. PA:130x90, FC:71, saturação:95%. 18/10/2019 – 14:00 – Paciente no leito em repouso acompanhado da filha, aceitou parte da dieta, nega queixas atuais. Realizada as medicações. PA:130x90, FC:71 bpm, saturação:95% segue os cuidados da equipe de enfermagem. 18/10/2019 – 17:45 – Paciente transferido para C.M.M acompanhado da filha, levando seus pertences. PA: 140x90. 18/10/2019 - 18:00 – Paciente admitido na C.M.M para cuidados, em bom humor, comunicativo, faz uso de medicamentos para estabilização. Desconhece alergia medicamentosa. PA:140x90. 19/10/2019 – 13:47 – Acompanhante solicita avaliação da equipe, relata que seu pai está passando mal. Paciente orientado, sinais vitais sem alterações porém apresenta tremor, relata desconforto na garganta. Saturação:97%. Solicitada a avaliação do plantonista que comparece ao setor de imediato. Solicitada a realização de exames laboratoriais ECG. Liberada a visita da esposa. Após a realização de ECG o paciente é transferido para o P.S, mantido no leito 1, sala vermelha. 19/10/2019 – 14:50 – Paciente mantido no P.S, eupneico, FC: 100bpm, Saturação: 94%, PA: 140x90. Segue os cuidados da equipe de enfermagem. Segue abaixo a tabela apresentando os dados alterados seguidos dos dados que correspondem ao padrão de normalidade para cada item: DADOS ALTERADOS PADRÃO DE NORMALIDADE Precordialgia Mesmo que de baixa intensidade, essa dor é justamente um prenúncio de que algo no coração está errado. Geralmente, ela precede o infarto agudo do miocárdio, ou seja, é um sinal que deve ser investigado, sob pena de evoluir para o infarto e causar prejuízo irreversível e até mesmo a morte.(CEMBRANEL,2019) Segundo a Sobrac um coração normal possui o ritmo cardíaco adequado com ritmo regular, compassado. A frequência dos batimentos cardíacos depende da atividade que o indivíduo está realizando (repouso ou em exercício) e é medida pelo número de contrações do coração por uma unidade de tempo, geralmente por minuto.(SOBRAC,2019) Dispnéia O adulto normal em repouso respira confortavelmente 12 a 18 vezes por minuto. (Peach, 1998). Em recém-nascidos o valor normal é de 30 a 40 respirações por minuto e em crianças de 25 a 30 respirações por minuto. Dentre as complicações mais encontradas na respiração estão alteração do ritmo e profundidade. O padrão de normalidade é eupneia, respiração normal e relaxada; condição saudável de inalação e exalação.(BREDA,2018) Troponina (0,024) O exame de troponina é feito para avaliar a quantidade das proteínas troponina T e troponina I no sangue, que são liberadas quando existe lesão no músculo do coração Os valores normais da troponina no sangue são: Troponina T: 0,0 a 0,04 ng/mL Troponina I: 0,0 a 0,1ng/mL (LEMOS,2007) Pressão arterial: 140x90 Pressão arterial normal – pacientes com pressão sistólica menor que 120 mmHg e pressão diastólica menor que 80 mmHg. Pré-Hipertensão – pacientes com pressão sistólica entre 120 e 129 mmHg ou pressão diastólica menor que 80 mmHg. Hipertensão estágio 1 – pacientes com pressão sistólica entre 130 e 139 mmHg ou pressão diastólica entre 80 e 89 mmHg. Hipertensão estágio 2 – pacientes com pressão sistólica acima de 140 mmHg ou pressão diastólica acima de 90 mmHg. Crise hipertensiva – pacientes com pressão sistólica acima de 180 mmHg ou pressão diastólica acima de 110 mmHg. (PINHEIRO,2019) Frequência cardíaca: 71 bpm O padrão de normalidade segundo a tabela de frequência cardíaca norma é 50 a 60 bpm em idosos com mais de 65 anos (LIMA,2019) Dispnéia subta e tremor Padrão de normalidade para respiração é eupneia respiração normal e saudável. O tremor psicológico é o considerado normal, aquele que todas as pessoas têm em algum grau. Por exemplo, quando as mãos se mantêm estendidas, geralmente apresentam um leve tremor na maioria das pessoas. Esse tremor rápido e leve reflete o controle exato, momento a momento, dos músculos por parte dos nervos. O tremor pode ser Normal (fisiológico) Anormal (patológico), causado por uma doença ou medicamento. (BREDAE USIGLI,2019) Eletrocardiograma com alteração Um eletrocardiograma normal apresenta as seguintes informações: Frequência cardíaca entre 60 e 100 batimentos por minuto. Onda P presente, indicando ritmo sinusal. A onda P normal costuma ter menos de 0,12 segundos de duração. Intervalo PR tem duração entre entre 0,12 e 0,20 segundos. Complexo QRS tem duração entre 0,06 e 0,10 segundos. Eixo elétrico normal situa-se entre -30º e +90º. (PINHEIRO,2019) Desconforto na garganta A dor de garganta, que é bastante recorrente para algumas pessoas, principalmente no frio, não é uma doença em si. Porém não é normal e pode indicar problemas. Uma garganta saudável têm sua anatomia dividida em em três estruturas: a laringe (onde se localiza o “gogó” ou pomo de adão), em sua parte mais inferior; a faringe, que é o encontro da via respiratória com a via digestiva e a cavidade oral. (SECRETARIA DA EDUCAÇÃO, 2019) Inferência O paciente nega esforço físico como causa da dor, foi fumante há muitos anos dos 24 aos 26, realizou uma operação ponte safena e é diabético. Possivelmente essas são pequenas causas que fizeram diferença a longo prazo, e por conta da idade os músculos do coração se enfraqueceram e consequentemente a dor precordial surgiu. O exame de troponina revelou lesões no músculo do coração “Os cinco principais grupos de etiologias de dor torácica, por ordem decrescente de prevalência, são as causas: musculoesqueléticas; gastrointestinais; cardíacas; psiquiátricas; e pulmonares.”(BARBOSA,2010) Orientação de enfermagem O paciente encontra-se no P.S, a equipe de enfermagem deverá prosseguir com os cuidados necessários, realizando todos os exames precisos, aferindo pressão, regulando temperatura, observando elevação ou diminuição da respiração. Seguir com os medicamentos prescritos. Observar mudanças positivas ou negativas. Justificativas para o orientação, paciente em estado instável. REFERÊNCIAS FABRI, Renata Paula. Semiologia e semiotécnica em enfermagem. Batatais/SP: Ação educacional claretiana, 2019. 111 p. DIAS, Danielle monteiro Vilela. Semiologia e semiotécnica em enfermagem. Batatais/SP: Ação educacional claretiana, 2019. 111 p. BARBOSA, Ana Carolina. Diagnóstico diferencial da dor torácica. Minas Gerais: RevMed., 2010. 6 p. CEMBRANEL, Allan. Precordialgia. 2019. Disponível em: <https://precordialgia-dor- no-lado-esquerdo-do-torax-requer-atencao/>. Acesso em: 25 out. 2019. SOBRAC. Arritmias cardíacas. 2019. Disponível em: <https://sobrac.org/publico- geral/?p=4463>. Acesso em: 25 out. 2019. BREDA, Fabiane. Eupneia. 2018. Disponível em: <https://www-portalsaofrancisco-com- br.cdn.ampproject.org/v/s/www.portalsaofrancisco.com.br/saude/eupneia>. Acesso em: 25 out. 2019. PINHEIRO, Pedro. Valores normais da pressão arterial. 2019. Disponível em: <https://www.mdsaude.com/hipertensao/pressao-arterial-normal/>. Acesso em: 25 out. 2019. LIMA, Ana Luiza. tabela da frequência cardíaca normal. 2019. Disponível em: <https://www-tuasaude-com.cdn.ampproject.org/v/s/www.tuasaude.com/frequencia- cardiaca>. Acesso em: 25 out. 2019. GONZALEZ-USIGLI, Hector A.. Tremor. 2019. Disponível em: <https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-cerebrais,-da-medula- espinal-e-dos-nervos/doen%C3%A7as-do-movimento/tremor>. Acesso em: 25 out. 2019. PINHEIRO, Pedro. Eletrocardiograma. 2019. Disponível em: <https://www.mdsaude.com/cardiologia/exame-eletrocardiograma-ecg/>. Acesso em: 25 out. 2019. EDUCAÇÃO, Secretaria. Garganta. 2019. Disponível em: <http://www.ciencias.seed.pr.gov.br/modules/galeria/detalhe.php?foto=2084&evento=3 >. Acesso em: 25 out. 2019. LEMOS, Marcela. Troponina: para que serve o exame e o que significa o resultado. 2019. Disponível em: <https://www-tuasaude- com.cdn.ampproject.org/v/s/www.tuasaude.com/exame-de-troponina/amp>. Acesso em: 25 out. 2019.
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