semiología e semiotecnica
GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
QUEILA DE SOU ZA LEMBRANZI
RA- 8051509
PROJETO DE PRÁTICA EM SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA –
EVOLUÇÃO DE EN FERMAGEM
Vilhena
2019
Atividade referente a disciplina de
Semiologia e semiotécnic a em
enfermagem, sob orientação da
professora Bruna Francielle Toneti
Descrição do Projeto:
No prontuário do paciente constam todas as informações durante seu período d e
internação. Nele, estão todos os dados r eferentes ao paciente: identificação, registro de
internação, termo de consentimento livre esclarecido, prescrição m édica, ad missão,
exames complemen tares, anotação de Enfermagem, planos de cuidados, entre outros. Ou
seja, o pron tuário do p aciente é todo o percurso que o paciente r ealiza dentro de um
serviço de saúde (DEGANI; GUIMARÃES, 2015)
A anotação de Enfermagem é essencial no prontuário do paciente, pois representa o
registro dos cuidados de forma integral, além de oferecer suporte para a continuidade da
assistência. Fornecem informações de extrema importância, principalmente quanto à
evolução do quadro do paciente (CIANCIARULLO et al., 2001).
Os registros de Enfermagem contribuem para que a nos sa profissão se consolide como
ciência, pois são ações fundamentadas em princípi os técnicos, e não meramente um
simples ato de cuidar do próximo com resultados imprevistos(BRASIL, 2009).
A evolução de enfermagem é o registro realizado pe lo enfermeiro após avaliação di ária
do estado geral do paciente (ALMEIDA et al., 2011).
Diante das definiçõ es acima expostas, será realizada uma evolução de enf ermagem,
utilizando a anamnese e o exa me físico, de um indivíduo que possui patologias e,
consequentemente, alterações no exame físico.
Após a construção da evolução, serão feitos os segui ntes processos:
1. Identificação dos dados alterados de todas as necessidades apresentadas pelo pa ciente
e especificação do padrão de normalidade para cada dado identificado e d ispostos em uma
tabela.
2. Realização de uma inferência (deduzida pelo racio cínio) de uma das alterações
apresentadas pelo paciente e estabelecida a relação c om a causa.
3. Estabelecidas as orientações de enfermagem para a inferência acima a companhada da
justificação das orientações.
Objetivo do projeto:
Oferecer subs ídios para que o a luno compreenda todo o processo de realização da
anamnese e do exame físico, em indivíduos.
Evolução de enfermagem
Paciente: Antônio Candida, Idade: 68 anos, Sexo: Masculino, Leito: 9, Data:16/10/2019,
Hora: 16:30, Diagnóstico: Precordialgia.
16/10/2019 – 16:30 – P aciente adm itido na un i dade hospitalar, idoso, consciente,
orientado, comunicativo, d eambulando com auxíli o de muleta. Diabético, refere dor
precordial há du as semanas e op eração de ponte safe na há dezenove anos , nega c ausa da
dor por esforço físico, diz que fo i fumante por dois anos dos 24 aos 26, relata dispnéi a,
solicitados exames laboratoriais Troponina T (0,024). PA:104x90, FC:71 bpm,
Saturação: 95%.
16/10/2019 – 17:00 – Paciente faz boa aceitação da dieta, diurese (+) evacuação (-) até o
momento, sem queixas algicas, em uso d e captopril, hcte (H idroclorotiazida),
sinvastatina, m etformina. Orien tado, consciente, c omunicativo e deambulando co m
auxílio. PA: 140x90, FC: 69 bpm, Saturação: 97%.
17/10/2019 – 12:30 – Paciente ori entado, comunicativo, faz boa aceitação da dieta,
diurese (+) evacuação (-) até o momento, pros segue com o uso das medicações. PA:
130x80, FC:70 bom, Saturação: 97%.
17/10/2019 – 23:32 – Paciente inicia quadro de dis pnéia subta e tremor. Consciente e
orientado. Solicitada a realização de eletrocardiograma
17/10/2019 – 00:16 – Realizado eletrocardiograma, alteração s upra constan te, pac iente
em observação, segue os cuidados da equipe. PA:13 0x90, FC:71, satur ação :95%.
18/10/2019 – 14:00 – P aciente no leito em r epouso acompanhado d a fi lha, aceitou parte
da dieta, nega queixas atuais. Realizada as medicaçõ es. PA : 130x90, FC:71 bpm,
saturação:95% s egue os cuidados da equipe de enfermagem.
18/10/2019 – 17:45 – Paciente transferido p ara C.M .M acompanhado da filha, levando
seus pertences. PA: 140x90.
18/10/2019 - 18:00 – Paciente admitido n a C.M. M para cuid ados, em bo m humor,
comunicativo, faz uso de medicamentos para estabilização. Desconhece alergia
medicamentosa. PA:140x90.
19/10/2019 – 13:47 – Acompanhante solicita avaliaç ão da equipe, relata que seu pai está
passando mal. Paciente orientado, s inais vitais s em alter ações porém apresenta tremor ,
relata desconforto na garganta. Saturação:97%. Solic itada a avaliação do plantonista qu e
comparece ao setor de imediato. Solicitada a re alização de exa mes laboratoriais ECG.
Liberada a visita da esposa. Após a rea lização de EC G o pa ciente é transferido par a o P.S,
mantido no leito 1, sala vermelha.
19/10/2019 – 14:50 – P aciente mantido n o P.S, eupneico, FC: 100bpm, Saturação: 94%,
PA: 140x90. Segue os cuidados da equipe de enfermagem.
Segue abaixo a tabela apresentando os dados alterados segu idos dos dados que
correspondem ao padrão de normalidade para cada item:
DADOS A LTERADOS
PADRÃO DE NO RMALIDADE
Precordialgia
Mesmo que de baixa intensidade, essa dor é
justamente um prenúncio de que algo no
coração está errado. Geralmente, ela
precede o infar to agudo do miocárdio, ou
seja, é um s inal que deve s er investigado,
sob pena de evoluir para o infarto e causar
prejuízo irreversível e até mesmo a
morte.(CEMBRANEL,2019) Segundo a
Sobrac um coração nor mal possui o r itmo
cardíaco adequado com ritmo regular,
compassado. A frequência dos bat imen tos
cardíacos depende da atividade que o
indivíduo está realizando (repouso ou em
exercício) e é medida pelo número de
contrações do coração por uma unidade de
tempo, geralmente por
minuto.(SOBRA C,2019)
Dispnéia
O adulto normal em repouso respira
confortavelmente 12 a 18 v ezes por minuto.
(Peach, 1998). Em recém-nascidos o valor
normal é de 30 a 40 respirações por minuto
e em crianças de 25 a 30 r espirações por
minuto. D entre as complicações ma is
encontradas na respiração est ão alteração
do ritmo e profundidade. O padrão de
normalidade é eupneia, respiração normal e
relaxada; condi ção saudável de inalação e
exalação.(BREDA,2018)
Troponina (0,024)
O exame de troponina é feito para ava liar
a quantidade d as proteínas troponina T e
troponina I no s angue, qu e são l iberadas
quando existe lesão no músculo do
coração Os valores normais da troponina
no s angue são: Troponin a T: 0,0 a 0,04
ng/mL Troponina I: 0,0 a 0,1ng/mL
(LEMOS,2007)
Pressão arterial: 140x90
Pressão arterial nor mal – p acientes com
pressão sistólica m enor que 120 m mHg e
pressão diastólica menor que 80 mmHg.
Pré-Hipertensão – pacientes com pr essão
sistólica en tre 120 e 129 mmHg ou pressão
diastólica menor que 80 mmHg.
Hipertensão est ágio 1 – pa cientes com
pressão s istólica entre 130 e 139 mmHg ou
pressão diastólica entre 80 e 89 mmHg.
Hipertensão est ágio 2 – pa cientes com
pressão sistólica a cima de 140 mmHg ou
pressão diastólica acima de 90 mmHg.
Crise hipertensiva – pacientes com pressão
sistólica acima de 180 mmHg ou pressão
diastólica acima de 110 mmHg.
(PINHEIRO,2019)
Frequência cardíaca: 71 bpm
O padrão de normalidade segundo a tabela
de frequência cardíaca norma é 50 a 60 bpm
em idosos com mais de 65 anos
(LIMA,2019)
Dispnéia subta e tremor
Padrão de normalidade para respir ação é
eupneia respiração norm al e s audável. O
tremor psicológico é o considerado normal,
aquele que todas as pessoas t êm em algum
grau. Por exemplo, quando as mãos se
mantêm estendidas, geralmente apresentam
um leve tr emor na maior ia das pessoas.
Esse tremor rápido e l eve ref lete o con trole
exato, momento a momento, dos músculos
por parte dos nervos. O tremor pode ser
Normal (fisiológico)
Anormal (patológico), causado por uma
doença ou medicamento. (BREDA E
USIGLI,2019)
Eletrocardiograma com alteração
Um eletrocardiograma normal apresenta as
seguintes informações:
Frequência cardíaca entre 60 e 100
batimentos por minuto.
Onda P presente, indicando ritmo sinusal. A
onda P normal costu ma ter menos de 0,12
segundos de duração.
Intervalo PR tem duração entre entre 0,12 e
0,20 segundos.
Complexo QRS tem duraç ão entre 0,06 e
0,10 segundos.
Eixo el étrico normal situa-se entre -30º e
+90º. (PINHEIRO,2019)
Desconforto na garganta
A dor de garganta, que é bastante recorr ente
para algumas pessoas, principalmente no
frio, não é uma doença em si. Porém não é
normal e pode ind icar prob lemas . U ma
garganta saudável têm sua anatomia
dividida em e m tr ês estru turas: a l aringe
(onde se localiza o “gogó” ou pomo de
adão), e m sua par te mais inferior; a f aringe,
que é o encontro da via respiratória com a
via digestiva e a cavidade
oral. (SECRETARIA DA EDU CAÇÃO,
2019)
Inferência
O paciente neg a esforço físico como causa da dor, foi fumante há muitos anos dos 24 aos
26, realizou um a operação ponte safena e é diabético. P ossivelmente essas s ão pequenas
causas que fizeram diferença a longo prazo, e por conta da idade os músculos do coração
se enfraqueceram e consequentemente a dor precordial surgiu. O exame d e troponin a
revelou lesões no músculo do coração “Os cinco pri ncipais grupos de etiologias de dor
torácica, por ordem d ecrescente de pr evalência, são as causas: musculoesqueléticas;
gastrointestinais; cardíacas; psiquiátricas; e pulmonares .”(BARBOSA,2010)
Orientação de enfermagem
O paciente en contra-se no P.S, a equipe de enfermagem deverá prosseguir com os
cuidados necessários, realizando todos os exames pr ecisos, aferindo press ão, regulando
temperatura, observando elevação ou diminuição da r espiração. Seguir com os
medicamentos prescritos. O bservar mudanças positivas ou negativ as. Jus tificativas par a
o orientação, paciente em estado instável.
REFERÊNCIAS
FABRI, Renata P aula. S emiologia e semiotécnica e m enfermagem. Batatais/SP: Ação
educacional claretiana, 2019. 111 p.
DIAS, Danielle monteiro V ilela. Semiologia e semiotécnica em enfermagem.
Batatais/SP: Ação educacional claretiana, 2019. 111 p.
BARBOSA , Ana Carolina. Diagnóstico diferencial da dor torácica. M inas Gerais:
RevMed., 2010. 6 p.
CEMBRANEL, Allan. Precordialgia. 2019. D isponível em : <https://precordialgia -dor-
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SOBRAC. Arritmias cardíacas. 2019. Disponível em: <https://sobrac.org/publico -
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BREDA, Fabiane. Eupneia. 2018. Disponível em: <https://www -portalsaofran cisco-com-
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25 out. 2019.
PINHEIRO, Pedro. Valores normais da pressão arterial. 2019. Disponível em:
<https://www.mdsaude.com/hipertensao/pressao-arterial-normal/>. Acesso em: 25 out .
2019.
LIMA, Ana Luiza. tabela da frequência cardíaca normal. 201 9. Disponível em:
<https://www-tuasaude-com.cdn.ampproject.org/v/s/ www.tuasaude.com/frequencia-
cardiaca>. Acesso em: 25 out. 2019.
GONZALEZ-USIGLI, Hector A.. Tremor. 2019. Disponível em :
<https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BA rbios-cerebrais,-da-medula-
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2019.
PINHEIRO, Pedro. Eletrocardiograma. 2019. Disponível em:
<https://www.mdsaude.com/cardiologia/exame-eletr ocardiograma-ecg/>. Acesso em: 25
out. 2019.
EDUCAÇÃO , Secretaria. Garg anta. 2019. D isponível em:
<http://www .ciencias.seed.pr.gov.br/modules/galeria/detalhe.php?foto=2084&evento=3
>. Acesso em: 25 out. 2019.
LEMOS, M arcela. Troponina: p ara que serve o exam e e o que significa o resultado. 2019.
Disponível em: <https://www -tuasaude-
com.cdn.ampproject.org/v/s/www .tuasaude.com/exame-de-tropon ina/amp>. Acesso em:
25 out. 2019.
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